外科护理学(全).docx

第一章1958年首例大面积烧伤病人的抢救成功，20世纪60年代初器官移柩的实施，1963年世界首例断指再机在上海获得成功.第一章1,体液平衡失调有三种表现容量失调：等渗体液减少或增加，只引起细胞外液量变化。如：等渗性缺水浓度失调：细胞外液量增加或减少，导致渗透压发生改变。钠离子构成细胞外液渗透微粒的90%,其浓度失调就表现为低或高钠血症.成分失调：细胞外液中其他离子浓度虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒数坦小，不会明显影响细胞外液渗透压，仅造成成分失调。如低或高钾血症。2,人体内体液总量因性别、年龄和胖瘦而异。成年男性体液呈约占体重的60机女性因脂肪组织较多，体液约占体重的50%：小而脂肪较少，体液占体重的比例较高，婴幼儿可高达70V80因体液的总量随脂肪的增加而减少，故消瘦者体液占体重的比例比肥胖者高，对缺水耐受性更大。3、体液的主要成分是水和电解吃里透压根本相等为290、31OnInol/L.Na,ClHCO1Pro血清Na：135'145tnmolL;最重要的缓冲对：HC0,7HcHPO42Pro，当Ha,VH2CQ,保持为20:1时，血浆维持在7.40。4、高渗性缺水：水钠同步丧胞外液呈高渗状态.细胞内外液均减少，但以细胞内液减少为主.5、低渗性失水：水钠同步丧失，但失钠多于失水，细胞外液呈低渗状态.6、等漆性缺水的临床表现：以血容量缺乏的病症为主.体液丧失到达体重的5%时，就有血容量缺乏的表现；当体液丧失到达体重的6t-7%时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒：假设因大量胃液丧失所致的等溶性缺水，可并发代谢性碱中毒.常见护理诊断体液缺乏与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等原因致体液急性丧失有关.有受伤害的危险与意识障碍、低血压有关.补液时严格遵循：定量、定性、定时的原那么.7、低钾血症1）临床表现：（低钾三联征：肌无力、腹胀/肠麻痹、心律失常）2）肌无力为最早表现、严重者有腱反射减弱、消失或软瘫3）诊断检查：血清K+浓度低F3.5mmol/L:尿量增多，尿比重下降：缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。4）补钾原那么不宜过浓、不宜过多、不宜过快（60滴/分）、见尿补钾、禁止推注。尽量口服钾：常选10%氯化钾溶液或拘株酸钾为佳，对不能口服者可经静脉滴注:见尿补钾：一般以尿量必须在40ml/h时方可补钾:控制补液中钾浓度；补液中钾浓度不宜超过40ml/L;禁止静脉直接推注氯化钾，以免血钾突然升高，导致心脏骤停；速度勿快：溶液应缓慢滴注，补钾速度不宜超过20mmol/h:限制补钾总量并严密监测：补钾量应为40-8OmInoI/d。（因低钾常伴有碱中毒，而补给的氯化钾中的Cl有助于减轻碱中毒。同时，Cl缺乏会影响肾的保钾能力，故输入氯化钾还可以增强肾的保钾能力。）8、高钾血症1）临床表现：最严重的表现为心搏骤停，多发生在舒张期。血清钾7ranol/L者，几乎都有异常心电图的表现。2）纠正高钾血症的主要原那么为禁钾、抗钾、转钾和排钾禁钾：立即停给一切带有钾的药物或溶液，防止进食含钾量高的食物，转钾（使钾离子暂时转入细胞内）A、静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na.-K'交换。B、25%葡萄糖IO（T200ml,每5克糖参加Iu胰岛素静脉滴注，排钾A,应用阳离子交换树脂口服或保存灌肠，每克可吸附ImmoI钾；也可口服山梨脾或甘露脾导泻以及映塞米（速尿）静脉推注排钾。