腹膜透析标准操作规程.ppt

腹膜透析标准操作规程Peritoneal DialysisStandard Operating Procedure(SOP),前言,慢性肾脏病进展导致的终末期肾脏疾病需要血液净化治疗。但由于血液净化治疗费用昂贵，我国目前众多尿毒症患者还不能接受治疗，许多患者因病致贫、因病返贫。因此，降低医疗费用，提高尿毒症患者血液净化治疗率，已经成为我国亟待解决的公共卫生问题。中华医学会肾脏病学分会多次向国家相关部门提出建议：“开展我国终末期肾脏病防治的适宜技术研究，适应我国经济发展和医疗保障的具体情况，推广腹膜透析，提高尿毒症患者的救治率”。这些建议得到了卫生部领导的高度重视，2010 年6 月陈竺部长亲自组织召开专家研讨会，讨论尿毒症治疗和腹膜透析普及推广的相关问题。针对“因缺乏统一、标准化的腹膜透析治疗规范，限制腹膜透析治疗质量的提高和推广普及”这一关键问题，卫生部医政司委托中华医学会肾脏病学分会编著腹膜透析标准操作规程。可以说，中国腹膜透析事业迎来了前所未有的发展机遇。,为此，中华医学会肾脏病学分会组织全国从事腹膜透析工作的一线专家，历时4 个月余，完成了腹膜透析标准操作规程2010 版的编写。本书编写过程中，强调了先进性与可操作性相结合，既要反映国内外的最新研究成果，又要考虑到临床上能否实施；要求内容系统、详实，而具体操作步骤简明扼要，力求让基层医院的医护人员照此规程就能规范操作。本书编写充分吸取了国内大型腹膜透析中心的临床经验，广泛征求了全国腹膜透析一线专家的意见；并在编著者间反复交叉审稿和修改的基础上，先后召开三次审稿、定稿会议，三易其稿，最终完成。,目 录-第一篇腹膜透析管理标准操作规程 1,第1 章腹膜透析室（中心）建立及资格认定 2一、腹膜透析的定义和特点 2二、腹膜透析室（中心）的功能和建立条件 2三、腹膜透析室（中心）的资格认证标准 3第2 章腹膜透析室（中心）结构布局 4一、医师、护士办公区 4二、接诊区 4三、培训区 4四、操作治疗区 4五、手术室 5六、污物处理区 5七、储藏区 5第3 章腹膜透析室（中心）的人员资质标准 6一、医师 6二、护士 6三、医师和护士与患者的比例 7第4 章腹膜透析室（中心）管理规程 8一、病历管理 8二、随访制度 8,第二篇腹膜透析临床标准操作规程,第5 章腹膜透析定义及概述 12第6 章腹膜透析的适应证和禁忌证 13一、适应证 13二、禁忌证 14第7 章腹膜透析的退出指征第8 章腹膜透析治疗前准备 17一、患者的评估 17二、患者宣教 17三、置管术术前准备 18第9 章腹膜透析导管的置入及护理 20一、导管的种类 20二、导管置入术 20三、置管术后早期护理 23四、导管及出口处的护理 23五、拔管指征 23六、拔管后再置入 24第10 章腹膜透析处方制定及调整 25一、初始处方的制定 25二、处方调整,第11 章腹膜透析操作 30一、治疗模式的选择与指征 30二、持续非卧床腹膜透析操作 31三、日间非卧床腹膜透析 33第12 章腹膜透析随访内容和监测频度 34一、随访内容 34二、检测频度 35第13 章腹膜透析患者的管理与培训 38一、患者的管理 38二、透前宣教 40三、开始治疗的培训与宣教 40四、长期随访中的宣教与再培训第14 章腹膜透析液 42一、葡萄糖腹膜透析液 43二、新型腹膜透析液,第15 章自动化腹膜透析 45一、概述 45二、适应证与透析模式的选择 45三、操作 46四、处方制定及调整 49第16 章糖尿病患者和老年患者的腹膜透析 50一、糖尿病患者的腹膜透析 50二、老年患者的腹膜透析 51第17 章儿童腹膜透析 54一、透析开始时机 54二、禁忌证 54三、导管置入 55四、处方 56五、儿童腹膜平衡试验 57六、充分性评价 59七、相关并发症的处理 60八、营养发育管理 64,第三篇腹膜透析相关并发症处理,第18 章腹膜透析相关并发症及处理 72一、非感染并发症的诊断及处理 72二、相关感染并发症的诊断及处理 81第19 章腹膜转运特性评估腹膜平衡试验 96一、标准腹膜平衡试验 96二、改良腹膜平衡试验 99第20 章腹膜透析充分性评估及充分性标准 101一、充分性指标与标准 101二、充分性评估 101三、透析不充分的原因 103四、提高透析充分性的策略 103第21 章腹膜透析患者容量状况评估及容量超负荷的处理 107一、容量超负荷的原因 107二、容量状况的评估 108三、容量超负荷和超滤衰竭的处理 111第22 章腹膜透析患者营养状况的评估及营养不良的治疗 115一、营养状况的评估 115二、营养不良的原因 119三、营养不良的预防和治疗 121第23 章腹膜透析钙磷代谢紊乱及处理 123一、钙磷代谢紊乱的评估 123二、钙磷代谢紊乱的治疗 124,第四篇标准化的腹膜透析患者手册,第24 