肿瘤急症.ppt
肿瘤急症,概念,肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病过程中发生的一切危象及并发症。尤其是晚期肿瘤患者，由于肿瘤的扩散和转移，更易发生各种急症,肿瘤急症分类,疾病发展引起的急症治疗引起的急症,疾病发展引起的急症,肿瘤压迫:上腔静脉综合症 脊髓压迫症肿瘤导致发热和肿瘤感染出血：鼻咽大出血、咳血、消化道大出血、阴道大出血消化道穿孔代谢危象：高钙血症,治疗引起的急症,急性肿瘤溶解综合征(ATLS)出血性膀胱炎急性肾衰竭药物性肝损伤,各系统肿瘤急症,循环系统：上腔静脉综合征、心脏压塞、心肌炎呼吸系统：咳血、肺炎、恶性胸腔积液消化系统：消化道大出血、恶性腹腔积液代谢系统：高钙血症、高尿酸血症、肿瘤代谢综合症泌尿系统：出血性膀胱炎、急性肾衰竭,上腔静脉综合征（superior vena caval syndrome,SVCS）,发病机制：主要是由胸内肿瘤压迫上腔静脉使流经上腔静脉的血流受阻而致的一组综合症。为肺癌，以小细胞肺癌最为常见，淋巴瘤占8%，非肿瘤占12，原因不明占5%。,上腔静脉综合征,临床表现呼吸困难头面部水肿胸部及上肢水肿头痛咳嗽、咯血、声带麻痹颈静脉曲张胸壁静脉曲张甚至出现颅内压增高症状,上腔静脉综合征,诊断症状和体征胸片可见上纵隔肿块（75%-80%在右侧）CT或MRI可见上腔静脉 或支气管受压,上腔静脉综合征,一般治疗 吸氧 限制液体及钠盐入量 使用利尿剂：速尿2040mg静注或肌注 大剂量皮质类固醇（一般用35天）适当使用止痛和镇静剂 缺氧所致的高碳酸血症，常使血粘度增加，流动减慢，易形 成血栓，可适当采用抗凝剂类药物 避免从上肢输液,上腔静脉综合征,针对原发疾病治疗：放疗应尽快取得组织学诊断给予快速放疗特别是非小细胞肺癌，放射治疗是主要的治疗方法放射剂量取决于原发肿瘤的病理类型及分期,总量50-64 Gy,22-28次放疗一般开始用大剂量24次，每次34Gy，3-4f/w;随后改为1.52.0Gy/f，按肿瘤类型及病变程度决定放射总量放疗期间辅以支持、对症处理。脱水治疗用甘露醇、速尿、地塞米松等,上腔静脉综合征,针对原发疾病治疗：化疗对化疗敏感肿瘤及病变广泛者可先作化疗对小细胞肺癌及NHL引起的上腔静脉综合症，首先 应给予足量的化疗，以控制全身播散，然后对局部 病灶行放射治疗，以减少复发,上腔静脉综合征,针对原发疾病治疗：应用放化疗及其他内科治疗未或满意效果之后可考虑手术治疗介入治疗：金属支架植入目前认为SCVS选择联合化疗和放疗应用，是标准治疗模式,脊髓压迫,椎间盘突出、颈椎病、肿瘤是脊髓压迫症的三大原因脊椎是恶性肿瘤骨转移中最常见的部位引起脊髓压迫症的原发癌依次为肺癌、乳腺癌、恶性 淋巴瘤、多发性骨髓瘤、前列腺癌、结肠癌,脊髓压迫,临床表现背痛：95%病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧，常呈神经根痛，向一侧或两侧躯干放射运动障碍：一侧或双侧下肢无力，迅速加重以致截瘫感觉改变：脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常括约肌功能障碍：如便秘、尿潴留或大小便失禁,脊髓压迫,诊断标准 有近期原发癌病史临床有新出现的明显背痛、腰痛、颈痛或根性神经痛肢体感觉运动障碍或膀胱直肠括约肌功能障碍者经 X 光片示椎体骨质破坏、椎体压缩及椎旁软组织肿物全身骨扫描示脊椎核素浓聚脊髓 MRI(CT)证实为肿瘤转移至脊髓和(或)脊神经根受压者,脊髓压迫,治疗目的：恢复和保留正常神经功能 控制局部肿瘤和缓解疼痛内科治疗：地塞米松 首次10mg iv，4mg iv，Q6h放射治疗：最常用且有效的治疗方法，一旦确诊，应尽早 