B、腹膜透析或血液透析。对抗心律失常（即：心脏骤停的抢救）可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡荷糖酸钙20ml静脉注射。3）并发症的预防和急救在加强对病人生命体征观察的同时，严密监测病人的血钾、心率、心律、心电图一旦发生心率失常应立即通知医师，积极协助治疗；假设出现心搏骤停，立即行心脑肺复苏。9、代谢性酸中毒（通常伴高钾血症）：最突出的表现是呼吸深快，呼出气体有酮味。处理原那么：常用碱剂为5%碳酸氢钠溶液10、代谢性碱中毒（病理生理）：代谢性碱中毒时，血浆H浓度下降抑制呼吸中枢，使呼吸变浅变慢，CG排除减少，PaCO2升高,HCOI/HmCO,的比值接近20:1。11、呼吸性酸中毒的临床表现：病人出现胸闷、气促、呼吸困难、发维、头疝、躁动不安。病人因严重酸中毒所致的高钾血症，可出现突发性心室纤颤0第三章1、肠内营养的优点营养物质经肠道和门静脉吸收，能很好地被机体利用；可以维持肠粘膜细胞的正常结构，保护肠道屏障功能：无严重代谢并发症。2、肠内营养输注时保持温度在38、40C,室温较低时用恒温加热器。3、肠内营养输注要防止营养液污染：配制营养液时遵守无菌操作原那么；现配现用，一次配一口量：暂不用时置于4C冰箱保存，24h内用完；每口更换输注管或专用甭管。第四章1、休克的病理生理根底：有效循环血容量锐减和组织灌注缺乏。2、根据休克开展不同阶段的病理生理特点符微循环障碍分为：微循环收缩期；微循环扩张期；微循环衰竭期3、影响有效循环血量的因素：充足的血容量；有效的心排出量；良好的周围血管张力。任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。4、失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型5、临床表现（1）休克前期：精神紧张，烦躁不安；脸色苍白，四肢湿冷，脉搏加快，呼吸增快血压正常或下降，脉压减小，尿量正常或减少（2）休克期：表情冷淡，反响迟钝，皮肤发州或花斑，四肢冰冷，脉搏细速，呼吸浅促，血压进行性下降，表浅静脉萎缩，毛细血管充盈时间延长，代谢性酸中毒病症；少尿（3）休克晚期：意识模糊或昏迷，全身皮肤粘膜明显发州或花斑，四肢阙冷，脉搏微弱，呼吸不规那么，血压测不出，无尿6、中心静脉压（CVP）：代表右心房或胸段腔静脉内压力，其变化可反映血容量和右心功能。正常值为52cm也0。CVPV5cm压0提示血容量缺乏：15CmHj）提示心功能不全；20CmH=0提示存在充血性心力衰竭。临床通过连续动态监测CVP准确反映右心前负荷。7、休克的处理原那么尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复正常代谢，防止MODS多器官功能障碍综合症）。一般急救：创伤处理包扎、固定、制动、控制大出血。补充血容量：原那么是及时、快速、足量。一般先给晶体液，后给胶体液。晶体液首选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。（可尽快建立两条以上的静脉通道。）休克开展到DIC阶段，应用肝素抗凝治疗。严重休克及感染性休克病人可使用皮质类固醇治疗。8、尿量（护理评估J：可反映肾灌流情况，也是反映组织灌流情况最正确的定量指标。9、护理诊断体液缺乏与大量失血、失液有关6气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。体温异常与感染、组织灌注不良有关.有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关.