章腹膜透析基础知识 128第25 章安全地进行腹膜透析换液操作 130第26 章导管及出口处的护理 134第27 章液体平衡与合理饮食 138第28 章了解你使用的药物 144第29 章腹膜透析液与相关物品的订购和储存 146第30 章腹膜透析时常遇到的问题和解决办法 148,附录,一、腹膜透析患者须知 152二、腹膜透析授权委托书 154三、腹膜透析置管术知情同意书 155四、腹膜透析病历 156五、相关计算公式 160六、腹膜透析相关感染的抗生素选择 164,第 1 章 腹膜透析室（中心）建立及资格认定,一、腹膜透析的定义和特点 腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用人体腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换空间，通过弥散和对流作用，清除体内过多水分、代谢产物和毒素，达到血液净化、替代肾脏功能的治疗技术。腹膜透析是治疗急性肾损伤和慢性肾衰竭的有效肾脏替代治疗方法之一，与血液透析相比具备下列特点：持续性溶质交换，血液渗透压变化平稳，心血管状态稳定，更适用于合并心血管疾病、特别是血流动力学不稳定的患者；持续性超滤，患者血容量变化平稳，可以避免肾脏灌注不足和缺血，有利于患者残余肾功能的保护；对中分子尿毒症毒素的清除效果好；乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等传染病的交叉感染危险性低；采取持续非卧床腹膜透析（CAPD）的治疗方式，经培训后可由患者自己完成治疗，不需要护士，只需定期门诊复查；持续非卧床腹膜透析不需要特殊的医疗仪器，可以节省血液透析所需的透析室、透析机、透析器和医护人力成本，降低治疗费用。因此，腹膜透析更适合经济欠发达或交通不便地域，以及基层医疗单位开展。,二、腹膜透析室（中心）的功能和建立条件,腹膜透析室（中心）是医疗单位开展腹膜透析的场所，主要用于患者的培训和宣教、腹膜透析导管置入 二级（含）以上医院、腹膜透析治疗以及腹膜透析患者的随访和腹膜平衡试验的实施。1建立腹膜透析室（中心）必须具备符合资质要求的医师和护士。2建立腹膜透析室（中心）必须具备符合标准的结构布局和功能区域。3腹膜透析室（中心）应建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等。4开展腹膜透析的医疗单位必须具备血常规、血生化、体液细胞计数、微生物检测和培养、X 线片等基本实验室检验与辅助检查条件。5开展儿童腹膜透析的医疗单位应具备儿科诊疗目录，并在儿科医师的参与和协助下开展工作。,三、腹膜透析室（中心）的资格认证标准,1开展腹膜透析治疗的医疗单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并接受该级卫生行政部门的检查和校验；医疗单位应当对卫生行政部门的检查指导、数据统计和质量评估予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。2新建腹膜透析室（中心）应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，由该级卫生行政部门检查验收、确认满足建立标准并经审批之后方可开业。拟建立腹膜透析培训中心的医疗单位应经省或直辖市级卫生行政部门认可的专家委员会审核，合格后方可建立。,第 2 章 腹膜透析室（中心）结构布局,腹膜透析室（中心）应该合理布局，功能分区明确，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求，并达到医院感染控制标准。必须具备接诊区、培训区、操作治疗区、储藏区、污物处理区和医护人员办公区。二级（含）以上医疗单位的具备腹膜透析导管置管资质的腹膜透析室（中心）可以设置手术室。一、医师、护士办公区办公区为医护人员处理日常医疗文书，登记和上报各种腹膜透析相关数据，以及讨论医疗问题和业务学习的区域，必须配备电脑和网络设备，并安装有腹膜透析管理数据库，能满足向卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会建立的腹膜透析登记系统上报数据的要求。二、接诊区接诊区为接待初次诊疗或定期随访的腹膜透析患者的区域。医师为患者确定或调整腹膜透析处方，开具药品处方和化验单等，并配备血压计、体重秤等基本医疗设施。应实行患者实名制管理，建立腹膜透析患者登记及医疗文书管理制度。三、培训区培训区为患者培训和宣教的区域。必须配备电视机、电脑或录放机等多媒体设备，以及教学挂图、教具等培训设施。,第 2 章 腹膜透析室（中心）结构布局(续）,四、操作治疗区操作治疗区是用于腹膜透析患者换液、样本采集以及出口护理的区域。