临床微生物室在抗感染目标治疗中的作用.ppt
临床微生物室在抗感染目标治疗中的作用,被错误引导的狂热者的肖像,在 1969 年，美国外科医生William H Stewart基于对抗伤寒，霍乱和天花的成功的狂热，断言,close the book on infectious diseases,抗生素时代感染仍是人类健康的主要“杀手”,IIIIIIII,抗感染领域的世界性难题：细菌耐药性,急性呼吸道感染、肠道感染性疾病、AIDS、痢疾和结核等世界范围的疾病占致死感染性疾病的85%。引起人类疾病的主要病原体，如细菌、病毒、真菌和分枝杆菌对抗生素产生耐药性是21世纪全球公共卫生面临的最严重的威胁之一。,临床关注的几个主要细菌耐药问题,G+球菌耐药现状,耐青霉素肺炎链球菌（PRP）耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA/MRSE）耐万古霉素的肠球菌（VRE）,Source:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.,医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌,G-杆菌耐药现状,ESBL 超广谱-内酰胺酶 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等 AmpC 染色体介导I型-内酰胺酶 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 多重耐药的非发酵菌属 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌等MDR多重耐药菌,医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌,Source:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.,疾病的严重性加剧严重免疫功能缺陷病人增多更新的设备和疗法社区耐药性控制感染的方法无效或效果不好预防给药和经验用药增加单位区域在单位时间里抗生素的使用剂量增加,导致耐药性增强的因素,抗生素的选择作用,敏感细菌被杀死，基因突变后不敏感的细菌则可能存活下来细菌也可主动出击，用水解酶灭活抗生素药物将突变基因遗传给下一代，还可以通过直接接触，质粒传递等方式把耐药性传递给异种菌株,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选,耐药菌增加的原因,耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,耐药细菌感染的后果,细菌耐药的直接后果增加患者住院时间与住院率增加死亡率增加感染发病率(MRSA,VRE,ESBL)增加医疗费用间接后果无法治疗的感染对生产力损失估计美国每年损失：$40亿美元,抗感染药物应用的误区,用在非感染性疾病或抗感染治疗无效的情况应用抗菌药物治疗定植过度联合应用抗菌药物对持续发热的病人长时间应用抗菌药物需要外科干预的情况下没能及时给予干预不必要的家庭应用IV抗菌药物,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（1）,抗菌药物选择错误药物选择必须根据疾病本身与患者全身情况综合考虑，临床医师错误选用药物的比例虽然不高，但后果却非常严重，必须加以重视，应尽力克服。如治疗细菌性感染时的抗生素选择，必须根据感染病原菌与抗生素抗菌谱选择适当药物,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（1）,各种感染都不加选择的使用第三代头孢菌素的情况却非常普遍。对患细菌性感染疾病的儿童，无顾忌地使用氨基糖苷类或四环素类抗生素；对青霉素过敏患者使用B内酞胺类药物等也是非常危险的。,用药剂量不正确 适当的用药剂量是保证药物有效与安全的基础，用药剂量不足难于发挥药物治疗效果，用药剂量过大又易招致药物不良反应。青霉素G半衰期只有30分钟，临床需每日多次用药才能保证其抗感染治疗效果，但门诊病人每日大剂量一次用药并不少见，如400万单位静脉滴注，按此用法，虽每日青霉素G用量很大，但实际上病人体内大部分时间没有抗生素存在，治疗效果难以保证；部分临床医师害怕氨基糖苷类药物潜在的不良反应，用药多剂量偏小，这样作为浓度依赖性的药物难以发挥其抗菌效果。,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（2）,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（3）,给药途径错误 药物性质决定药物需采用不同给药途径，口服不吸收抗生素治疗全身性感染是一般采用注射给药方式，如氨基糖苷类抗生素口服不吸收，口服用药只适于清洁肠道目的；万古霉素静脉滴注治疗全身性感染，但用于治疗抗生素相关腹泻是则需要口服给药。在临床用药中的另一种不良趋向为偏爱使用静脉注射给药，部分患者与医师认为静脉注射给药起效快，治疗效果优于口服给药，即或是普通感冒发热也要求使用静脉输液，这即增加医疗费用、加重医院工作负担，还有可能产生相关的不良反应，如输液反应。