有受伤害的危险，微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关.第五章1、麻醉的分类：全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉、复合麻醉、根底麻醉2、麻醉前病人身体准备：注意做好肠道准备，以免手术期内发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致室息或吸入性肺炎.成人择期手术前应禁食8、12小时，禁饮4小时，以保证胃排空：小儿术前应禁奶4、8小时，禁水23小时.3、麻醉前用药的目的（术前30-6Onlin）1）镇静，使病人情绪安定而合作，缓和忧虑和恐惧心理。2）抑制唾液及气道分泌物，保持呼吸道通畅.3）减少麻醉药的副作用，消除些不利的神经反射。4）提高痛阈，缓解术前痛痛和增强麻醉镇痛效果。4、常用药安定镇静药：常用药有地西泮（安定）、异丙嗪（非那根）.催眠药：能预防局麻药的毒性反响，为各种麻醉前常用药物。常用药有苯巴比妥钠（鲁米那钠）.镇痛药：常用药有吗啡、哌替嚏（度冷丁）.吗啡对于小儿、老人应慎用：孕妇临产前和呼吸功能障碍者禁用.抗胆碱药：是各种麻醉前不可缺少的药物（全麻和椎管内麻醉）.常用药有阿托品、东真菅碱。心动过速、甲状腺功能亢进及高热等病人慎用阿托品，可选用东藤若碱。5,椎管内麻醉（腰麻）术后并发症的原因头痛：腰椎穿刺时刺破硬脊膜和蛛网膜，脑脊液漏出，导致颅内压下降和颅内血管扩张刺激所致。尿潴留：支配膀胱的副交感神经恢复较晚、下腹部、肛门或会阴部手术后切口搀痛、手术刺激膀胱或病人不习惯床上排尿所致。第六章1、手术间的数量与手术科室床位比一般为1:201:25。手术间应保持室温在22、25c，相对湿度在40%、60%.第七章1、围术期：从确定手术治疗时起，至叮这次手术有关的治疗根本结束为止的一段时间。包括术前、术中、术后三个阶段.2、围术期护理：在国术期为病人提供全程、整体的护理.。3、根据手术时限性分类急症手术：外伤性肝脾破裂和肠破裂等：限期手术：各种恶性肿瘤切除术：择期手术：一般良性肿瘤切除术。4,术前手术病人的饮食和休息：加强饮食指导，鼓励摄入营养丰富、易消化的食物。消除引起不良睡眠的诱因，创造安静舒适的环境.告知放松技巧，促进病人睡眠。病情允许者.适当增加白天活动，必要时遵医嘱予以镇静安眠药。5、特殊准备与护理（呼吸功能障碍）术前2周停止吸烟；伴有阻塞性肺功能不全的病人，遵医嘱行雾化吸入治疗，改善通气功能，增加肺活量；哮喘病人，口服地塞米松等药物，减轻支气管粘膜水肿；痰液粘稠病人，可采用雾化吸入，利于痰咳出；急性呼吸系统感染病人.假设为择期手术应推迟至治愈后广2周再行手术；假设为急症手术，需用抗生素并防止吸入麻醉T重度肺功能不全及并发感染者.必须采取积极措施.改善其肺功能、待感染控制后再行手术.6、特殊准备与护理（糖尿病）：实施大手术前应将血糖水平控制在正常或轻度升高状态（5.6"11.2mmol/L）,尿糖为+h为宜。7、手术后病人的般护理（体位）:根据麻醉类型及手术方式安置病人体位伙O.全麻：去枕平卧，头偏向侧蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧12小时硬脊膜外麻醉：平卧6小时，可不去枕颅脑手术后，如无休克或昏迷，取床头抬高15"-30“头高脚低斜坡卧位（而不是头抬高！）颈、胸部手术后采用高半坐卧位腹部手术后采用低半坐卧位脊柱或臀部手术后采用俯卧或仰卧位腹腔内有污染者，术后尽早改为半坐卧位或头高脚低位休克病人应采用仰卧中IUI卧位。肥胖病人可取侧卧位，以利呼吸和引流.术后切口愈合等级甲级愈合：愈合良好，无不良反响乙级愈合：愈合处有炎症反响，但未化脓丙级愈合：切口化脓，需做切开引流术后不适（发热）：是术后病人最常见的病症。