应配备恒温箱、弹簧秤、婴儿秤（称量透析液用）、体重秤、输液架（悬挂腹膜透析液）、治疗车、洗手池、紫外线灯、挂钟、有盖式污物桶、血压计、诊疗床，以及供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置、抢救车（内含抢救必备物品及药品）和基本抢救设备（如除颤仪、简易呼吸器等）。1 操作治疗区应保持安静，光线充足。环境标准应达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境：（1）细菌菌落总数：空气 500 cfu/m3，物体表面 10 cfu/cm2，医护人员手10 cfu/cm2。（2）不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污染情况下立即进行相应指标的检测。2应当按照医院感染管理办法，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：进入患者皮下组织、腹腔或血液循环的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。3使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。4患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。,第 2 章 腹膜透析室（中心）结构布局(续）,五、手术室手术室是为患者实施腹膜透析置管、拔管等特殊操作的区域。二级（含）以上的医疗单位方具有开展此项工作的资质。建议在医院常规手术室操作。有条件的腹膜透析室（中心）可设专用手术室，但应达到医院常规手术室要求，并按照常规手术室要求进行管理。六、污物处理区污物处理区用于处理废弃透析液，必须配备有盖式污物桶和洗手池。医疗废弃物按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。七、储藏区储藏区是用于存放腹膜透析病历资料、腹膜透析液及消耗品等的区域。应符合医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境（同上），并保持通风、避光和干燥。,第 3 章 腹膜透析室（中心）的人员资质标准一、医师,一、医师根据工作任务分工不同，腹膜透析室医师分为专职医师、负责置管医师和负责医师。1腹膜透析室（中心）的专职医师（1）应持有医师资格证书和医师执业证书，执业范围为内科专业，受过肾脏病专科培训及腹膜透析专项技术培训。（2）掌握常用腹膜透析模式的（CAPD 和IPD）处方设定，能独立制定和调整腹膜透析方案。（3）了解APD 透析处方的设定和调整。（4）掌握腹膜透析常见并发症的诊断和处理。2负责腹膜透析置管的医师经过培训合格的肾脏病专业医师或熟悉腹膜透析置管技术的外科医师可施行腹膜透析导管置入和拔除术。3腹膜透析室（中心）的负责医师（1）符合腹膜透析专职医师的资质要求。（2）具备中级以上专业技术职称。（3）具有丰富的腹膜透析专业知识和工作经验，能指导和培训下级医生完成对腹膜透析患者的随访和透析处方的设定和调整。（4）熟悉腹膜透析各种相关并发症的诊断和处理。,第 3 章 腹膜透析室（中心）的人员资质标准二、护士,腹膜透析室（中心）护士由专职护士和负责护师组成。1专职护士（1）应持有护士资格证书和护士执业证书，经过系统的腹膜透析理论和临床培训3个月以上。（2）了解腹膜透析处方的设定和调整。（3）熟悉腹膜透析常见并发症的护理。（4）能够对患者进行腹膜透析操作培训。2负责护师（1）符合腹膜透析专职护士的要求。（2）具备护师以上专业技术职称，具备较丰富的腹膜透析护理经验和管理能力。（3）能指导下级护士完成对腹膜透析各种相关并发症的护理。,第 3 章 腹膜透析室（中心）的人员资质标准三、医师和护士与患者的比例,开展腹膜透析的单位须配备腹膜透析专职医师和专职护士。腹膜透析室（中心）门诊随访患者在20 30 例以上要求配备1 名腹膜透析专职医师和1 名专职护士，每增加50 例患者需增加专职护士1 名。每增加80 例患者需增加专职医师1 名。应根据腹膜透析住院患者的数量酌情增加专职医师与护士人数。,第 4 章 腹膜透析室（中心）管理规程一、病历管理,一、病历管理 为了加强腹膜透析室（中心）病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，便于医疗、科研、教学查阅，特制定腹膜透析病历管理规定。1腹膜透析病历内容包括腹膜透析病历首页、术前评估、手术记录、腹膜透析导管出口情况、腹膜透析处方执行情况、处方调整、腹膜透析随访（电话）记录、腹膜透析家访记录，实验室辅助检查、用药情况及腹膜平衡试验、透析充分性和残余肾功能记录、营养状况评估（SGA）、生活质量评估、腹膜炎记录、培训考核记录及腹膜透析操作考核评价记录等内容。