跟腱断裂地运动疗法.doc

word第 节 跟腱断裂跟腱断裂是指因各种原因导致的跟腱局部或完全断裂，它是常见的急性运动创伤疾病。根据其受伤机制的不同分为直接暴力和间接暴力导致，直接暴力多见于刀、玻璃等锐器切割伤；间接暴力多见于运动时蹬踏、起跳、落地或滑倒时受伤，临床中以间接暴力导致的闭合性跟腱断裂居多。跟腱断裂以足球、篮球、羽毛球等球类、体操、田径、武术、舞蹈、杂技等项目运动中多发，特别是跟腱局部曾行激素封闭术者。跟腱断裂部位多见于腱-腹结合部、跟腱下止点部和跟腱体中份。跟腱断裂临床上一般均须行手术修补术，手术后与时给予康复训练有助于其功能的恢复。运动疗法在跟腱断裂术后的运用对于跟腱的愈合、患肢踝关节活动围、小腿肌肉力量、长度和围度、踝关节肌力和平衡能力与步态的恢复有积极意义，有助于患肢运动能力的恢复和减少残障。本节主要介绍跟腱断裂术后的运动疗法。一、 临床表现与诊断要点一症状与体征1. 症状 直接暴力导致者可见局部切割伤口，伤口可见断裂的跟腱组织，踝关节背伸时跟腱外形消失；间接暴力导致者一般均在快速跑或跳跃时突感小腿后侧或足跟部有“棒击感或清脆的响声，伤后局部出现疼痛、肿胀、小腿后侧下段至足跟甚至足底部位的瘀血或瘀斑、踝跖屈受限、跛行、不能做跑跳等动作，下楼梯时患肢踝关节行动障碍。旧跟腱断裂者局部肿痛多已消退。2. 体征 表现为在跟腱走形区可扪与局部凹陷感，局部压痛，跟腱连续性消失；被动背伸踝关节出现小腿后侧下段疼痛，踝关节抗阻跖屈力弱；俯卧位检查可见受伤侧跟骨结节延长，足跟轻度旋，捏小腿三头肌试验(Thompson征)阳性，患踝跖屈活动围小于健侧,提踵试验阳性。局部患者足底部位皮肤感觉减退或消失。旧性跟腱断裂者仍可有局部压痛，断端能扪与皮下凹陷,并在凹陷远近端可扪与到皮下硬结或挛缩的跟腱组织，跛行步态,踝跖屈力弱， Thompson试验可呈阳性，也可呈阴性。（二） 辅助检查1. 超声波检查 跟腱完全断裂者可见跟腱纤维不连续，完全中断，跟腱边缘呈锯齿状，远近端可见不同程度的回缩增粗，断裂间隙处为低回声区或无回声区；跟腱局部断裂者可见跟腱纤维的局部连续性，不连续的跟腱纤维之间与周围可见低回声区或无回声区。2. DR检查 一般侧位DR检查可见Amer征阳性和Kager三角轮廓模糊或消失。Amer征阳性表现为侧位DR片上显示跟腱上段增粗、前移，前缘呈阶梯状；Kager三角是有跟腱前缘、跟骨上缘与深部屈肌群肌腱后缘围成的三角的脂肪影像，当跟腱断裂时三角区轮廓模糊、密度增高或三角区脂肪影像消失。3. 核磁共振MRI检查 MRI主要表现为跟腱增粗，腱束别离，局部T1W1、T2W1信号均匀或不均匀增高，腱束重叠交织但不连续或可见局部连续的腱束影。三临床分期 根据跟腱断裂术后病理愈合机制主要分为三期。期术后12周。2愈合期术后3周3月。3. 康复期术后412月。二、 常用治疗方法跟腱断裂后一般采用手术方法治疗为主。假如患者体质原因有手术禁忌症或不愿手术治疗者可采取石膏托固定治疗，但易残留不同程度的功能障碍。常用手术方法与术后治疗方法如下：一手术治疗方法 根据跟腱断裂点、新鲜或是旧性损伤的不同可采取切开修复缝合术或微创经皮小切口缝合术。急性跟腱闭合断裂和开放断裂均主早期手术治疗，旧性跟腱断裂可择期手术。缝合方法多采用Kessler法或Bunnell法。（二） 术后常用治疗方法1. 冷疗 急性期术后无菌敷料保护下可使用冷风机冷疗15分钟/小时， 68次/天。愈合期、康复期一般在运动疗法后给予冰敷15分钟/次。2. 超声波 急性期2，5分钟， 12次/日。愈合期和康复期可视局部情况增加剂量以软化瘢痕。3. 中频脉冲电疗 根据病情分期后可分别选取促进血液循环、预防肌肉萎缩的处方，强度以耐受为益，急性期后使用,20分钟，可12次/日。