由于手术创伤的反响，术后病人的体温可略升高，变化幅度在1、1C,一般不超过38C,称之为外科手术热或吸收热，术后1、2日逐渐恢复正常。是机体的应激反响。10、术后并发症的处理（1）肺不张：翻身、柏背及体位排痰、深呼吸、自行咳嗽排痰、超声雾化、抗生素治疗（2）深静脉血栓形成：抬高患肢、制动:忌经患肢静脉输液：严禁局部按摩，以防血栓脱落：给予尿激酶、右旋糖好、肝素、华法林治疗（3）切II裂开及内脏脱出：局部裂开用蝶形胶布固定切II,并用腹带加压包扎；完全裂开立即用无菌生理盐水纱布覆盖切11及脱出的脏器，后手术治疗，禁忌立即回纳腹腔内容物（4）伤口敷料漆血：翻开敷料检查切口以明确出血情况和原因，按漆血程度进行处理：1）少量出血时，一般经更换切口敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可止血：2）出血量大时，应加快输液，同时可输血或血浆，扩充血容量，并做好再次手术止血的术前准备。第八章1,外科感染：需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查、留置导管等并发症的感染2,外科感染的特点：多数为几种细菌引起的混合性感染：多有显著的局部病症和体征：感染常较局限，开展后可导致化脓、坏死等.3、安病菌种类和病变性质分类：非特异性感染（外科感染大多数属于此类）：化脓性感染或-般性感染。特异性感染：，种病菌引起的特定性感染.4,疳：面部上唇周围和鼻部"危险三角区"的界假设被挤压或处理不当，可引起化脓性海绵状静脉窦炎，可危及生命.护理诊断：知识缺乏：缺乏AS防感染的知识潜在并发症：颅内化脓性海绵状静脉窦炎健康教育：注意个人卫生，保持皮肤清洁：暑天或炎热环境中，要:勤洗澡，及时更换衣物5,痛：唇痈易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎6、急性蜂窝织炎：常见致病菌为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。颤下急性蜂窝织炎：可并发喉头水肿和气管受压，引起呼吸困难，甚至室息.潜在并发症：窒息。7,网状淋巴管炎（丹毒）：皮肤出现鲜红色片状红疹.丹毒可复发，下歧丹毒反复发作可引起淋巴水肿，甚至开展成"象皮肿"。8、脓毒症：因病原菌因素引起的全身性炎症反响，体温、循环、呼吸、神志均可有明显改变。细菌侵入血液循环，血培养检出病原菌者，称为菌血症。9、破伤风：由破伤风梭菌（革兰阳性厌氧性芽胞梭菌）经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖.产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的特异性感染。1） 破伤风梭菌的主要致病因素为外毒素（痉挛毒素和溶血毒素）2） 处理原那么消除毒素来源（早起彻底清创）：敞开伤口充分引流，并用觊过氧化氢溶液冲洗。中和游离毒素:早期使用破伤风抗毒素（TAT）,常规用量为2万、5万U,肌肉注射或参加5%葡萄糖溶液500'1000ml缓慢静脉滴主。（只能中和游离毒素，不能中和结合毒素）控制和解除肌肉痉挛（治疗的重要环节）：10%水合氯醛2（40mh口服或灌肠；苯巴比妥钠0.广0.2克，肌肉注射；地西泮IOnlg肌肉注射或静脉注射.23次/日.病情较重者，可用冬眠1号合剂（氯丙嗪、异丙嗪各50mg,哌替咤100吨参加5%葡萄糖250ml配成）防治并发症（降低破伤风病死率的重要措施）：A、肺部并发症：对于抽搐频繁，药物不易控制的严重病人，行气管切开，必要时辅助呼吸B、水电解质紊乱：及时补充水电解质&营养不良：加强营养支持，必要时输注血浆、人血清蛋白或新鲜全血。