中毒与血液净化治疗.ppt
中毒与血液净化治疗,中毒重症诊断与症状评估,（一）中毒重症诊断不同中毒有不同的中毒病情判断标准，但目前尚无国际通用的适合任何中毒的病情程度判断标准；部分常见的中毒如有机磷中毒，汞中毒，由相关专业机构或专家小组达成共识，形成统一的病情判断标准。绝大多数毒（药）物中毒尚无病情程度判断标准。1998年美国HMS Pesson提出了一个中毒严重度评分标准（PSS Poisoning severitg Score）。该标准相当部分中毒救治机构采用至今。,PSS分为五级0级为无症状，1为轻度，2为中度，3为重度，4为死亡，凡涉及重度（症）均有可能导致致死亡，须予以高度重视。,中毒症状诊断与评估,（二）中毒病情评估1，中毒病人现场病情评估（包括中毒原始现场，医院急诊科等）。根据相应的中毒病情诊断标准评估，如PSS。2中毒病人病情演化评估。某些毒物中毒，其入院或中毒后24小时病情演变尚未达到高峰，予以前瞻性先评估。如白草枯中毒。,二、中毒重症处理,（一）重症监护管理 一旦确认为重症或将演化成重症，必须进入重症监护治疗室，予以加强监护与治疗。,二、中毒重症处理,（二）重症加强治疗包括血液净化在内的毒物清除、解毒药物应用及器官功能支持以及严重并发症处理1、心脏呼吸骤停2、心律失常3、中毒性呼吸衰竭4、中毒性脑病5、急性肾功能衰竭6、急性中毒性肝病7、全身炎症反应综合和多器官功能障碍综合征8、其他并发症处理,三、中毒与血液净化治疗,（一）血液净化治疗的基本概念 血液净化是将患者血液引出体外通过净化装置，清除某些毒物或致病物质，达到治疗中毒或疾病的一系列技术，包括血液透析、血液过滤、血液透析过滤、血液灌流、血浆置换和连续性肾脏替代治疗等。,（二）血液净化治疗中毒的适应症与禁忌症1血液净化治疗中毒的适应症:（1）服用剂量过大，血药浓度达到或超过致死量。（2）两种以上毒（药）物中毒，或不清楚使用药物及毒物剂量，病情迅速进展，危机生命。（3）病情进展恶化或出现意识障碍，呼吸抑制，低血压，低体温等。（4）机体对毒（药）物清除功能障碍如出现严重肝、肾功能不全（5）毒（药）物血液净化清除率高于内源性清除。（6）毒（药）物对机体内环境有严重影响或明显延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）,三、中毒与血液净化治疗,2、以下情况不建议血液净化治疗（1）作用迅速的毒物（如氯化物）（2）毒（药）物的代谢清除率超过血液净化清除率时；（3）毒（药）物造成损害是不可逆的（如百草枯中毒的后期）（4）为造成严重毒性的药物（如对乙酰氨基酚、半胱胺）3、禁忌症：无绝对禁忌症,4.最佳治疗时机 如果条件允许，要尽早开展血液净化。最好在中毒一小时内采取措施,血液净化救治中毒的机理,清除毒物,维持及替代重脏器功能,维持内环境平衡,血液净化,1、血液透析（HD）,血液透析（HD）,1、清除范围；一般小于500道尔顿（D）的小分子物质2、急、慢性肾功能衰竭3、水瀦留：急性肺水肿、充血性心衰，调节电解质、酸碱平衡4、药物、毒物中毒；甲、乙醇中毒；水合氯醛中毒等5、操作繁琐，工作量大,1、清除范围；一般小于30-50千道尔顿（KD）2模仿肾小球过滤（对流机制）和和肾小管的重吸收功能3、需补充置换液（18-40L次）4、血流动力学稳定，调节水、电解质、酸碱平衡5、对于大分子毒物能比较有效清除6、氨基酸、微量元素及低分子量激素丢失7、操作繁琐，工作量大,2血液滤过HF,3血浆置换（PE）,1、清除范围 广，有效2、血浆来源的短缺3、潜在的血源性疾病的感染4、损失了大量有益物质,4、血液灌流（HP）,血液灌流液称血液吸附。（分为全血和血浆吸附）某些外源 将血液借助体外循环，引入装有固态吸附的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物、药物、代谢产物，达到血液净化的一种治疗方法。,灌流的适应症与禁忌症,（一）适应症1、急性药物或毒物中毒2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症4、脓毒症或系统性炎症综合症5、银屑病或其他自身免疫性疾病6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等（二）禁忌症对灌流器及相关材料过敏者。,血液灌流（HP）,1、清除范围；500到十几万D2、对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的清除作用3、需要具备良好的生物相容性4、树脂和活性炭5、疗效迅速、确切,动力设备,血液净化治疗时机选择,最佳时机；一般在6-8小时内，最好在1小时内应用血液净化治疗的早晚会影响治疗效果。原则是只要有血液净化指征就应尽早进行。治疗越早效果越好,血液净化治疗原则,早期、足量、如有条件、联合治疗密切监测血药浓度和重要脏器功能,血液净化治疗方案,1、一般中毒，单泵全血灌流1-2次治疗2、特殊中毒，如百草枯，早期，足量3、可能引起肾功能损害的毒物中毒采用HP联合HD或HF治疗清除炎性介质采用HP联合CVVH治疗5、治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判定,毒物的理化特征对血液净化清除毒物效果的影响,分子量,清除率,半衰期,分布容积,蛋白结合率,溶解性,