4. 热疗法 可选择蜡疗或中药热奄包 采用蜡饼法或中药包，急性期后使用，20分钟/次，12次/日。5. 中药熏洗 愈合期伤口愈合良好后采用活血散瘀类中药为主，康复期以软筋散结类中药为主，1次/天。但切记温度不宜过高，以4550度左右为宜。6. 水疗 根据患者情况可使用冷热交替浴或漩涡浴。一般在愈合期和康复期使用。（1） 冷热交替浴先将患肢小腿浸于温水(3640)中浸泡4分钟，然后作踝关节和足的全围活动数次，再放入冷水约10浸泡1分钟。反复3次，在冷水中完毕。假如浸泡期间发生肿胀，可延长冷水浸泡的时间。（2） 漩涡浴将患肢小腿置于温水(3638)中，利用温度的刺激作用，使血管扩、充血、血流速度加快、促进血液循环和新代，降低神经的兴奋性、缓解痉挛、减轻疼痛。7.手法治疗 根据术后分期不同采取不同的手法治疗。1急性期患者俯卧位，保持踝轻度跖屈位，轻柔滚法，摇法，沿足踝至小腿进展轻柔理筋手法，跟腱两侧再行以向心轻手法揉捏，12次/日。给予跖跗关节、跖趾关节、趾间关节的关节松动治疗。禁止被动牵拉跟腱活动。2愈合期同前阶段手法,加大手法力度。继续进展跖跗关节、跖趾关节、趾间关节的关节松动治疗。禁止被动强力牵拉跟腱活动。3康复期同前阶段手法进展理筋，加大手法力度，可适当增加无痛围的跟腱牵伸。继续进展足部小关节松动术，踝关节活动围受限者可给予踝关节滚动和滑动的关节松动术。8.针灸疗法 按照循经取穴和局部取穴方法，选取丘墟、申脉、昆仑、悬钟、阳陵泉、照海、太溪、三阴交、阴陵泉、解溪、阿是穴等。行针时根据辩证论治原如此给予或补或泻手法，采用疏密波或连续波，20min，34次/周。9.支具和护具保护 根据术后分期和患者具体情况不同可采用支具、钢托、高跟鞋、足跟垫保护。10.运动疗法 详见本节第三局部。三、 运动疗法 运动疗法在跟腱断裂术后是最为重要的主动康复治疗技术，是一种积极、主动的促进患肢功能恢复的方法。运动疗法在跟腱断裂术后的作用主要表现在以下四方面：促进局部炎性肿痛的消退和跟腱的愈合，预防肌肉粘连和挛缩，促进瘢痕愈合按照生物力学要求生长；有助于踝关节、足部小关节的活动度恢复，预防踝关节与足部小关节挛缩或僵硬；有助于恢复和增强患肢的肌力、耐力、平衡、协调和步态功能；改善日常生活活动能力。在运动疗法实施过程中要根据患者病情采取个性化原如此、循序渐进、持之以恒地进展训练。同时，不论采取什么方式的运动疗法，都应以保证病人安全为前提。（一） 运动疗法适应症与禁忌症1. 运动疗法适应症 (1) 跟腱断裂术后患者，患者有充分的认知、学习能力完成运动疗法。(2) 患者有充分的交流能力可以和医师、治疗师完成交流和互动。(3) 有耐受主、被动运动训练的体质以与能够积极配合运动训练者。2. 运动疗法禁忌症(1) 伴有严重的高血压病、糖尿病、感染、偏瘫、肿瘤、恶病质者。(2) 伴有失代偿性心肺功能不全、冠心病、急性肾功能不全、风湿病活动期等。(3) 患者不配合或抵触运动训练，无法与医师、治疗师、陪护人员完成交流和互动者。(4) 伴有严重的抑郁症患者。二功能测评 功能评定方法主要包括:1. Termann 跟腱损伤评分表。术后康复阶段定期给予测评后了解跟腱损伤术后恢复情况，以便于制定运动处方。