ICU中常见病原体的抗菌药物选择.ppt
ICU中常见耐药病原体的抗菌药物选择,鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌科菌 MRSA 肠球菌,鲍曼不动杆菌 Acinetobacter baumannii,Q1:是定植还是感染？多数定植、少数感染以下情况为致病菌可能性大 无菌部位（血或体液等）生长者：致病；呼吸道标本：痰涂片发现革兰阴性球杆菌，且与白细胞密切相关或被吞噬；患者感染无其他病原体可解释；经相应治疗有效者（回顾性）,鲍曼不动杆菌,Q2:针对耐亚胺培南的菌株如何选择抗菌药物？舒巴坦米诺环素其他碳青霉烯利福平阿米卡星,舒巴坦 推荐6g/d，肾功异常时减量（延长给药间期）但对舒巴坦耐药率在上升对头孢哌酮/舒巴坦 R 15.5%N=486 Wang H,Chen M,Ni Y et al.Int J Antimicrob Agents 2010;35:227-34.,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）,舒巴坦耐药没有统一方案可考虑含舒巴坦制剂+米诺环素+/-碳青霉稀,铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosa,问题1：痰培养阳性何时需要治疗？其他部位培养出PSA痰涂片中发现G-菌与白细胞相关度高，培养中仅PSA生长原有抗感染疗效不佳现有感染尚无别的病原体可解释,问题2：痰培养中分离到PSA和其他菌，谁是致病菌可能性大？痰培养中常见的定植菌嗜麦芽寡养单胞菌洋葱伯克霍尔德菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌念珠菌PSA+ACB 均覆盖 含舒巴坦制剂PSA+SA 均覆盖PSA+肠杆菌科细菌 均覆盖 碳青霉烯,问题3：PSA对测试药物全部R，如何选择？1.亚胺培南 R 美洛培南 R或帕尼培南 R中国一项多中心研究（n=548)IMP R=23.7%MER R=13.9%Wang H,Chen M,Ni Y et al.Int J Antimicrob Agents 2010;35:227-34.,2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2.头孢他啶、氨曲南和阿米卡星三联在体外展现出对PDR菌株的协同杀菌作用，但临床疗效尚需评估Oie S,Uematsu T,Sawa A et al.J Antimicrob Chemother 2003;52:911-4.,3.头孢哌酮/舒巴坦？资料不多，我院部分IMP R菌株对该药 I 4.利福平部分PDR菌株对利福平S,肠杆菌科细菌 Enterobacteriaceae,Q1：ICU中常见有哪些肠杆菌科细菌 大肠埃希菌 肺炎克雷白菌 粘质沙雷菌 其他：产酸克雷白菌、阴沟肠杆菌、弗氏柠檬酸菌、变形杆菌,Q2:ICU中肠杆菌科细菌主要导致哪些感染？肺炎：肺克、大肠、粘沙 败血症：大肠、肺克、粘沙 腹腔感染：大肠、肺克、阴沟 UTI：大肠、变形、肺克 伤口：大肠、肺克、阴沟、粘沙,Q3：ICU中肠杆菌科细菌感染的主要选择 碳青霉烯，然后降阶梯 强效杀菌剂、临床成功率高 对肠杆菌科细菌中常见的ESBL和AmpC酶均稳定 碳青霉烯类耐药率低,2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）,对碳青霉烯类的耐药率上升较快（由09的约0.5%上升到约1.5%）,2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）,对碳青霉烯类的耐药率大幅上升（由09的约2%上升到9%）,Q4：碳青霉烯耐药时，如何选药？多粘菌素或替加环素？