2腹膜透析室（中心）应使用本标准操作规程（SOP）中制定的病历，由腹膜透析医师和护士共同负责病历书写、保存与管理工作。腹膜透析病历记录应及时、正确、全面、连续，不得泄露患者隐私。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历。腹膜透析室（中心）应定期检查腹膜透析病历记录情况。3腹膜透析室（中心）必须对腹膜透析病历信息进行网络登记，将患者基本信息和随访情况及时录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。4除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经腹膜透析室（中心）或相关责任人同意后查阅，阅后应当立即归还。5腹膜透析病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应当由腹膜透析室（中心）指定专门人员负责携带和保管。,第 4 章 腹膜透析室（中心）管理规程二、随访制度,腹膜透析随访是腹膜透析治疗的重要环节，可为患者提供科学、专业、便捷的技术服务和指导，以提高患者对治疗的依从性、生活质量和长期存活率。各室（中心）应遵循随访制度，确保腹膜透析疗效以及减少并发症的发生。腹膜透析室（中心）为新入腹膜透析患者建立随访病历档案，并指定专人负责填写。腹膜透析患者病历信息必须录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。随访方式包括电话随访、家访、门诊随访、住院随访等形式。随访的内容包括了解患者的一般情况，评估腹膜透析疗效，腹膜透析相关并发症和处理情况，用药和处方调整情况，腹膜透析导管出口情况，透析充分性、残余肾功能以及实验室辅助检查，对腹膜透析医疗咨询给予指导等。随访频率应根据患者病情和治疗需要而定，新入腹膜透析患者出院后可2 周至1 个月回院完成首次随访；病情稳定患者每1 3 个月随访1 次（包括电话随访），病情不稳定患者随时住院治疗或家访，实行分级管理。负责随访的医务人员包括腹膜透析室（中心）负责医师、腹膜透析专职医师和专职护士，腹膜透析专职医师为第一责任人，日常随访工作可主要由专职护士完成，并按要求及时、如实填写相关随访记录，并及时向腹膜透析专职医师反馈。周末及节假日随访工作可由值班腹膜透析护士负责处理，严格执行请示汇报制度，做好随访登记（包括急诊电话随访），并于每周一或节后早交班汇报随访情况。腹膜透析专职医师和专职护士共同负责定期随访总结、病历整理、病例（死亡）讨论工作，由腹膜透析专职护士负责患者信息反馈及预约下次随访时间。腹膜透析专职医师应对随访工作进行监督，护士对随访情况应至少每月检查1 次。,第二篇 腹膜透析临床标准操作规程第 5 章 腹膜透析定义及概述,腹膜透析是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通过弥散和对流的原理，规律、定时地向腹腔内灌入透析液并将废液排出体外，以清除体内潴留的代谢产物、纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分的肾脏替代治疗方法。腹膜透析是目前治疗终末期肾病的主要肾脏替代疗法之一。20 世纪60 年代，我国开始开展腹膜透析疗法治疗慢性肾衰竭，并取得了很好的效果；70 年代开展持续性非卧床腹膜透析（CAPD），80 年代CAPD 治疗在国内已初具规模；90 年代后，新型管路连接系统的应用使腹膜炎发生率明显降低，腹膜透析在国内得到了更广泛的发展。随着透析管路连接系统的简化更新、新型腹膜透析液生物相容性的提高，自动腹膜透析技术的持续革新和医保制度的日趋完善，腹膜透析的整体技术不断进步，透析患者的技术生存率和患者生存率逐年提高，接受腹膜透析的患者人数不断增多。腹膜透析由于安全简便、易于操作、费用较低，适合我国目前（特别是偏远、贫困地区）经济还不富裕、医保水平较低、城市化水平不高的实际情况。因此，如何更好、更广泛地开展腹膜透析，为广大肾衰竭患者服务，是目前我国肾脏病工作者面临的重要任务。,第 6 章 腹膜透析的适应证和禁忌证一、适应证_（一）慢性肾衰竭,腹膜透析适用于急、慢性肾衰竭，高容量负荷，电解质或酸碱平衡紊乱，药物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的辅助治疗，并可进行经腹给药、补充营养等。（一）慢性肾衰竭腹膜透析适用于多种原因所致的慢性肾衰竭治疗。下列情况可优先考虑腹膜透析：1老年人、婴幼儿和儿童。腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反复血管穿刺给儿童带来的疼痛、恐惧心理。并且对易合并心血管并发症的老年人心血管功能影响小，容易被老年人和儿童接受。2有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定，如心绞痛、心肌梗死、心肌病、严重心律失常、脑血管意外、反复低血压和顽固性高血压等。3血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败。4凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向，尤其如颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤等。5尚存较好的残余肾功能。6偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者。7交通不便的农村偏远地区患者。（,第 6 章 腹膜透析的适应证和禁忌证一、适应证_(二）急性肾衰竭或急性肾损伤、（三）中毒性疾病,二）急性肾衰竭或急性肾损伤1一旦诊断成立，若无禁忌证可早期腹膜透析，清除体内代谢废物、纠正水、电解质和酸碱失衡，预防并发症发生，并为后续的药物及营养治疗创造条件。2尤其适用于尚未普及血液透析和持续性肾脏替代治疗（CRRT）的基层医院。需注意的是，急性肾衰竭多伴有高分解代谢和多器官功能障碍，因此腹膜透析治疗的模式和剂量要进行恰当的选择和调整，保证小分子代谢产物及中分子物质充分清除。（三）中毒性疾病对于急性药物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析患者，可考虑腹膜透析治疗。腹膜透析既能清除毒物，又能清除体内潴留的代谢产物及过多水分。（四）其他充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性脑病、高胆红素血症等肝病的辅助治疗；经腹腔给药和营养支持。,第 6 章 腹膜透析的适应证和禁忌证二、禁忌证,（一）绝对禁忌证1慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连，透析面积减少，影响液体在腹腔内的流动，使腹膜的超滤功能减弱或丧失，溶质的转运效能降低。2严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入腹膜透析导管。3难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等会影响腹膜透析有效性或增加感染的风险。4严重腹膜缺损。5精神障碍又无合适助手的患者。,第 6 章 腹膜透析的适应证和禁忌证二、禁忌证,（二）相对禁忌证1腹腔内有新鲜异物如腹腔内血管假体术，右室腹腔短路术后4 个月内。2腹部大手术3 d 内因腹部留置引流管，若进行腹膜透析会增加感染的概率，需在手术后3 d 或以上才能行腹膜透析治疗。3腹腔有局限性炎性病灶。4炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎如行腹膜透析治疗，发生感染的危险性增大。5肠梗阻 因腹胀致腹腔容积缩小，腹膜透析置管困难，易出现手术相关并发症和透析液引流不畅。6严重的全身性血管病变多发性血管炎、严重的动脉硬化、硬皮病等患者由于弥漫性的血管病变导致腹膜滤过功能下降。7严重的椎间盘疾病 腹内压增高可加重病情。,第 6 章 腹膜透析的适应证和禁忌证二、禁忌证,（二）相对禁忌证8晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾患者腹腔容量明显缩小，透析效果欠佳；但如果腹腔有足够交换空间和有效腹膜面积仍可选择腹膜透析。9慢性阻塞性肺气肿腹膜透析使膈肌抬高影响肺通气，加重患者呼吸困难，且易并发肺部感染。10高分解代谢小分子代谢产物的生成加速，使常规腹膜透析不能充分清除。如增加透析剂量和交换频率、改变透析模式如用自动腹膜透析（APD）、潮式腹膜透析（TPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）等，也可有效治疗高分解代谢患者。11硬化性腹膜炎。12极度肥胖尤其是肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充分性的问题。13严重营养不良常存在手术切口愈合和长期蛋白丢失的问题。14其他不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍。,第 7 章 腹膜透析的退出指征,1溶质清除不足，持续存在的Kt/V 或Ccr 不达标，如每周总Kt/V 1.7 或总Ccr 50 L/1.73 m2 并有尿毒症症状，通常考虑透析不充分。