行首次放疗外科治疗：椎板切除术化疗：对化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、生殖细胞肿瘤等疗效好,脊髓压迫,【放射治疗】疗效：放射对肿瘤浸润压迫神经引起的疼痛疗效确切 对放射线敏感的原发肿瘤产生的压迫与浸润,可收到根治的效果 即使对放射线相当抗拒的肿瘤,放疗也能缩小肿块 缓解疼痛的有效率在 71%-100%，70%以上缓解期可达3个月以上方法:照射野靶区包括病灶上下各 1-2 个椎体 剂量为 30Gy/10f/14d,或 40Gy/20f/28d 放疗前 地塞米松 10-20mg/d iv 逐步减量至放疗结束 对于脊椎骨转移宜尽早放疗,预防出现脊髓压迫症,肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome,TLS）,定义:由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症等一系列危重综合征最易发生为高度恶性淋巴瘤和急性白血病实体瘤罕有发生 乳腺癌、生殖细胞肿瘤、卵巢癌等最常见于肿瘤化疗时,肿瘤溶解综合征,发生ATLS的危险因素急性白血病，初治时白细胞数高大肿块淋巴瘤LDH1000U/ml尿素增加肾功能下降脱水,肿瘤溶解综合征,诊断大多在开始治疗后一至五天内发生症状不特异，如恶心、呕吐、腹痛、抽筋、意识变差、尿量变少、甚至心律不齐等血钾、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25%血清钙降低25血清钾大于6mmol/L血肌酐大于221umol/L血清钙小于1.5mmol/L心律失常急性肾功能衰竭,肿瘤溶解综合征,预防和治疗预防是关键：肿瘤大，化、放疗敏感者充分水化、碱化尿液、利尿及服用别嘌呤醇一般治疗：心电监护，每1224 小时测电解质水化：静脉补液水化，稀释血液中的各种离子浓度，增加肾血流量，液体量大于3000ml/天碱化：增加肾小管中尿酸盐的溶解度，加速尿酸盐的排出。5碳酸氢钠100150ml静滴/日，氢氧化铝片 600mg 口服/日。注意：可造成磷酸盐在肾小管沉积，引发急性肾衰降低尿酸：别嘌醇 500mg/m2.d,分24次服利尿：速尿 2040mg 静推，20甘露醇 50100ml 快速静滴降低血钾：10葡萄糖输液正规胰岛素静滴;葡萄糖酸钙必要时进行血液透析,颅内压升高,肿瘤患者的颅内压升高多系脑转移所致肺癌、乳腺癌和黑色素瘤最易发生脑转移,颅内压升高,临床表现时间：逐渐加剧的间歇性头痛，清晨及晚间出现较多部位：多在两侧颞部，可涉及枕部及眼眶部咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧伴呕吐，常为喷射性体检：视乳头水肿。严重者瞳孔大小不等辅助检查：CT、MRI有相应表现,颅内压升高,颅内压升高,治疗内科治疗与监护：（1）半卧位。（2）限制水钠摄入。（3）昏迷者保持呼吸道通畅，必要时气管切开。（4）使用脱水药及利尿药。（5）使用糖皮质激素，一次15mg以上，维持1周后逐渐减量。化疗：放疗：下列情况首选放疗（1）颅内病变弥漫。（2）定位困难，不宜手术。（3）对放疗敏感的转移瘤。外科治疗：单个结节 减压手术,肿瘤急症尽快诊断、及时正确处理可以为肿瘤患者提供适宜治疗时 机，延长患者生命,提高生活质量,恶性肿瘤所致脊髓压迫症是临床常见急诊放射治疗之一,其疗效能显著提高病人的生存质量。大多数脊髓压迫病变是恶性病变侵犯硬膜外压迫脊髓所致,多见于肿瘤血行转移至椎体的骨髓后生长累及硬膜外。其病理生理为恶性细胞达到硬膜外后,生长形成肿块压迫脊髓引起脊髓脱髓鞘,影响血供使神经退化或使静脉梗阻导致水肿压迫,而 2使脊髓损伤。放射对肿瘤浸润压迫神 经引起的疼痛疗效确切。对放射线敏感的原发肿瘤产生的压迫与浸润,甚至可收到根治的效果。