3） 一般护理安置修养环境：将病人安置于单人隔离病室，温湿度适宜，保持安静，遮光.用药护理：遵医嘱及时、准确使用TAT、破伤风人体免疫球蛋白、镇静解痉药等.隔离消毒：破伤风梭菌具有传染性，应严格执行接触隔离制度.第九章1、烧伤（中国新九分法）部位占成人创K外表积（%）占儿童体外表积（%）头颈头部39X19+（12-年龄）面部3颈部3双上肢双手59X29X2双前普6双上臂7躯躯干前139X39X3躯干后13干会阴1双 下肢双臀59X5+146- （12-年龄）双大腿21双小腿13双足72、烧伤严重程度 的判断（通常情况 下，烧伤总面积的 计算不包括I度烧 伤）轻度烧伤：Il度烧伤总面积在9%以下.中度烧伤：Il度烧伤面积在10%29%内，或III度烧伤面积缺乏10%.重度烧伤：烧伤总面积30%'49%,或III度烧伤面积10%19特重烧伤：烧伤总面积在50%以上，或IU度烧伤面积在20%以上.3、烧伤局部临床特点（烧伤深度：3度4分法）表9-2烧伤局部临床褊乙3嫌饬深度姐织损伤-局部展现红斑性)H度(水疱性)I表皮浅层皮肤红斑,干燥、灼痛，无水疱37日脱屑痊愈学表皮全层、真皮浅层真皮深层深U度皮肤全层，皮 m 下、肌肉或骨骼 度红肿明显,疼痛剧烈;有大小不一的 水疱,疱壁薄,创面基底潮红水肿明显,痛觉迟姓，拔毛痛；水疱较 小,庖壁较厚,丽、底发白或红白 相间痛觉消失，创面无水疱，干燥如皮革 宿区言:曰始白瀛黄色甚至炭化, 形成焦痂，痂下可见树枝状桂塞的 血管I -2周内愈合，多 有色素沉着,无瘢痕34周愈合，常有 瘢痕形成和色素沉着3 4周后焦痂自然 脱落,愈合后留有服 痕或畸形4,补液计算伤后第-个24h补液：每居烧伤面积（II、III度）每公斤体重应补充胶体液和电解质液共1.5.ml,另加每日生理需水量200OmL补液的种类：胶体液和电解质液的比例为1:2。补液速度：先快后慢，补液总量的-半应在上后8小时内输入,另一半在剩下的16小时完成。例如：某病人，体重60kg；浅Il度烧伤.面积为50%,伤后第-个24h补液总量为50X60×1.5+2000=6500（nl）.其中胶体液为50X60X0.5=1500ml,电解质液为50X60Xl=3000ml,水分为2000ml,补液总量的-半325Oml在伤后8h内输入。补液的顺序：先快后慢、先晶后胶、先盐后糖第一个24补液量=体重（kg）X烧伤面积X1.5ml（儿童1.8ml,婴儿为2ml）+2000ml（儿童60、80InMkg,婴儿100m1/kg）5,烧伤病人创面的处理-初期清创包扎疗法：适用于面积小或四肢的浅U度烧伤暴露疗法：适用于头面、会阴部烧伤及大面积烧伤或创面严重感染者手术疗法6、最危险的护理诊断有室息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关7、暴露疗法的护理：安排在隔离病室，保持病室清洁，室内温度维持在3（T32C,相对湿度40%左右，使创面暴露在温暖、枯燥、清洁的空气中。（无菌技术）第十一章1,良性肿瘤、恶性肿瘤、交界性肿瘤2,良性肿瘤与恶性肿瘤的比拟良性恶性生长方式往往膨胀性或外生性生长多为侵袭性生长生长速度通常缓慢生长生长较快，常无止境边界0包膜边界清晰，常有包膜边界不清，常无包膜质地与色泽质地与色泽接近正常组织通常与正常组织差异较大侵袭性一般不侵袭，少数局部侵袭一般有侵袭与苴延现象转移性不转移一般多有转移穹发完解切除，一般不豆发治疗不及时，常易豆发3、恶性肿痛按发生开展可分为癌前期、原位癌、浸润癌。癌前期：表现为上皮增生明显，伴有不典型增生；原位癌：通常指癌变细胞限于上皮层、未突破基层的早期癌；浸润癌：指原位癌突破基膜向周围组织浸润、开展，破坏周围组织正常结构。