肿瘤放疗患者的护理2.ppt

肿瘤患者放疗的护理,目录,一.放射治疗的概述二.放射治疗的临床应用及流程三.放射治疗的不良反应及护理,目录,一 放射治疗的概述,基本概念,放射治疗radiotherapy,使用放射线治疗恶性肿瘤偶有良性病的一种临床治疗手段，是肿瘤治疗的三大手段之一。,放射治疗的历史事件,1895年：伦琴发现X射线。1896年：居里夫妇发现了镭。1902年：X线用于治疗皮肤癌。1924年:Failla首次倡导含有氡气的金属离子永久性置入肿瘤组织内，开始了正规的近距离治疗。1951年:制造了钴60远距离治疗机和加速器，开创了高能线治疗深部恶性肿瘤的新时代。1957年:在美国安装了世界上第一台直线加速器，标志着放射治疗形成了完全独立的学科。1959年:Takahashi教授提出了三维适形概念。70年代随着计算机的应用和、的出现，制造出三维治疗计划系统和多叶光栅，实现了三维适形放疗，放射治疗学进入了从二维到三维治疗的崭新时代。,放射源及放射治疗设备,1 放射源的种类1）放出a，b，r射线的放射性同位素；2）产生不同能量的X射线治疗机和各类加速器；3）产生电子束、中子束、质子数、负介子束，以及其他重粒子束的各类加速器。,2.放射治疗设备1）X线治疗机:低能X线治疗皮肤、体表肿瘤。2）钴60治疗机：r射线，较体表的肿瘤和深部肿瘤。3）医用电子直线加速器：高能X线，各种深部肿瘤。高能电子线：表浅和偏心肿瘤。4）回旋或同步加速器：高LET射线，具有Bragg峰物理特性和相对生物特性高。深部肿瘤或者其它治疗方法失败的肿瘤。5）后装治疗机：r射线，易于在组织和自然腔道内放置施源器的肿瘤部位。,快中子、质子、负介子及氦、碳、氮、氧、氖等重粒子，快中子不带电以外，所有其他粒子都带电，在组织中有一定射程，具有电离吸收峰值曲线,照射方式,外照射,内照射,external irradiation,internal irradiation,将放射源在距离人体一定距离下对病灶进行治疗，它利用大型医疗设备如医用直线加速器、60钴治疗机或者X线治疗机产生的高能X线、射线及电子束等。,外照射,将放射源密封，直接放入被治疗的组织内或放入人体的天然腔内，如鼻、咽、食管、宫颈等部位进行照射，叫组织间放疗，和腔内放疗，又称近距离治疗。,内照射,放射治疗的生物学基础,4R 细胞放射损伤的修复（repair of radiation damage)：亚致死性损伤三个小时完成修复，潜在致死性损伤六个小时完成修复。周期内细胞的再分布（redistribution within the cell damage)：S期最耐受，G2，M期 放射最敏感 氧效应及乏氧细胞的再氧合（oxygen effect and reoxygenation)：直径小于1mm的肿瘤是充分氧合的 再群化（repopulation),总之，肿瘤放射治疗学是建立在肿瘤学、放射物理学、放射生物学基础上的一门学科。放射治疗是给予肿瘤靶区准确的、均匀的剂量，而周围正常组织接受低剂量，从而在正常组织放射损伤很小的情况下根治了恶性肿瘤。,二 放射治疗的临床应用及治疗流程,（一）放射治疗的基本原则和禁忌症（二）放射治疗的基本形式（三）治疗计划与设计,（一）放射治疗的基本原则和禁忌证,?,基本原则,照射范围应包括肿瘤要达到基本消灭肿瘤的目的保护邻近正常组织和器官保护全身情况及精神状态良好,禁忌证,全身情况,肿瘤情况,放疗情况,曾做过放疗，皮肤或局部组织器官受到严重损害，不允许再行放疗,放疗种类,根治性放疗,给予肿瘤致死剂量的照射使病变在治疗区域内永久消除，达到临床治愈的效果,根治性放疗条件,姑息性放疗,对病期较晚、临床治愈较困难的病人。