表 Termann 跟腱损伤评分表疼痛 无 10最大用力时 8中等用力时 3正常用力时 2主观力量减弱 评分无 10最大用力时 8中等用力时 3正常用力时 2踝关节跖屈与健侧比拟无增加 10增加1度5度 5增加6度10度 1增加大于10度 0踝关节背伸与健侧比拟 无增加 10增加1度5度 5增加6度10度 1增加大于10度 0胫骨结节以远10cm小腿周径无差异或大于健侧 10患侧减小1cm 5患侧减小2cm 3患侧减小大于2cm 0单足站立，足跟抬起可坚持1min 10可坚持10s 5可以尝试 1不能 0与健侧比拟等力为95%100% 1085%94% 875%84% 665%74% 2与受伤前相比参加体育活动情况完全恢复 10下降很少 8明显下降 6受限 2Thompson挤压试验阳性 5阴性 0对天气的敏感性不敏感 5敏感 0对于治疗的主观评定优 10良 8可 6差 22.日常生活活动能力ADL评定采用Barthel指数评定量表测评表 。Barthel指数包括10项容，根据是否需要帮助与其帮助程度分为0、5、10、15分4个等级，总分为100分。得分越高，独立性越强，依赖性越小。表 Barthel指数评定量表ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰洗脸、梳头、刷牙、刮脸5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050行走平地45m151050上下楼梯10500注：如患者不能达到项目中规定的标准时，给0分。60分以上提示患者生活根本可以自理，6040分者生活需要帮助，4020分者生活需要很大帮助，20分以下者生活完全需要帮助。Barthel指数40分以上者运动疗法干预的效益最大。功能测评一般在运动疗法实施前、中、后定期给予评定患者肢体功能情况，以便于指导临床制定和实施运动疗法。三运动疗法按照跟腱断裂术后分期和功能评定结果制定运动处方。在急性期以促进炎性肿痛消退，预防肌肉、肌腱粘连和关节僵硬为主；愈合期在保护好跟腱良好愈合条件情况下逐步恢复跟腱长度、踝关节与足部小关节活动围，增加局部肌肉力量、耐力和平衡能力；康复期以增强踝周肌力、耐力、平衡能力、步态、跑跳能力为主，最终达到恢复患肢运动能力。1.跟腱断裂术后急性期的运动疗法 适用于跟腱断裂术后2周。该期运动疗法目标：促进局部炎性肿痛消退和跟腱的愈合，预防踝周肌肉、肌腱粘连与局部关节僵硬为主。此期运动疗法均须在支具保护下限制踝背伸活动，运动疗法以牵伸和等长训练为主。根据患者病情个性化、循序渐进地继续按照运动处方给予训练，并根据患者具体情况，选取以下适当的动作开展运动疗法。1足趾被动跖屈、背伸训练 坐位，患肢平放于床边，踝关节支具保护下呈跖屈位，治疗师一手固定足背，一手指将足趾向身体远端缓慢无痛跖屈、背伸。2足趾主动跖屈、背伸等长训练 坐位，患肢平放于床边，踝关节支具固定下双足趾尽力做背伸、跖屈动作静力训练。3 踝关节被动跖屈训练 患侧下肢伸直，治疗师一手固定患侧胫腓骨下段，一手握住足背将踝关节向身体远端跖屈至最大围。4踝关节主动外翻等长训练 患肢支具保护下，治疗师一手放在和外踝处嘱患者坐踝、外翻静力训练。以上动作均10次/组，2组/次，12次/天。5跟腱断裂术后急性期运动疗法须知事项 此期防止被动牵伸跟腱或背伸踝关节。在运动疗法实施的过程中，应严格按照安全第一、因人而异、循序渐进、主动参与的原如此。实施运动训练时，应使患者处于舒适、放松和无痛的坐位或仰卧位，做训练时以不引起疼痛为度。防止长时间肢体下垂，多抬高患肢。每次训练后局部冷风机冷疗15分钟。2. 跟腱断裂术后愈合期的运动疗法 适用于跟腱断裂术后3周3月。该期运动疗法目标：促进跟腱按照生物力学方向的愈合，逐步增大踝背伸围，增强小腿、足部肌肉力量、耐力、平衡能力和步态训练。此期运动疗法仍须在支具或不同高度的足跟垫保护下限制踝背伸活动围，运动疗法以徒手和抗阻肌力训练为主。本期是患者各项根本功能恢复的最重要阶段，根据患者病情个性化、循序渐进地按照运动处方给予训练，并根据患者具体情况，选取以下适当的动作开展运动疗法。