可退出腹膜透析或在腹膜透析基础上每周增加1 次血液透析。2腹膜功能衰竭、超滤失败对于各类腹膜衰竭，尤其是腹膜高转运状态、硬化性腹膜炎、腹膜广泛粘连等患者应退出腹膜透析。3难治性腹膜炎或隧道严重感染可暂时退出腹膜透析，暂时用血液透析过渡，待炎症控制后可重新置入腹膜透析导管。4真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎应尽早拔除腹膜透析导管，退出腹膜透析，并予以相关治疗。5腹膜透析相关并发症如腹膜透析后出现胸腹漏、严重疝气、肠穿孔和涤纶套破损可暂时退出腹膜透析，并发症控制后可重新进行腹膜透析。6腹膜透析技术故障暂时不能正常透析者可临时退出腹膜透析，改为血液透析，待技术故障解决后可重新腹膜透析治疗。7血糖难以控制的糖尿病患者。8肾移植或血液透析已成功接受肾移植或各种原因导致患者选择接受长期血液透析治疗者。,第 8 章 腹膜透析治疗前准备一、患者的评估,（一）疾病状态的评估腹膜透析治疗前要对患者的原发病、残余肾功能、贫血状况、血压、液体和酸碱平衡、营养状态、尿毒症症状、饮食、睡眠、心理状态以及临床用药等进行整体临床评估。1明确患者疾病的诊断，包括原发病、病理学和功能的诊断。2鉴别是急性还是慢性肾衰竭。3评估患者适宜的模式肾脏替代治疗方法。如选择腹膜透析治疗，则要评估患者的尿毒症症状、心肺功能、贫血、酸中毒程度、电解质情况，明确是否需要急诊置管手术并立刻开始腹膜透析或择期手术及腹膜透析。,第 8 章 腹膜透析治疗前准备一、患者的评估,（二）手术风险的评估术前要对患者是否适合腹膜透析手术、术中耐受性以及手术风险进行评估。1心功能对于严重心衰而不能平卧的患者，可临时血液透析或超滤1 2 次，待患者可平卧后再行腹膜透析置管手术。2皮肤感染评估皮肤是否有感染、烧伤等，有无合适的手术切口和隧道出口位置。3腹腔空间和有效腹膜面积是否有腹部疾病或手术史，尤其是化脓性腹膜炎，腹部恶性肿瘤、巨大多囊肾等。4可能影响腹膜透析的疾病如有腹壁疝、脐疝、膈疝等，应在疝气修补术后再进行置管。5心理和精神评估初步判定患者心理障碍、精神异常是否影响操作和治疗。（三）其他评估患者或家属是否能够自行腹膜透析操作，患者以及家庭环境、卫生情况是否适合做腹膜透析。,第 8 章 腹膜透析治疗前准备二、患者宣教,（一）腹膜透析患者宣教的意义及方法由于腹膜透析患者多为居家治疗，操作者往往是患者、家属或其他非医务人员。规范的宣教和培训是预防腹膜透析相关感染的关键措施之一。腹膜透析宣教和培训要有专业医护人员参与和完善的培训设施。培训团队由医生、护士、营养师、心理咨询师和其他辅助治疗人员共同组成。科学合理的个体化培训计划需要专业知识丰富又有责任心的腹膜透析专职医生和护士一起制定。患者的培训主要由腹膜透析专职护士承担。培训计划要个体化，同时要有合适的培训场所和丰富而生动的宣传资料，有条件可配备模拟真人的培训模具。使更多的患者被纳入腹膜透析治疗计划，并尽可能减少腹膜透析患者的流失，持续改善患者的透析质量。,第 8 章 腹膜透析治疗前准备,（二）治疗前宣教1腹膜透析医师和护士对于拟行腹膜透析置管手术的患者，要详细地了解患者的病情，如了解患者的原发病，治疗方案，目前存在的问题等。2评估患者的家庭环境、心理状况及对疾病的认知度。3向患者讲述腹膜透析与血液透析的原理、适应证、禁忌证等，让患者选择透析方式，并给予中肯的治疗建议。4手术前结合病情向患者简述腹膜透析置管手术的过程，参观腹膜透析治疗和培训室，消除患者的紧张心理。,第 8 章 腹膜透析治疗前准备,（三）开始治疗宣教手术治疗前、后，需告知患者、家属或陪护人员：1术前一晚要保持良好的睡眠，缓解患者的紧张情绪。应进食易消化食物，保持大便通畅。2术前应排空大小便，使腹部保持空虚，方便术者操作。3手术结束后，注意观察生命体征，并进行宣教：（1）注意患者切口疼痛情况，观察手术切口有无渗血、渗液，腹腔内有无不适。（2）注意管路的连接情况，尤其是钛接头与短管的连接，确保紧密连接，并妥善固定短管。（3）冲洗腹腔：用1.5%葡萄糖腹膜透析液冲洗腹腔，注意灌入液体的速度，引出液体的速度、颜色、出量等情况。（4）饮食：进食易消化食物，保持大小便通畅。（5）活动：术后第2 天应鼓励患者起床活动，但前3 d 活动不宜太多，3 d 后根据腹部切口情况逐渐增加活动量。（四）随访期宣教（见第13 章）,第 8 章 腹膜透析治疗前准备三、置管术术前准备（一）术前计划,手术置管前首先要制订出相应的置管计划。根据患者的身高、胖瘦、坐姿时腰带位置等体表特征和术者的技术特点，选择合适的导管类型、手术切口、隧道的路线和透析导管出口位置。导管类型和切口位置选择的注意事项：使腹膜透析液入液和出液流畅和快速；将导管末端放置在骨盆的最佳位置；隧道出口位置要易于操作，避开腰带位置和皮肤皱褶；避免容易导致创伤和感染的位置。