[临床医学]连续性血液净化在危重病人的应用11.ppt

连续性血液净化的应用,机械通气 营养支持 血液净化,危重病人抢救治疗的主要技术,基本概念,CRRT：continuous renal replacement therapyCBP：continuous blood purification血液净化是指通过体外循环的方法去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体需要物质的现代治疗方法。,基本概念,连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）连续性动-静脉血液透析（CAVHD）连续性静-静脉血液透析（CVVHD）连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）缓慢连续性超滤（SCUF）连续性高流量透析（CHDF）连续高容量血液滤过（CHVHF）连续性血液滤过吸附（CPFA）治疗性血浆置换(TPE),滤器 的要求,生物相容性好通透性高,超滤系数大能吸附清除中大分子毒素具有抗凝活性,提 要,适应症治疗方式ICU中CBP的特点治疗时机ICU 中CBP治疗的注意事项,主要适应症,ARF:急性肾衰竭CHF:充血性心衰SIRS:系统性炎症反应综合征ARDS:急性呼吸窘迫综合征SEPSIS:脓毒血症TPE:治疗性血浆置换,适应症及相应治疗模式,非肾科急性肺水肿/CVVH or SCUF慢性心力衰竭/CVVH or SCUF严重液体超负荷/CVVH or SCUF严重水电解质紊乱/CVVH or CVVHD中毒药物中毒/CVVH or CVVHDF or TPE严重乳酸酸中毒/CVVH or CVVHDF or TPE,横纹肌溶解综合症/CVVH or CVVHDF 肝性脑病/TPE or MARS重症肌无力/TPE急性重症胰腺炎/HVHF急性溶血/TPE急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/HVHF多器官功能衰竭 MODS SIRS/HVHF脓毒血症休克 Septic shock/HVHF,适应症,连续性静-静脉血液滤过（CVVH）,主要优点：通过弥散的方式清除（1）血液流量大：可达100-200ml/min。后稀释法输入置换液尿素清除率达36L/d 用前稀释法输入置换液可达48-100L/d（2）加用血泵操作步骤标准化，避免动脉穿刺的并发症。（3）对高分子物质清除效果好（炎性介质）主要不足：溶质清除量与超滤量不平行,Access,Return,Effluent,Replacement,+,CVVH&HVHF,治疗方式,治疗方式置换液的输入,前稀释(predilution),Access,Return,Effluent,Replacement,治疗方式置换液的输入 前稀释,优点：减少滤器凝血，超滤率大缺点：置换液用量需增加15%前稀释适用于超滤率（UFR）大于10ml/min，需要大量超滤和高容量血液滤过病人红细胞压积大于40%出血倾向的病人，减少抗凝剂用量,治疗方式置换液的输入,后稀释(postdilution),Access,Return,Effluent,Replacement,治疗方式置换液的输入 后稀释,优点：无血液稀释 减少置换液量 溶质清除率高。缺点：超滤率（UFR）有限 可能增加凝血危险。后稀释适用于 无特殊需要的CBP,连续性静-静脉血液透析（CVVHD）,通过对流、弥散的方式清除清除更多的小分子物质（肌酐、尿素、电解质），对重症MODS病人，可维持BUN在25mmol/L以下不需要向血液中补充置换液适应于单纯肾衰、电解质紊乱、高分解代谢,CVVHD,治疗方式,连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）,CVVHDF是在CVVH的基础上发展的，加做透析弥补CVVH对氮质清除不足的缺点CVVHDF溶质转运机制是对流加弥散。增加小分子和中大分子物质清除率。,S,Access,Return,Effluent,Dialysate,Replacement,H,F,CVVHDF,治疗方式,缓慢连续性超滤（SCUF）,SCUF主要原理是以对流方式清除溶质。是CVVH的一种类型，不同点是不补充置换液和不用透析液。对溶质（肌酐）的清除不理想。用于水肿、顽固性心衰，心脏直视手术、肝移植血液转流、创伤和大手术后细胞外液超容者,治疗方式,治疗方式,血浆置换plasma exchange,Access,Return,Effluent,新鲜血浆,血浆置换,用于清除血浆高分子物质 蛋白结合率高的有毒药物 异常蛋白（溶血）抗体（自身免疫性疾病）,CRRT新技术,高容量血液滤过（HVHF）当CVVH每天的置换液量50升（2L/h）称为HVHF。实验研究表明：HVHF有助于更好的维持败血症动物血流动力学的稳定性，能够清除许多分子量较大的毒素，如TNF，IL-1等炎性介质。,高容量血液滤过（HVHF）能够有效纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的各种紊乱，改善脏器功能,（1）Van Bomme发现置换液50 L/d可明显减低血浆细胞因子（2）丁峰用HVHF治疗13例ARDS得到同样结果（3）谢红浪 等证实HVHF有清除细胞因子，血流动力学稳定的作用。