1足趾主动助力背伸训练 患者仰卧位，主动背伸足趾，治疗师一手固定足背，一手指将足趾末节向身体近端逐步背伸。2足趾主动助力跖屈训练 患侧下肢伸直，踝关节呈跖屈位，患者主动跖屈足趾时，治疗师一手固定足背，一手指将足趾向身体远端跖屈至最大围。3足趾主动跖屈、背伸训练 患者坐位，患足置于床边，足趾主动做跖屈、背伸动作。4踝关节主动助力跖屈训练 患侧下肢伸直，患者主动跖屈踝关节时，治疗师一手固定患侧胫腓骨下段，一手握住足背将踝关节向身体远端跖屈至最大围。5踝关节主动跖屈、背伸训练 坐位，健侧膝关节屈曲，双手抱膝，患侧下肢伸直，足尖向上，缓慢背伸患侧踝关节。6踝关节主动助力旋后训练 患肢伸直，患者主动旋后踝关节时，治疗师一手固定患侧胫腓骨下段，一手握住足背将踝关节向下方活动。7踝关节主动助力旋前训练 患侧小腿垂于床边，踝关节主动旋前，治疗师一手固定患侧胫腓骨下段，一手握住足背将踝关节向外上方活动8踝关节主动旋后训练 患侧下肢伸直，足尖向上，缓慢旋后踝关节至最大围。9踝关节主动旋前训练 患侧小腿垂于床边，踝关节缓慢旋前至最大围。10伸膝无弹性治疗带牵伸训练 坐位，健侧膝关节屈曲约90º，将无弹性治疗带套于患侧前足底，患膝维持伸直位，向身体方向牵拉无弹性治疗带，至腓肠肌有拉紧的感觉，维持该姿势1015秒，然后放松。11屈膝30°无弹性治疗带牵伸训练 坐位，健侧膝关节屈曲约90º，将无弹性治疗带套于患侧前足底，患膝维持微屈位，向身体方向牵拉无弹性治疗带，至患侧跟腱有拉紧的感觉，维持该姿势10秒15秒，然后放松。12踝泵训练 坐位，患侧下肢伸直，缓慢背伸患侧踝关节至可达最大围。13踝抗阻背伸训练 仰卧位，健侧膝关节屈曲，患侧足尖朝上，将弹力带套在前足背侧，另一端系于身体前方固定物上，足背抵抗弹力带做背伸动作。14屈膝30°踝抗阻背伸训练 坐位，患侧膝关节屈曲约30º，健侧膝关节屈曲90º，弹力带套在前足掌侧，患侧膝关节微屈，另一端系于身体前方固定物上，足背抵抗弹力带做背伸动作。15踝抗阻跖屈训练 坐位，患侧下肢伸直，健侧膝关节屈曲90º，弹力带套在前足掌侧，患膝伸直，适当向身体方向牵拉弹力带，足跖屈对抗。16屈膝30°踝抗阻跖屈训练 坐位，患侧膝关节屈曲约30º，健侧膝关节屈曲90º，弹力带套在前足掌侧，患侧膝关节微屈，适当向身体方向牵拉弹力带，足跖屈对抗。17足趾卷毛巾训练 患者坐椅子上，前方铺一毛巾，患足跟放在毛巾上，起固定作用，足趾作卷毛巾动作，将毛巾卷在一起，然后伸足趾将毛巾铺平。18足趾捡球训练 患者坐椅子上，前方铺一毛巾，毛巾上放数个弹珠球，足趾将球夹起，放在容器。19足趾敲键盘训练 患者坐椅子上，前方放一键盘，踝关节悬空，足趾逐个敲键盘。20伸膝提踵训练 站立位，手扶靠背或扶手维持平衡，在保持双膝伸直的情况下，抬起脚后跟，后逐步过渡到单足。 21屈膝30°提踵训练 站立位，手扶靠背或扶手维持平衡，双膝微曲，抬起脚后跟，后逐步过渡到单足。22弹力带踝抗阻、外翻训练 坐位，双下肢伸直，弹力带套于患侧足侧缘，从健侧足底绕过，健侧手握住弹力带使其绷紧，给患侧踝关节持续向外或的阻力，患侧踝关节抗阻、外翻。23重心转移训练 足跟垫保护下，手扶椅背双足站立，重心在两腿间转换。 24单足站立训练 双手侧平举，患肢单足站立，先手扶椅背训练，后逐渐过渡到双手放在体侧、双手抱胸或由睁眼逐渐过渡到闭眼或患膝逐渐屈曲。25双足台阶牵伸训练 前足站在台阶上，足跟悬空，双手卧两侧扶手维持平衡，双膝伸直位，身体重心缓慢下降，至被牵拉的肌肉有拉紧的感觉，维持该姿势10秒15秒，然后放松。26跟腱断裂术后愈合期的须知事项 踝关节活动围或牵伸训练要求牵伸力量应轻柔、缓慢、持续，达到患者可以达到的最大围且局部无疼痛感为度并维持510秒，应防止动力性、周期性牵伸。