为了减轻痛苦，缓解症状，延长生存期而进行的一种治疗,姑息性放疗两种情况,高姑息放疗,低姑息放疗,肿瘤范围广而一般状况较好的病人，给与较高剂量放疗，达到较好疗效,一般状况较差的病人，给与较低剂量放疗，达到缓解症状，减轻痛苦、止痛止血缓解梗阻。,术前放疗,抑制肿瘤细胞活性,1,防止术中肿瘤细胞种植和播散,2,使肿瘤缩小,便于切除,3、4,控制肿瘤周围微小病灶、转移淋巴结,提高切除率,消除肿瘤伴有的炎症和溃疡,减轻症状，改善病人状态，为手术做好准备,术 中放 疗,优点,术中可以充分暴露肿瘤，在直视下确定照射范围，准确性高一次性大剂量照射生物效应高且缩短了整个疗程,术后放疗适应证,手术后因肿瘤与重要器官粘连切除不彻底,病理证实切缘阳性,转移淋巴结清扫不彻底,根治性手术后复发高危病人辅助治疗,保留器官和功能的局部肿瘤切除手术后的根治性放射治疗,放射治疗的方式,常规分割:1.8Gy-2.0Gy/次，5次/周非常规分割 1.加速放疗(AF)1.8Gy-2.0Gy/次，2次/日，5日/周 2.大分割（低分割）放疗 2.5Gy/次以上，5次/周 3.超分割放疗(HF)1.1-1.2Gy，2次/日，5日/周，总剂量增加。4.加速超分割放疗(AHF)1.2Gy-1.5Gy/次，2次/日，5日/周，总剂量不变,模拟定位机功能,提供有关肿瘤和重要器官的影响信息,用于治疗方案的验证和模拟,三维适形放疗,通过调整照射野形态、角度及照射野权重，使得高剂量区分布的形状在三维方向上与病变形状相一致。,三 放疗的不良反应及护理,（一）早反应组织-快更新组织(皮肤、粘膜、骨髓、精原细胞）（二）晚反应组织-慢更新组织（脊髓、肾、肺、骨、纤维脉管系统）,（一）早反应组织受照射后的表现,1 皮肤反应2 粘膜反应3 造血系统反应4 小肠、结肠和直肠反应5 睾丸和卵巢的反应,急性皮肤反应,度：干性皮炎，发生红斑、潮红、有烧灼和刺痒的感觉，逐渐变成暗红，表皮脱落.度：湿性皮炎，充血、水肿、水泡形成，发生糜烂，有渗出液度：放射性溃疡，表现为灰白色坏死组织覆盖，边界清楚，底部较光滑，呈火山口型，形成痂下溃疡，有剧痛,慢性皮肤反应,放疗后数日、数年色素沉着，脱屑，皮肤瘙痒，易受损破溃皮下组织纤维化，呈板样坚硬皮下纤维化合并感染，放射性蜂窝组织炎溃疡累计骨组织，可发生坏死性骨髓炎,放射性皮炎的影响因素,内在因素：一般情况、皮肤特点、照射部位、种族、营养状况、年龄等。肥胖，与反应程度呈正相关；吸烟，吸烟的患者放疗中细胞的再氧化能力降低,且尼古丁本身可引起表皮血管的收缩,从而影响伤口的愈合；肿瘤分期，肿瘤越大,手术对周围组织损伤越大,伤口愈合越困难；年龄，年龄与反应程度呈负相关,原因可能与年龄大的患者接受化疗较少有关。外在因素：放射线能量、放疗剂量、照射技术、同期化疗及放疗副反应处理等 回顾性放射性皮炎：在放疗后辅助化疗的患者中常被观察到一种记忆效应，即由抗肿瘤药物诱发的一种光记忆现象，表现为患者在放疗结束一段时间后再行化疗，可出现轻者红斑，重者坏死等放射性皮炎的表现，皮损部位主要集中在原放疗部位，其发生的机制目前尚不清楚,处理,保持皮肤干燥、清洁避免理化刺激,干性皮炎时可用冰片淀粉；外敷比亚芬乳膏。禁用湿敷、热敷、化妆品及刺激性的药膏 避免烈日曝晒和严寒冷冻，不要剃须，衣服要柔软禁忌搔抓、按摩，避免外伤，充分暴露照射野皮肤，避免局部注射。