4、恶性肿痛转移方式：直接邕延、淋巴道转移、血道转移、种植性转移。5、恶性肿痛的临床分期（TNM分期）：T是原发肿痛，N是淋巴结，M是远处转移。根据肿块大小、浸润深度在字母后标以0至4的数字，表示肿瘠开展程度.1代表小，4代表大，O代表无，有远处转移为M无为M”6、肿块常是体表或潜在肿痛的首要病症。7、病理学检查：包括细胞学和组织学两局部，是目前确定肿痛直接而可靠的依据.8、病理组织学检查：一般需行手术切除活检或术中快速冷冻切片送检。（病理组织学检查理论上有可能使恶性肿瘤扩散,因此应在术前短期内或术中施行）9、恶性肿痛的预防一级预防（病因预防）：消除或减少致癌因素二级预防：早期发现、早期诊断、早期治疗，以提高生存率三级预防：治疗后的康复，包括提高生存质量、减轻痛苦、延长生命。10、肿痛病人的心理分期震惊否认期：疑心诊断，辗转求医；愤怒期：迁怒他人，无理取闹；磋商期：讨价还价，寻医求方；抑郁期：悲伤抑郁，自杀倾向；接受期：接受现实，心境平和。11、肿瘤病人术后镇痛护理（WHO三级阶梯镇痛方案）一级镇痛法：疼痛较轻者，非阿片类解热镇痛消炎药（阿司匹林）二级镇痛法：适用于中度持续性疼痛，弱阿片类药物（可待因）三级镇痛法：疼痛进一步加剧，强阿片类药（吗啡、哌替览）第卜三章1、脑脊液是无色透明的液体，由各脑室的脉络丛产生。2、颅内压（ICP）:颅腔内容物（脑组织、脑脊液、血液）对颅腔壁所产生的压力。正常成人的颅腔容积约为1400'1500ml.正常成人颅内压为70'20OmmH捅（0.7、2.OkPa）,儿童为50'IOommHq（0.5'LOkPa）3、颅内压的调节主要靠脑脊液量的增减来调节。4、颅内压增高：由颅脑疾病导致颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小，超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于200mmlL0（2.OkPa）,出现头痛、呕吐、视乳头水肿3个主要表现的综合征。1） 库欣（CUShing）反响：即全身血管加压反响。当颅内压增高至35Imnug以上，脑灌注压在40mmHg以卜.时，脑处于严垂缺血缺氧状态。出现心率减慢、心搏出量增加、呼吸深慢的三联反响。2） 临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的"三主征"。头痛：是最常见的病症，以胀痛和撕裂痛多见呕吐：多呈喷射状视乳头水肿：是颅内压增高的客观体征之一3）非手术治疗限制液体摄入量：1500'2000ml/日降低颅内压：使用高渗脱水剂（20%甘露醒）和利尿性脱水剂激素治疗：用肾上腺皮质激素稳定血脑屏障，预防缓解脑水肿冬眠低温疗法：降低脑的新陈代谢辅助过度换气预防控制感染镇痛处理：遵医嘱用镇痛药，但禁用吗啡、喉替嚏,以免抑制呼吸4）手术治疗：是最根本最有效地治疗方法。5）常见护理诊断有脑组织灌注无效的危险与颅内压增高有关有体液缺乏的危险与剧烈呕吐及应用脱水剂有关潜在并发症：胸疝一6）一般护理体位：床头抬高1530。,以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿给氧：降低PaCO2饮食与补液：不能进食者，成人每日补液量应控制在150（2000InL其中等渗盐水不超过50OmL保持每日尿量不少于600mL控制输液速度，防止短时间内输入大量液体加重脑水肿。维持正常体温和预防感染.7）药物治疗的护理（脱水治疗）：最常用的高渗脱水剂是20%甘露醇，成人每次250InLl5'30分钟内输完，每Fl2、4次，滴注后10、20分钟颅内压开始下降，约维持4、6小时，可重复使用.脱水治疗期间记录24小时出入液量。