训练后应冷敷15分钟，减少局部肿痛。 训练后关节与邻近肌肉轻微肿胀、疼痛为正常反响，一般应在3小时恢复，如果肿痛延迟至第二天，提示训练量过大，应与时调整。跟腱的负重牵伸训练一般在术后2月开始为宜，牵伸时防止出现局部疼痛，禁止忍着痛勉强牵伸和力量训练。训练的组次要根据患者具体情况确定，一般均10次/组，2组/天，隔日或每日不同的训练动作训练。3.跟腱断裂术后功能恢复期的运动疗法 适用于跟腱断裂术后3月以上。该期运动疗法目标：促进小腿、足部肌肉力量、耐力、平衡能力和步态的恢复和强化，恢复跑跳与专项运动能力。此期运动疗法以抗阻肌力训练为主。根据患者个人要求不同，采取个性化、循序渐进地按照运动处方给予训练，并根据患者具体情况，选取以下适当的动作开展运动疗法。1继续按照愈合期的有关训练动作加大训练的力度和难度。2弓步牵伸训练 患者手扶墙面，弓步站立；健侧肢体在前，患侧在后，双足尖朝正前方，勿倾斜；身体重心缓慢前移，患侧足跟不离开地面。患侧膝关节保持伸直位，至被牵拉的腓肠肌有拉紧的感觉，维持该姿势1015秒，然后放松；或患侧膝关节保持微屈位，至被牵拉的跟腱有拉紧的感觉，维持该姿势1015秒，然后放松。3台阶牵伸训练 足站在台阶上，足跟悬空，双手卧两侧扶手维持平衡，患侧膝关节伸直位，身体重心缓慢下降，至被牵拉的肌肉有拉紧的感觉，维持该姿势10秒15秒，然后放松，先双足牵伸后过渡到单足训练。4Biodex仪平衡训练 患者双眼注视位于显示屏上代表自身重心的光标位置,移动身体时可以看到光标随身体一起移动,利用平衡仪器所提供的视觉生物反响,患者可以有控制地移动身体重心。根据患者踝关节不同病情可设定不同难度系数的训练等级。5向前上台阶练习可行上台阶练习以改善神经肌肉控制能力，台阶的高度可以逐渐增加10厘米、15厘米和20厘米。顺序可为前上、后上、侧上。6步态训练 依次按照左右交叉步、并步训练，前进后退步训练。7向前下台阶练习 依次按照前下、后下与侧下台阶训练。8慢跑 步态训练经评定无明显异常后连续慢跑，依次按照前进步跑、后退步跑、变速跑、侧向跑与“S形跑、折返跑、小跨栏训练。9专项训练 一般根据运动项目特点制定专门的训练容。10传统练功 根据患者喜好可选取中医传统练功中的“形意拳、“五禽戏、“太极拳、“八段锦与“练功十八法锻炼适宜的动作训练。比如：太极拳训练 可选择左右左右野马分鬃、云手、左右搂膝拗步、左右倒卷肱、左揽雀尾和右揽雀尾训练。氏行意拳步伐训练 直进直退配合斜进斜退为主的步伐，进步练法要求后脚尽力蹬劲，使前脚平而出，同时要求前脚迈的不可过高，务要贴着地面平行向前出，落脚时脚跟与脚掌平着着地，脚趾扣地，有踏抓踩之劲。动步时要敏捷，落脚时要稳健。训练时要与呼吸严密配合起来。11跟腱断裂术后功能恢复期的须知事项 训练顺序由易到难，强度、难度根据肌力水平逐步增加。训练动作从简单到复杂，在保持稳定性的前提下逐步增加难度。 训练强度由低到高，训练时间开始较短，逐渐延长，并根据患者的疲劳程度调节。训练频度由少到多。参考文献1 大卫·奥查克，克里斯托弗·蒂格维尼.足踝运动医学M.:科学技术，2015.2 王正义. 足踝外科手术学M.:人民卫生，2009.3 卡尔,贝蒂. 坎贝尔骨科手术学第12版M.:人民军医，2013.4 关骅，光铂. 中国骨科康复学M.:人民军医，2011.5 王纬治. 神经病学第2版M.:人民卫生，2008.6 波.中西医结合骨伤康复学M.：大学，2011.7 波.骨伤康复操作技术M.：大学，2013.8 于长隆.骨科康复学M.:人民卫生，2010.9 世明，马建.中西医结合骨伤科手册M.：科学技术，2014. 路怀民11 / 11