,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（4）,忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌 如部分喹诺酮类药物与氨茶碱合用，可能减缓氨茶碱代谢，血药浓度增加而产生不良反应；万古霉素与氨基糖苷类药物合用增加肾毒性。头孢菌素不宜与氨基糖类药物配伍输注。,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（5）,抗菌药物用药时间不足或过长 结核病外科手术应用抗生素预防感染。临床应用抗生素还存在急于求成的思想，抗菌药物频繁更换，一个病人循环使用多种抗生素的现象比较普遍，特别是在严重感染者更是如此，成为细菌耐药的重要原因。,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（6）,抗菌药物大处方 大处方不仅加重患者负担、造成医药资源浪费，而且增加不良反应发生机会，甚至产生无法预计的严重后果。,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（7）,无适应症使用抗菌药物 抗生素是治疗细菌感染有效的药物，对非感染性疾病以及非细菌性感染治疗无效，我国抗生素使用量占所有药品的30%以上，门诊病人使用率在50%以上，住院患者的使用率不低于60%，但实际患感染性疾病的患者比例远低于此，部分病人使用抗生素完全缺乏指南。,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（8）,不必要的多种药物联合或重复使用 联合用药主要适用于多重细菌感染、严重感染以及避免细菌耐药为目的，临床调查发现住院患者联合使用抗生素的比例约30%，儿童患者更高达60%以上，不同商品名的同一种药物重复使用也是有发生，不合理抗生素联合使用可能降低治疗效果、增加不良反应发生、促进耐药细菌的出现。如青霉素联合苯唑西林治疗小儿呼吸道感染、可乐必妥(进口左旋氧氟沙星)联合利复星(国产左旋氧氟沙星)治疗肺炎等屡见不鲜。,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（9）,用药不足 用药不足也是不合理用药的一种，在某种意义上仍然是一个比较严重的问题，如结核病需要多种药物联合使用，既可缩短疗程、也可避免细菌耐药产生，但临床实际却患者用药断断续续直至出现严重并发症与细菌耐药。,致病菌不明撒大网？,病原菌变迁,耐药情况复杂,药物应用（药效学、ADR）,经验？,经验性治疗,卫生部,为推动合理使用抗生素，规范医疗机构和医务人员用药行为，2004年9月出台抗菌药物临床应用指导原则，标志政府对此问题更加重视。,山东省卫生厅,一是二级以上医疗机构对住院病人进行抗菌治疗前，必须先留取相应样本做细菌培养，明确病原菌和药敏结果后，再有针对性地进行抗菌治疗。其他不具备条件的医疗机构，可将标本送附近有条件的医院进行细菌培养。三是二级以上医疗机构必须建立符合标准的临床微生物实验室，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药物敏感试验，及时报告细菌药敏试验结果。目前不具备条件的，可成立地区性微生物中心实验室，或者依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。,临床微生物室能为临床提供哪些帮助？,微生物实验室的职责,执行标准的药敏检测方法；报告细菌耐药流行趋势；临床标本分离出的微生物特殊的耐药现象；调查耐药菌流行提供微生物学支持等。目的：为临床抗感染经验治疗提供帮助。,临床微生物室的发展,自动,半自动仪器进入临床实验室WalkAway 96 SI 系统处理能力：96 块测试板自动化程度高：自动孵育、自动加试剂、自动判读结果、自动发报告方法学齐全：比色法、荧光法、比浊法,autoSCAN-4 系统定位：小型或中型实验室ID/MIC复合测试板，结果可同步得出只需几秒钟就可读出测试结果对于少见、变异、鉴定困难的菌株有优良的鉴定能力适合只有快速法系统的实验室作为备用方法学：比色法、比浊法,临床微生物室的发展,血培养仪,快速接种系统,挑取菌落，制备菌液(接种水),接种(RENOK),测试板选择,接种准备(接种槽),“Prompt system快速接种流程,Walk Away 40/A96SI,MicroScan 细菌鉴定药敏报告单,专家系统的应用，提高了临床微生物的技术水平。,例外情况专家提示栏,结果汇总和编辑,专家提示通知,单击显示指导意见,专家提示栏指导,测试结果Alert提示信息Alert提示解释,测试板 Alert提示报告,MRSA耐甲氧西林金葡菌MRCNS 耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌PRP 耐青霉素肺炎链球菌VRE 耐万古霉素肠球菌ESBL 产超广谱b-内酰胺酶细菌,怎样看药敏试验报告单,首先要关注病原学诊断,三定一结合：微生物学定性、定量和定位分析，结合病情；标本类型和病原菌特性；标本留取送检过程；分离培养方法；,引用药敏试验结果前,标本获取、运送、实验室工作；病原菌的特性；临床表现；药物治疗史；,分析和引用药敏试验结果,了解各种检测方法；识别细菌的耐药机制；监测治疗过程中的耐药性，和致病菌的变迁；结合药动学和药效学特性引用敏试结果；,药敏试验报告药物分组,非苛养菌：肠杆科细菌；铜绿假单胞菌和不动杆菌属；葡萄球菌属；肠球菌属；苛养菌：嗜血杆菌属；淋病奈瑟菌、肺炎链球菌；肺炎链球菌以外其他链球菌属；抗菌药物的选择：A组首选试验和报告；B组首选试验选择报告；C组补充选择性报告；D组作为补充只用于尿路感染；,一般来说，体外耐药到体内也耐药，体外敏感体内不一定有效；体内体外不一致的影响因素：培养条件、培养时间、产酶量、检测方法等。