建议出口略向下。皮下涤纶套通常距出口2 cm 左右。对于肥胖或腹水较多的患者，皮下涤纶套离出口的距离要稍长一些（可达3 cm）。,第 8 章 腹膜透析治疗前准备三、置管术术前准备（二）术前准备事项,1与患者和家属术前谈话并签署手术同意书。2根据患者情况选择麻醉方式，如用普鲁卡因作为手术麻醉药则要预先做皮试。3术前适当减少进食或禁食，除服用药物需用少量水送服外，尽量少喝水。4手术区皮肤备皮；手术前1 天进行。按腹部外科手术常规要求进行备皮。注意手法轻柔，勿损伤皮肤。5手术前嘱患者排尽大小便，既往有便秘史者需灌肠，有前列腺增生者需检查膀胱有无尿潴留。6术前用药：术前可预防性使用抗生素（常用第一代或第二代头孢菌素，1 2g），对于紧张恐惧者，可于术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1 0.2g 镇静。7消毒：腹膜透析手术室要按国家卫生部门的手术室相应法规和标准严格消毒、管理。参与手术的所有人员均需有严格的无菌观念和手术常识。手术部位用聚维酮碘（碘伏）或氯己定泰消毒皮肤，在手术区域四周铺上无菌外科巾单，仅仅暴露需要手术的腹部皮肤。,第 9 章 腹膜透析导管的置入及护理一、导管的种类,（一）腹膜透析导管的基本要求1由无毒的惰性材料制成，可弯曲，质量稳定，能够长期留置于腹腔，有良好的组织相容性，对机体无刺激。2导管置入及拔除均容易操作。3不易被大网膜包裹，透析液引流通畅，不易发生移位、滑脱、漏液、堵塞及诱发感染。（二）腹膜透析导管的类型和特点1用于急诊腹膜透析治疗的腹膜透析导管为直径0.3 cm、长25 30 cm，带1个涤纶套的导管。操作者可在床边置入，适用于急诊抢救患者。该导管保留时间不宜过长（通常不超过5 7 d），以避免发生腹膜炎及导管失功能等。2用于维持性腹膜透析的腹膜透析导管其结构包括侧孔、涤纶套和不能透过X 线的标记线。腹膜透析导管全长32 42 cm，内径0.25 0.30 cm，带2 个涤纶套。2 个涤纶套将导管分为三段，即腹外段（约长10 cm）、皮下隧道段（约长7 cm）及腹内段（约长15 cm）。目前临床常用的腹膜透析导管有以下几种：（1）Tenckhoff 直管：为目前国内外应用最广泛的长期腹膜透析导管。（2）Tenckhoff 卷曲管（Curled Tenckhoff 导管）：腹内段末端卷曲，卷曲段长度18.5 cm。导管末端有多个小孔，便于腹膜透析液流入和流出。（3）鹅颈式（swan-neck）腹膜透析导管：2 个涤纶套间弯曲呈U 形，导管的腹内段朝盆腔，在无弹性回力的情况下另一端朝向皮肤，出口向下，有利于局部分泌物的引流，并降低腹膜透析导管移位的机会。,第 9 章 腹膜透析导管的置入及护理二、导管置入术,（一）置管的注意事项1腹膜透析置管应根据患者肥胖程度、腹围、腰带位置、生活习惯及既往手术情况确定切口和隧道出口的位置并做好标记。左右半腹均可，但置管后导管末端应位于膀胱（子宫）直肠窝，此处腹腔大网膜相对较少，又可避开阑尾。2应避开腹壁的大血管，以免引起出血。3导管的深部涤纶套应置入腹壁肌肉层，以确保组织迅速长入。4手术须将腹膜透析导管末端放置到膀胱直肠窝或子宫直肠窝。5应避免隧道出口的方向朝上。,第 9 章 腹膜透析导管的置入及护理二、导管置入术,（二）腹膜透析导管体表定位1急诊腹膜透析置管体表定位采用脐下2 cm 经正中穿刺点。该处没有大血管及肌肉组织，穿刺出血发生率低。缺点为部分患者导管末端难以抵达膀胱直肠窝或子宫直肠窝，易出现导管移位。由于未经过肌肉层，容易并发腹疝。2维持性腹膜透析置管体表定位（图9-1）通常采用耻骨联合向上9 13 cm，左侧或右侧旁正中切口。具体定位方法：先确定耻骨联合上缘，再标记出腹正中线，向上9 13 cm，正中线旁开2 cm 左右，标记出切口位置。,第 9 章 腹膜透析导管的置入及护理二、导管置入术,（三）置管术前准备1患者评估：了解患者有无腹膜透析禁忌证。2出凝血功能检查：包括血小板、凝血酶原时间、凝血酶原时间国际标准化比值、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原等。3与患者及家属谈话，交代手术的过程及可能出现的并发症，争取患者的配合和家属的理解，并签署知情同意书。4注意腹部皮肤（包括脐部）的清洁卫生，术前应备皮。5根据体表定位方法，标记皮肤切口及导管出口位置。6.准备腹膜透析导管：通常根据患者身高、腹腔容积大小选择不同规格的腹膜透析导管。儿童因腹腔容积较成人小，需选择腹内段比成人短的儿童腹膜透析导管。7如采用全麻或硬膜外麻醉，术前需禁食8 h。置管前嘱患者排尽大、小便，便秘者须做灌肠等通便处理。