即使对放射线相当抗拒的肿瘤,放疗也能缩小肿块,如指征选择得当,放疗缓解疼痛的有效率在 71%100%之间,70%以上缓解期可达 3 个月,且可保 持满意生活质量。50%60%直至死亡 不再发生疼痛。本组病人治疗有效率为87.3%(48 55),缓解期达 3 个月者 占76.4%(42 55),与文献 报道相符。笔者 认,溶瘤综合症6.1 临床表现对化疗敏感的快速增长的恶性肿瘤，包括淋巴瘤（尤其是Burkitt 氏淋巴瘤）、白血病和某些上皮来源实性肿瘤，在接受大剂量化疗后，肿瘤细胞和对化疗药物敏感的正常组织细胞的大量崩解，造成高氮质血症、高钾、高磷、高尿酸血症和低钙血症，常伴有血乳酸脱氢酶升高，导致肾功能衰竭，电解质和酸碱平衡紊乱。大多在治疗前或开始治疗后一至五天內发生。症状不特异，如恶心、呕吐、腹痛、抽筋、意识变差、尿量变少、甚至心律不剂等。6.2 诊断：6.2.1 化疗后4天内出现血钾、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25；6.2.2 或血清钙降低25；6.2.3 血清钾大于6mmol/L；6.2.4 或血肌酐大于221umol/L；6.2.5 或血清钙小于1.5mmol/L；6.2.6 心律失常6.2.7 急性肾功能衰竭6.3 治疗：6.3.1 一般治疗，心电监护，48小时内复查血生化。6.3.2 水化：静脉补液水化，稀释血液中的各种离子浓度，增加肾血流量，液体量大于3000ml/天。6.3.3 碱化：增加肾小管中尿酸盐的溶解度，加速尿酸盐的排出。5碳酸氢钠100150ml静滴1/日 氢氧化铝片 600mg 口服 3/日注意：可造成磷酸盐在肾小管沉积，引发急性肾衰。6.3.4 降低尿酸：别嘌醇 100mg 口服 3/日6.3.5、利尿：速尿 2040mg 静推或肌注 20甘露醇 50100ml 快速静滴6.3.6 降低血钾：10葡萄糖输液500ml正规胰岛素810u静滴;10葡萄糖20ml10葡萄糖酸钙10ml缓慢静推;钾交换树脂 15g 口服 1/日6.3.7 严重心律失常：心室停顿或电机械分离1）心前区叩击2）胸外心胺按压3）人工呼吸4)异丙肾上腺素0.51mg,iv5)肾上腺素1mg,iv6)阿托品1mg,iv6.3.8 急性肾功能衰竭：血液透析,急重症名称：颅内压增高B发病机制：引起颅内压增高的原因甚多，诸如颅腔狭小，颅骨异常增生、颅内炎症、脑积水、脑水肿、高血压、颅内血管性疾病、脑出血、脑脓肿、脑寄生虫及颅内肿瘤等。在疾病情况下，通过生理调节作用以取代颅内压的代偿的能力是有限度的，当颅内病变的发展超过了这一调节的限度时，就可以产生颅内压增高。其主要机理有生理调节功能丧失；脑脊液循环障碍；脑血液循环障碍；脑水肿。临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的三主征。1.头痛:头痛是颅内高压的常见症状，初时较轻，以后加重，并呈持续性、阵发性加剧，清晨时加重是其特点，头痛与病变部位常不相关，多在前额及双颞，后颅窝占位性病变的头痛可位于后枕部。2.呕吐:呕吐不如头痛常见，但可能成为慢性颅内压增高患者的唯一的主诉。其典型表现为喷射性呕吐，与饮食关系不大而与头痛剧烈程度有关。3.视神经乳头水肿:是颅内压增高最客观的重要体征，4.其他症状:可有头昏、耳鸣、烦躁不安、嗜睡、癫痫发作、展神经麻痹、复视等症状。5.脑疝:急性和慢性颅内压增高者均可以引起脑疝.前者发生较快,有时数小时就可出现,后者发生缓慢,甚至不发生。急救措施：主要在降低颅内压。维持有效有血液循环和呼吸机能，增强脑细胞对病损作耐受性。（一）降颅压药 1脱水疗法。成人常用20甘露醇250毫升，快速静滴，每46小时一次。