如NG氨苄西林、青霉素、利福平的纸片扩散法不可靠。,检测结果与临床疗效,下列细菌对某些抗生素可在体外出现活性但没有临床疗效，因此不能报告为敏感,下列抗生素不能用于治疗CSF感染,只用于口服的抗菌药物第一代、二代头孢菌素（头孢呋辛钠除外）克林霉素大环内酯类抗生素 四环素类抗生素 氟喹诺酮类抗菌药物,疑问,MRSA对第一代、二代头孢菌素、青霉素类敏感？MSSA对第一代、二代头孢菌素耐药？ESBLs对第一代、二代头孢菌素、青霉素类敏感？,正确分析检测结果,药敏试验方法对结果的影响；对结果的修正：不可能的结果：需修正的结果：有可能误导的结果：嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍德菌,体外表型与耐药机制,苯唑西林：MRSA；头孢西丁代替苯唑西林检测mecA介导的MRSA，其特异性和敏感性均提高；D试验：检测葡萄球菌对大环内酯类的耐药机制,葡萄球菌,临床应用中存在的问题,MRSA的治疗泰能虽对MRSA体外抗菌活性较高，但根据NCCLS意见仍应视为耐药，临床疗效不佳；利福平、氨基糖类对MRSA体外抗菌活性虽较高，但不宜单独使用；,耐药特性的检测,高浓度的庆大霉素：肠球菌氨苄青：流感嗜血杆菌、肠球菌；内酰胺酶：嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌、肠球菌；氯唑、头孢西丁：AmpC酶；,特殊药敏试验问题,肠球菌：耐药机制；VRE（VanA、VanB、VanC）；HLARPRP：无菌区分离出肺炎链球菌，应用适合的方法作MIC测定（青霉素、头孢噻肟、曲松、万古）；ESBLs：大肠杆菌；肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌,ESBLs,主要由克雷伯菌属、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等细菌产生；在体外试验中，三代头孢菌素和氨曲南可表现为、；临床上对内酰胺类药物(包括青霉素类和头孢类)耐药，对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感；由质粒介导,往往由普通的内酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2、SHV-1)突变而来；,ESBLs的检测和治疗,根据临床药敏报告进行推测：对多种三代头菌素耐药的需考虑产ESBL菌株的可能；经验治疗可能产ESBLs菌株导致的感染:碳青霉烯类抗生素,2000年全国489个细菌室对常见耐药菌的检测正确率,ESBLs 63%；MRSA 74%；MRSCN 48%；对青霉素不敏感的肺炎链球菌 7%；氨基糖苷类高水平耐药肠球菌 95%；产内酰胺酶的流感嗜血杆菌 35%；,中国医药导刊:2002,4(18),体外试验与临床疗效不一致,嗜麦芽寡养单胞菌体外实验对氟喹诺酮类耐药率低，临床治疗常常失败；邻氯西林在体外实验中能抑制AmpC酶的活性，但临床治疗无效；产ESBL的菌株对青霉素、头孢菌素和氨曲南体外试验可能敏感；产内酰胺酶的金葡菌不论体外药敏结果如何，青霉素治疗均可能失败。MRSA体外药敏可能对某种头孢菌素类敏感，但临床治疗无效；,头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素、复方磺胺在体外可能对肠球菌敏感，但临床治疗无效；血液和脑脊液中分离的肠球菌标本推荐做内酰胺酶试验；,治疗过程中产生的耐药性,氟喹诺酮类治疗葡萄球菌引起的感染，在起始治疗后34天内，起始敏感的菌株可能发展为耐药；头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导AmpC酶的产生（1001000倍），对有可能产诱导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱导；氟喹诺酮类治疗嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染；次抑菌浓度的环丙沙星可诱导铜绿假单胞菌产生耐药性，而且还对其他抗生素产生交叉耐药；,AmpC酶,头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导AmpC酶的产生（1001000倍），对有可能产诱导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱导；治疗中出现耐药现象：绿脓杆菌感染时，应用替卡西林与克拉维酸抗菌活性低于单独应用替卡西林。可选用碳青霉烯类和四代头孢。