8术前用药：术前1 h 预防性使用抗生素，推荐第一代或第二代头孢菌素1 2 g；有高血压者应常规降压治疗；精神过度紧张者可酌情使用镇静药物。,第 9 章 腹膜透析导管的置入及护理（四）置管方法,腹膜透析导管置入的流程见图9-2。1解剖法置管为维持性腹膜透析患者置管的常用方法。该方法确切可靠，并发症少，但要求操作者技术娴熟，有一定的外科手术基本功。具体步骤如下：（1）按腹部手术常规消毒、铺巾。如估计患者有腹水，可连接吸引器。（2）用1利多卡因在皮肤切口处进行局部分层浸润麻醉。部分患者可根据病情选择硬膜外或全身麻醉。（3）在标记的皮肤切口处做长3 5 cm的皮肤切口，采用钝性与锐性分离相结合的方法，分离皮下脂肪并止血，直达腹直肌前鞘。（4）在腹直肌前鞘做纵行小切口，剪开2 4 cm，酌情再次局部麻醉，钝性分离腹直肌或经腹直肌旁到达腹直肌后鞘或腹膜。,第 9 章 腹膜透析导管的置入及护理（四）置管方法,（5）提起并切开腹直肌后鞘，暴露腹膜。用血管钳轻轻提起腹膜，在确认未钳夹肠管后，在腹膜上切开0.5 cm 小孔，用血管钳夹住小孔边缘，在距切口边缘0.5 1.0 cm处行荷包缝合，暂时不结扎。荷包缝合时应确认未缝住肠管，针距约0.5 cm。如患者腹膜菲薄，可连同腹直肌后鞘一起缝合。（6）将腹膜透析导管置入生理盐水中浸泡，并轻轻捻压2 个涤纶套，让盐水充分浸透。将已用生理盐水湿润的引导金属丝（通常为直径1.5 2 mm 末端磨圆的钢丝）穿入腹膜透析导管内，导管末端应空出2 3 cm的距离。（7）将内含导丝的腹膜透析导管腹内段弯曲成135的弧形，导管末端进入腹膜荷包口，顺腹壁向下滑行至膀胱底部，此时患者常诉有便意，表明导管末端已达膀胱直肠窝或子宫直肠窝，可拔出导丝。（8）助手固定导管的深部涤纶套，以免导管脱出。如患者有腹水，可见腹水沿导管呈线状流出；如患者无腹水可向导管内注入100 200 ml 生理盐水，如流出的液体量大于注入液体量的1/2 或引流液呈线状，可将荷包扎紧打结。可再次荷包缝合并在荷包扎紧后重复进行引流通畅试验。,第 9 章 腹膜透析导管的置入及护理（四）置管方法,（9）确认导管周围无渗液后清洁伤口，间断缝合腹直肌前鞘，将深部涤纶套埋入腹直肌内。（10）确定导管在皮肤的出口位置，使皮下涤纶套距出口2 3 cm。沿皮下隧道做局部麻醉，隧道针引导导管穿过皮下组织，自上而下呈弧形从皮肤引出，隧道出口方向朝向外下方。连接腹膜透析外接短管，确认无渗血、渗液后，依次缝合皮下组织和皮肤。,腹膜透析导管置入的流程,导管体表定位消毒、铺无菌巾麻醉切开皮肤、腹直肌前鞘暴露腹直肌后鞘切开腹膜荷包缝合（不结扎）放置腹透导管收紧荷包并结扎液体通畅试验间断缝合腹直肌前鞘建立皮下隧道连接腹膜透析外管系统缝合固定并发症的防治,三、置管术后早期护理,1鼓励患者术后早期下床活动，以减少腹膜透析液引流不畅。2术后导管应制动以利于导管出口处的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生率。3术后12 h 可使用第一代或第二代头孢菌素1 2 g。4在出口完全愈合之前，应用透气性好的无菌纱布覆盖，通常待伤口拆线时再行清洁换药，但遇渗液、出汗较多、感染或卫生条件不良时，应加强换药。换药应由受过训练的专业人员严格按照无菌要求操作。,四、导管及出口处的护理,1进行出口处护理时应戴帽子和口罩，操作前常规洗手。2定期使用生理盐水清洗隧道出口，再用含碘消毒液消毒隧道出口皮肤，最后用无菌纱布覆盖。在无感染情况下每周至少应清洗消毒1 次。3保持导管出口处干燥。4无论在伤口感染期或愈合期均不应行盆浴和游泳。淋浴时应注意保护出口处，淋浴完毕后出口处应及时清洗、消毒。5术后2 周内应特别注意导管固定，否则可导致出口处损伤和愈合不良。应使用敷料或胶布固定导管，在进行各项操作时注意不要牵扯导管。6导管及外接短管应紧密连接，避免脱落。7在进行导管及外接短管护理时不可接触剪刀等锐利物品。8外接短管使用6 个月必须更换，如有破损或开关失灵时应立即更换。如果患者在家庭透析时出现导管或外接短管损伤或渗液，应嘱其终止透析，夹闭管路，并立即到腹膜透析中心就诊处理。9碘伏帽一次性使用，无需使用消毒剂，不可用碘伏直接消毒短管。,第 10 章 腹膜透析处方制定及调整,腹膜透析的模式及剂量应强调个体化。个体化腹膜透析处方的制定和调整有助于充分透析，提高患者生存率和生活质量。一、初始处方的制定 开始腹膜透析时，应首先制定初始透析处方。透析2 4 周后进行初次腹膜平衡试验，同时进行透析充分性评估，根据评估结果调整透析处方，直至达到治疗目标。具体制定及调整步骤见图10-1。腹膜透析处方制定及调整步骤,图10-1。腹膜透析处方制定及调整步骤,评估患者参数残余肾功能临床状态体表面积制定第1 个月处方2 4 周后进行腹膜平衡试验透析充分性的评估 临床评估营养评估清除率评估 是否达到治疗目标