心、肾功能不全者慎用，防止发生肺水肿和加重心肾功能衰竭，甘露醇不仅可以降低颅内压和减轻脑水肿，还可改善脑及体循环，防止自由基的产生，增强神经细胞耐受缺氧的能力，促进脑机能的恢复。10甘油葡萄糖液或10甘油生理盐水溶液500毫升静滴，于23小时内静脉滴完，12次日，或按每日1克公斤计量，与等量盐水或桔汁混匀，分三次口服或鼻饲。甘油静脉滴注或口服多用于慢性颅内压增高患者。高渗性脱水剂的剂量应适当掌握，并非越大越好，一般血渗透压升高31mosm，如用大剂量甘露醇，使血渗透压310mosm，即可能引起酸中毒，肾功能衷竭和高渗性昏迷。2利尿剂，速尿4060毫克静脉注射或50葡萄糖40毫克速尿4060毫克静推13次日，也可加入甘露醇内快速静滴；口服剂量一次2040毫克，3日。利尿酸钠，成人一次用量2550毫克加入10葡萄糖20毫升中缓慢静注。利尿剂和脱水剂的应用，因排钾过多，应注意补钾。3肾上腺皮质激素。常用药物有地塞米松2040毫克加入510葡萄糖液250500毫升内静脉滴注1日，或氢化考地松200300毫克加入510葡萄糖250500毫升静脉滴注1日，短期应用后，改为口服，并逐渐减量停药。应用肾上腺皮质激素时，应注意有无禁忌症，如溃疡病、糖尿病等，因其有抑制免疫机能，合并感染者慎用。（二）减压手术。减压手术在应用脱水剂和利尿剂无效后，或颅内压增高发生脑危象早期时应用，可选用颞肌下减压，枕下减压。也可脑室穿刺引流或脑室分流术。（三）其它疗效。低温疗法，低热能降低脑部代谢，减少脑耗氧量，降低颅内压。常用脑局部降温，用冰帽或冰袋冰槽头部降温。,上腔静脉综合症（superior vein cave syndrome SVCS）4.1 发病机制：流经上腔静脉的血流受阻而致的一组综合症4.2 临床表现 SVCS的临床表现，取决于起病的急缓，梗阻部位，阻塞程度及侧支循环的形成情况。由于上半身静脉回流受阻，致静脉压升高，出现一系列特殊症状和体征。引起SVCS以肺癌和淋巴瘤最为多见，良性病变者仅占3。4.2.1 面部、颈部、躯干上部和两上肢水肿。4.2.2 颈静脉充盈，胸部和上腹部浅表侧支静脉曲张、皮肤发绀。4.2.3 喉部、气管与支气管水肿引起咳嗽，呼吸困难、声嘶和喘鸣，平卧或弯腰时上述症状加剧。4.2.4 咽部水肿，致发生吞咽困难。4.2.5 眶周水肿，结合膜充血，可伴有眼球突出。4.2.6 脑水肿与颅内高压，引起头痛、眩晕、惊厥及视觉与意识障。4.2.7 周围静脉压升高，两上肢静脉压高于下肢，肘前静脉压常升至30-50cmH2O。4.3 急救措施4.3.1 一般措施：1.卧床、头抬高、吸氧 2.限制液体及钠盐入量，3.使用利尿剂：速尿2040mg静注或肌注。4.大剂量皮质类固醇（一般用35天）。5.适当使用止痛和镇静剂。6.缺氧所致的高碳酸血症，常使血粘度增加，流动减慢，易形成血栓，可适当采用抗凝剂类药物.4.3.2 针对原发疾病治疗：4.3.2.1 放疗：应尽快取得组织学诊断，然后给予快速放疗：凡遇并发脑水肿、心排出量减少或呼吸道水肿时，便应采取急救措施，多数SCVS患者容许放疗。特别是非小细胞肺癌，放射治疗是主要的治疗方法，放射量取决于原发肿瘤的病理类型及病期。放疗一般开始用大剂量24次，每次34gy，随后改为1.52.0gy/日，按肿瘤类型及病变程度决定放射总量。4.3.2.2 化疗：对化疗敏感的淋巴瘤、小细胞肺癌、生殖细胞瘤及病变广泛者可先作化疗。对于广泛转移而又需立即见效者，可能化疗比放疗更可取。一般来说，对SCVS及NHL引起的上腔静脉综合症，首先应给予足量的化疗，以控制全身播散，然后对局部病灶行放射治疗，以减少复发。目前认为SCVS选择联合化疗和放疗应用，是标准的治疗模式。4.3.2.3 手术：良性肿瘤及恶性肿瘤应用放化疗及其他内科治疗未或满意效果之后可考虑手术治疗。注意：病人应通过下肢静脉输液，以避免加重症状及导致静脉炎。,