,合理利用试验结果,药动学特性与敏试结果：用药剂量的调整：中介、低度耐药；药物在体内的分布情况；特殊部位及特殊病原菌引起的感染；同类药品药效的判断；酶抑制剂的作用；,抗菌素治疗策略,最大限度地扩大抗生素的疗效进行患者病情的分级限制抗生素使用的级别策略性定期更换抗生素联合抗生素治疗轮换抗生素治疗控制感染知识培训,巴塞罗那宣言，西班牙，2002.10.,如何避免多重耐药？减少抗生素的使用,单纯感冒不用抗生素除非证明有链球菌感染，抗生素不应作为咽喉痛的常规用药尽量减少常规使用抗生素作为外科预防用药术后低热，获得培养阳性报告后或出现明显的细菌感染迹象在用抗生素仍然安全畜牧业减少使用促进动物生长的抗生素,徐英春等：头孢菌素酶与抗生素耐药,控制耐药菌株的产生,细菌室是前哨：提高ESBLAmpC水平切断传播途径：戴手套、隔离服、洗手、器械、消毒液集中管理ESBL患者教育医护人员转病房标明ESBL患者有暴发流行，经验用药：暂停或限制3代头孢菌素的使用,徐英春等：头孢菌素酶与抗生素耐药,关于降阶梯治疗及策略性换药,在一定区域内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。严格限制第三代头孢菌素的应用在一定区域内应根据本病区的细菌学检查及抗生素的药敏结果，选用抗生素可替代三代头孢菌素的药物：舒普深、马斯平、特治星等,呼吁制定临床抗生素应用指南,建立抗生素合理使用监控机制,对不合理用药进行严格控制,最终达到遏制细菌耐药的目的,2005 ATS 指南MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素,先前90d内接受过抗菌药物住院5d在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药HCAP存在危险因素 最近90d内住院2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）30d内慢性透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带、MDR病原体免疫抑制性疾病和/或治疗,无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度HAP、VAP的最初经验型治疗,晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗,AJRCCM 2005；171：388,晚发或MDRHAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量,关于初始治疗、优化治疗和MDR病 原菌抗生素应用的要点和推荐,1.特殊抗生素选择应根据当地微生学资料、费用、有效性和处方限制等因素考虑（II）2.HCAP治疗应考虑耐药病原菌可能性，而不必考虑住院发生肺炎的时间（II）3.不确当治疗（病原菌对所用药物不敏感）是增加病死率和延长住院时间的主要危险因素，也是造成耐药后最常见相关因素（II）,4.最近接受过抗生素治疗的病例选择经验性治疗应选择不同类的药物5.初始经验性治疗不能延误。参考指南选择治疗可使抗生素治疗更确当,但应结合本地情况（II）6.经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效（I）。应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗（II）,关于初始治疗、优化治疗和MDR病 原菌抗生素应用的要点和推荐,7.气雾吸入抗生素没有证明其在治疗VAP中的价值（I），但在MDRGNB感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗（III）8.可能为MDR感染者应采用联合治疗（II）。除了可以增加初始经验性治疗的合理性外，没有资料表明联合治疗优于单药治疗（I）。联合AMG方案如果有效，AMG应在5-7d后停用（III）。选择性药物单药治疗可以用于没有耐药的严重HAP和VAP。在存在耐药危险的患者初始经验性治疗应联合用，直至下呼吸道病原菌培养结果确认可单一用药时（II）,9.恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反应（I）10.PA感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（II）11.对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。没有资料联合治疗能改善结果（II）12.如果分离到产ESBL肠杆菌科细菌应避免使用III-CS，最有效的药物是碳青霉烯类（II）,13.MDRGNB肺炎，特别在全身用药无效的患者吸入AMG或多粘菌素作为辅助治疗应予考虑（III）。更多的研究是需要的14.根据两篇RCT研究Linezolid是除万古外治疗MRSA-VAP的一种新选择（II）。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可以优先选择，但需要更多的研究（III）15.抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（II）,控制感染：抗生素之外的因素 十分重要,洗手,隔离病人,