湿性皮炎：局部换药加吹干氧,口腔粘膜反应,轻度：稍有红、肿、红斑、充血、唾液分泌减少、口干稍痛、进食略少中度：明显充血水肿，斑点状白膜、溃疡形成，有明显疼痛吞咽痛，进食困难重度：极度充血、糜烂、出血、融合成片状白膜，溃疡加重并有脓性分泌物，剧痛不能进食并偶有发热,处理,放疗中戒烟酒，避免吃过热、过硬及刺激性食物，保持口腔清洁 反应明显时，可服清热解毒药、消炎止痛类药，也可用口腔溃疡糊、锡类散等局部涂拭及维生素B12含服,口腔护理 保持口腔卫生，餐后睡前漱口，清除食物残渣，预防感染和龋齿发生 用软毛牙刷刷牙，建议用含氟牙膏 饮食以软食易消化为好，禁烟酒，禁止强冷强热及辛辣食物对口腔黏膜的刺激,放射性阴道炎,1:5000高锰酸钾溶液冲洗阴道勤换内衣裤，保持清洁干燥,造血系统反应,WBC和PLT 下降早，RBC下降晚WBC3109L,PLT80109L时，暂停放疗WBC和PLT下降者，应用升白和升血小板药物，并防感染,小肠反应,剂量到40-50Gy时，1-5的患者出现小肠放射反应剂量到65Gy时，25-50的患者出现小肠放射反应症状：肠坏死、溃疡、穿孔及梗阻全小肠照射30Gy3-4W时，发生吸收不良症候群，水样腹泻等，可按肠炎处理，严重者暂停放疗,结直肠反应,症状：里急后重，黏液血便，腹泻，便秘及肛管疼痛，严重者穿孔、坏死、与邻近器官形成瘘道等处理：对症治疗 肠痉挛：麻痹性膏剂 里急后重：灌肠 失血过多者：输血及手术治疗,睾丸、卵巢反应,睾丸：1.06Gy-不育；30Gy-几个月后才产生精子卵巢：1.5-2.0Gy时，月经受抑制 2-3Gy时，不育放射时，尽量保护睾丸和卵巢,晚反应组织照射后表现,肺急性放射性肺炎：时间：3W后，4-6W达高峰，2-3M消退 症状：刺激性干咳，低热、盗汗及呼吸困难；合并感染时，突然高热、胸痛、紫绀、气急 治疗：大量的皮质激素，抗生素和吸氧,慢性放射性肺炎 时间：治疗2-3M后 症状：持续性、刺激性干咳及肺功能减退 治疗：消炎、止咳化痰及大量维生素支持治疗；重症者加用皮质激素、抗生素、吸氧等,脊髓和脑：3-4M,出现中枢神经系统症状和体征，数月到数年，发生放射性脊髓炎、放射性脑坏死 治疗：皮质激素，维生素C和维生素B，能量合剂和脱水剂，高压氧舱（感觉异常者有效，运动障碍者无效）,肝脏 全肝照射30Gy,发生放射性肝炎 肝肿大，腹水，黄疸及肝功能衰竭 卧床休息，高热低脂肪饮食及药物保肝治疗 轻者肝功能在1月内可恢复正常，严重者可因肝功能衰竭致死,肾脏 全肾照射20Gy时，发生放射性肾炎 蛋白尿，高血压，贫血和心脏肥大 治疗同肾小球肾炎，必要时使用人工肾度过急性期，部分患者可发展为慢性肾炎、肾萎缩及肾功能衰竭,心血管系统 心脏损伤的临床剂量阈值为45-50Gy 心脏损伤分四类：急性心包炎；迟发性慢性心包炎；心肌炎或全心炎（包括心包、心肌和心内膜纤维变）；冠状动脉硬化和心肌梗死 治疗：对症支持治疗，如应用皮质激素、心包穿刺或心包切除,症状：辐射引起心脏损伤最显著特征是心包积液 急性期表现为发热、胸闷、胸痛、心包摩擦音、心电图异常 慢性期表现为缩窄性心包炎，常有呼吸困难、干咳、颈静脉压升高、肝脏肿大或周围性水肿、心电图肢导电压下降 有些患者临床症状虽不明显，但心电图检查可见异常,治疗：对症支持治疗，如应用皮质激素、心包穿刺或心包切除,骨骼系统 生长期的骨、软骨经较低剂量（20Gy）照射即发生损害，表现为发育障碍、畸形 成熟完整的骨及软骨即使经高剂量(70-80Gy)照射，很少发生改变；剂量过高过量时发生放射性骨炎或骨坏死（脱钙或骨质增生，病理性骨折）,全身性放射反应,消化道反应：恶心、呕吐、腹泻等造血系统抑制皮肤过敏反应免疫功能抑制,放疗患者的护理,放疗前护理,心理护理患者的身体准备 