均无药 碳青霉烯耐药水平低（MIC 4mg/L）：碳青霉烯+其他（丁卡、环丙、磷霉素或利福平）碳青霉烯耐药水平高（MIC 4mg/L）：如对氨基糖苷类敏感：碳青霉烯+丁卡 对测试药物全耐药：经验很少：多种药物联合使用（其中包括利福平或者磷霉素）,MRSA的判断,苯唑西林敏试RMRSA；S不一定是MSSA头孢西丁诱导试验阳性MRSAMRSA对目前临床使用的所有内酰胺类抗生素（包括含酶抑制剂的复方）耐药，即使敏试报告为S,经验治疗,社区获得性肺炎 CAP金葡菌导致的CAP不常见，多发于流感后和青年人2011 IDSA MRSA指南，对以下任一情况：需要收入ICU 有坏死或空洞 脓胸经验性覆盖金葡菌，按MRSA处理痰培养、血培养阴性停药,IDSA 2011 MRSA指南 Clin Infect Dis 2011；52:285-92.,医院获得性肺炎金葡菌是HAP和VAP的重要病原体，但具体的发生率不详（方法学缺陷）1989-2000年24个VAP研究汇总，金葡菌占VAP病原体20.4%（55.7%MRSA;44.3%MSSA）Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867903.,医院内获得肺炎,呼吸道标本：如果有社区获得性呼吸道感染的临床表现，痰中分离出MRSA，可诊断为MRSA感染。Eur Respir J 2009;34:1148-58.如果是医院获得性感染，则较难区别定植和感染。如果是纤支镜或保护性毛刷取样培养出MRSA，可考虑为MRSA感染。但气管支气管抽吸物或痰中培养出MRSA，意义不大。Intensive Care Med 2009;35:9-29.,万古霉素,仍是治疗MRSA的首选药物 肾功正常者：剂量15-20mg/kg/剂（没记最大剂量不超过2g）q12h-q8h 对于重症患者（脓毒败血症、肺炎、脑膜炎和心内膜炎者），首剂可给25-30mg/kg，滴注时间2h并在滴注前使用抗组胺药物；对于严重感染推荐监测万古霉素谷浓度（推荐浓度为15-20 mg/L）对肾功不全、正接受透析、分布容积波动大者也推荐监测谷浓度不推荐持续滴注,万古霉素（续）,MIC 2 mg/L换药：利奈唑胺、达托霉素等不推荐换为去甲万古霉素或替考拉宁万古霉素不同厂家的差异很大Antimicrob.Agents Chemother.2010;54:3271-3279.,替考拉宁,疗效与万古霉素相同，但副作用（肾毒性和皮疹）较低 Cochrane Database of Systematic Reviews 2010,Issue 6.Art.No.:CD007022.DOI:10.1002/14651858.CD007022.pub2,去甲万古霉素,为国内万古霉素仿制品，较万古霉素少一个甲基，仅在国内使用 临床作用和不良反应与万古霉素类似,理论上的优势 组织渗透性好，万古霉素在肺泡上皮衬液中渗透非常有限 抑制蛋白合成，减少细菌毒素合成 较快的杀菌活性Meta分析并不支持利奈唑胺在治疗HAP时优于万古霉素Walkey AJ,et al.Chest.2010 doi.10.1378/chest.10-155,利奈唑胺,其他,四环素类：多西环素、米诺环素和替加环素对金葡菌抑菌剂，主要用于皮肤软组织感染，对能否治疗深部感染尚无足够证据 利福平：对金葡菌为杀菌剂、细胞内浓度高耐药产生快，不能单用 600mg qd 或者300mg bid或300mg tid 克林霉素：抑菌剂、对部分金葡菌有效（我国耐药率较高），骨关节和脓肿渗透佳，但CSF通透差。,肠球菌 Enterococci,Q1：ICU中常见的肠球菌种类？粪肠球菌 E.faecalis 屎肠球菌 E.faecium 其他：酪黄肠球菌(E.casseliflavus)、鹑鸡肠球菌(E.gallinarum),Q2:ICU中肠球菌主要导致哪些感染？腹腔感染 导管相关BSI：尿路感染,Q3 腹腔感染时合适需要经验性覆盖肠球菌？医院获得性腹腔感染，尤其是 手术后 接受过头孢菌素 免疫受损者 有瓣膜性心脏病 有血管内植入物（包括导管）者2010 IDSA指南,Q4：经验性覆盖时是否需要针对VRE？肝移植者，腹腔感染源自肝胆系统 有VRE定植者,Q5：肠球菌的抗菌药物选择非VRE 万古霉素 哌拉西林/他唑巴坦 氨苄西林VRE利奈唑胺,谢谢,