,补充液体,不补充液体,透析液,补充血浆,CVVHDF,ICU中CBP的特点急性肾衰,保持内环境稳定,ICU中CBP的特点 SEPSIS SHOCK-HVHF对升压药剂量的影响,Bellomo et al.Kidney Int,98.53(s66):182,ICU中CBP的特点 CVVH治疗急性胰腺炎,急性胰腺炎动物分组未治疗组晚期CVVH组（MAP下降20%后开始）早期CVVH组（模型建立后即开始）,Yekebas EF,Ann Surg,1999,229,ICU中CBP的特点 CVVH治疗急性胰腺炎,生存时间（分）,生存率(),Yekebas EF,Ann Surg,1999,229,ICU中CBP的特点研究进展,CBP明显改善单核细胞分泌功能和抗原呈递功能，调节过度活跃或过度抑制状态清除SIRS 患者血浆 L-1、IL-6、IL-8，TNF-，PAF等超滤液注入健康动物体内可引起健康动物发病重建机体免疫内稳状态,陈朝红等，肾脏病与透析肾移植杂志 2003，12（5）:401-406,ICU中CBP的特点研究进展,双重血浆滤过吸附Coupled plasma filtration adsorption，CPFA几乎可100%吸附TNF-、IL-1显著减少SEPSIS病人血管活性药的剂量,Brendolan A,et al.Contrib Nephrol 2001;132:383-390.,ICU中CBP的特点研究进展,CPFA调节细胞的免疫功能改善病人的血流动力学,Ronco C，et al.Crit Care Med 2002；30（6）:1250-1225.,ICU中CBP的特点研究进展,间歇高容量血液滤过pulse HVHF，PHVHF减少SEPSIS病人的血管活性药剂量稳定血流动力学住院时间缩短，生存率提高。但APACHE II 29预后没有差异。,Ratanarat R，et al.Haemofiltration,diafiltration,ESRD treatment comparisons Monday,June 6,2005:v334.,治疗时机-ARF,利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿药物治疗难以控制的高血钾严重代谢性酸中毒出现尿毒症严重并发症出现临床并发症之前开始透析早期预防性透析,治疗时机-SIRS MODS,少尿(少于200 ml/12小时)无尿(少于50ml/12小时)严重的代酸(PH 小于7.1)氮质血症(血尿素氮大于30 mmol/L)高钾血症(血钾大于6.5 mmol/L)可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病),R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,治疗时机,严重的钠失衡(血钠160 或115 mmol/L)高热(体温大于39.5 C)临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)可滤过或透析的药物过量在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品 临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗。,R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,治疗时机-ARDS,诊断ARDS-CBP最好采用HVHF,胰腺炎治疗时机-SAP,发热、呼吸急促、血氧分压降低、心率加快、血压偏低、腹胀 以及有胰性脑病症状-CBP符合SIRS四条标准-CBPCBP治疗时间72小时建议采用HVHF,ICU中CBP的注意事项,监测 定期监测，不可大意 电解质、酸碱平衡、血糖,ICU中CBP的注意事项,营养补充(氨基酸、葡萄糖可透析出去）低温血流动力学不稳定,CBP的管理,确保血流通畅置入合适的血管通路避免患者体位多变 躁动病人适当镇静,CBP的管理,正确的肝素预冲、抗凝技术 先生理盐水1000ml+肝素5000-20000U预冲，浸泡10-30分钟，使肝素吸附在滤器膜上。肝素首剂10-20U/kg，每小时3-15U/kg维持。使ACT在180-240秒。对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外肝素法或无肝素法。低分子肝素一般6-8小时0.2ml由滤器前注人。,CBP的管理,及早发现滤器凝血征兆观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀滤器纤维颜色有无变深 管路内有无血液分层 静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬 液面有无泡沫跨膜压是否进行性升高 可疑凝血时可以通过调整肝素的用量或加快滤器前置换液量,Antibiotics and CVVHDF Let us make it simple,Antibiotics with hepatic elimination Fxerythromycin,amphotericin B no dosis adjustmentAntibiotics with renal eliminationA)If potentially toxic(Fx Vancomycin)same loading dose and measuring of the plasma concentrationB)If widely non-toxic Fxpenicillins cephalosporins quinolonesGive the same dose(Avoid subtherapeutic doses),小结,CBP是ICU必不可少的治疗手段之一CBP是治疗危重病人急性肾衰的金标准CBP对SRIS、SEPSIS、SAP、MODS等治疗是目前研究热点CVVH是ICU病人常用的CBP方式CBP过程中需要严密监测、及时调整治疗方案,