了解患者的身体状况和营养状况 头颈部放疗时应取下义齿，做好口腔护理 等 妥善处理伤口 摘除金属物质,放疗中的护理,照射野皮肤的保护,骨髓抑制的护理 定期为患者进行血象和骨髓检查 若白细胞过低，应保护性隔离，并同时应用升白药物 若WBC3109L,PLT80109L时，应暂停放疗,头颈部放疗护理要点 预防感染 做好鼻咽冲洗、上颌窦冲洗 气管切开的患者保持呼吸道通畅，观察有无 喉头水肿病备齐急救药品 脑瘤患者放疗期间，注意观察有无颅内压增高症状（头痛、恶心、呕吐等），立即通知医生处理 督促并指导患者做好张口功能锻炼,张口功能锻炼方法：,1）大幅度张口锻炼：口腔迅速张开，然后闭合，幅度以可以忍受为限，23分钟/次，34次/日2）支撑锻炼：根据患者门齿距选择不同大小的软木塞或木质开口器（直径.54.5cm），置于上、下门齿之间或双侧磨牙区交替支撑锻炼，张口程度以能忍受为限，保持或恢复理想开口度（3cm），1020分钟/次，23次/日3）搓齿及咬合锻炼，活动颞颌关节，锻炼咀嚼肌，每日数次4）放疗期间即开始张口锻炼，长期坚持，作为永久性功能锻炼,胸部放疗护理要点 食管癌患者做好饮食护理 肺癌患者注意预防感冒，以免诱发放射性肺炎,腹部放疗护理要点 放射前排空大小便，减少膀胱直肠的反应,全身反应 对症处理 预防感染,心理护理：加强护患沟通，根据患者具体情况，有针对性做好阶段性健康指导，使患者对放疗的每一阶段出现的不良反应有所了解，不会惊慌恐惧，并掌握应对方法 通过定期组织讲座、召开座谈会的方式，增加护士与患者之间、患者与患者之间的交流机会，介绍成功病例，通过各种形式宣传肿瘤防治知识，使患者增强战胜疾病信心，顺利完成治疗,饮食护理：（1）饮食品种丰富，搭配合理，保证高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食。如瘦肉、海产品、新鲜果蔬。不要盲目忌口（2）饮食以清淡无刺激易消化食物为主，多吃煮、炖、蒸等易消化食物。禁烟酒，忌过冷、过硬、过热食物，忌油腻、辛辣食物（3）根据放疗反应进行饮食调整。少食多餐，保证足够营养和水分摄入,1）放疗刚开始的710天，饮食应清淡，尽量避免酸、甜等增加唾液分泌的食物和饮料，减少唾液分泌，减轻腮腺急性反应症状 2）口干、味觉改变症状出现时，建议食用含水量高、易消化的饮食或半流食，饮水或汤类以协助咀嚼与吞咽。多吃生津止渴、养阴清热食品，如藕汁、萝卜汁、绿豆汤、冬瓜汤、芦根汤、西瓜、蜂蜜、猕猴桃、雪梨、葡萄等新鲜蔬菜和水果。配合中药，如胖大海、菊花、麦冬、洋参片等泡水饮用,3）食用有助于血象升高的食物：动物肝脏、动物骨髓、鸡、鸭、鱼、瘦肉、奶制品、豆芽、麦芽、大枣、菠菜、生姜等4）口腔粘膜反应严重时引起进食疼痛，可将新鲜水果或蔬菜榨汁后饮用，可将肉松或鱼、肉等切碎后放入粥或面片中食用。严重口腔粘膜反应不能进食时，可采用鼻饲饮食或静脉营养，以保证足够的营养，促进机体恢复5）腹泻患者给予少渣、低纤维饮食，避免产气食品，如豆类、牛奶、糖、碳酸类饮料 6）鼓励患者多饮水，每日3000ml以上，以增加尿量，促进体内毒素排出,放疗后的护理,支持疗法 口腔护理张口练习预防感冒，及时治疗头面部的感染气管切开的护理营养支持禁烟酒，劳逸结合定期复查,思考题,1.放疗的不良反应中急性皮肤反应的分期和处理2.放疗的不良反应中口腔粘膜反应的分期和处理3.放疗中骨髓抑制的护理,Thanks!,