8）降温方法：遵医嘱给0冬眠药物，如冬眠I号合剂或冬眠II号合剂。物理降温：放置冰袋。降温速度以每小时下降IlC为宜，体温降至肛温32、34T、腋温3广33C较为理想.（注意：体温过低易诱发心律失常、低血压、凝血障碍等并发症）第十四章头皮血肿的护理措施减轻挣痛：早起冷敷以减少出血和痛痛，24、48小时后改用热敷，以促进血肿吸收.预防并发症：血肿加压包扎，嘱病人勿用力揉搓，以免增加出血.第十六章1、在甲状腺两页的反面、两层被摸的间隙内，一般附有4个甲状旁腺.2、损伤的典型表现（1）喉返神经损伤：一侧损伤：声音嘀哑；双侧损伤：失音、呼吸困难，甚至窒息（2）喉上神经损伤：损伤外支（运动支）：音调降低；损伤内支（感觉支）：误咽、呛咳3、甲状腺功能亢进原发性甲亢：最常见，腺体多成弥漫性肿大，两侧对称，常伴眼球突出，故又称"突眼性甲状腺肿"原发性甲亢是一种自身免疫性疾病.临床表现：甲状腺激素分泌增多和交感神经兴奋，病人可出现高代谢综合征和各系统功能受累。表现为：性情急躁、易激惹、失眠、双手颤抖、疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿；食欲亢进却体重减轻、肠蠕动亢进和腹泻，月经失调和阳痿，心悸、脉快有力、脉压增大.眼征：典型者双侧眼球突出、眼裂增宽根底代谢率%=（脉率+脉压）TlL正常值为+T0%,+20%+30%为轻度甲亢，+30%、+60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢.需在清晨、空腹、静卧时测定。处理原那么：甲状腺大部切除术是目前对中度以上甲亢最常用而有效的方法.4、术前护理（降低根底代谢率）用药护理：单用碘剂一口服复方氯化钾溶液，每日3次口服，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日增加至每次16滴，然后维持此剂量。碘剂的作用：防止术后甲状腺危象的发生（因碘剂只能抑制甲状腺素的祥放，不能抑制甲状腺素的合成，停服后会导致储存在甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解，使原有的甲亢病症再现，甚至加重，所以，不打算手术者不宜服用碗剂）A,开始即服用碘剂：2-3周后甲亢病症根本控制的体征：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率90次/分以下，根底代谢率+20%,腺体缩小变硬；B、（必考）先用硫腺类药物，待甲亢病症根本控制后停药，再单独服用碘剂2周，再行手术。目的：因硫麻类药物能使甲状腺肿大充血，手术时极易发生出血，增加手术风唆；而碘剂能抑制甲状腺素的释放，减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，腺体缩小变硬。突眼护理：保护眼睛，常滴眼药水，外出戴墨镜。其他措施：术前教会病人头低肩高体位。5、甲状腺术后常见并发症的护理1）呼吸困难和窒息体位：病人取平卧位，以利呼吸和引流；保持伤口引流通畅：术后饮食：6小时可进温凉流食.禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张.急救:一旦发现病人呼吸困难，立即床旁抢救。撤除切口缝线去除血肿、吸痰等，必耍时及时行气管切开。对喉头水肿所致呼吸困难或窒息者，应遵医嘱即用激素地塞米松30mg静滴注。无效者可行环甲膜穿刺或气管切开。2）喉返神经损伤：鼓励术后病人发音，经理疗后，一般在36个月内可逐渐恢复。3）喉上神经损伤：加强病人在饮食过程中的护理，并鼓励多进食固体类食物，一般经理疗后可自行恢复.4）手足抽搐：观察：加强血钙浓度变化的监测：饮食:适当限制肉类乳品和蛋类等含磷较高食物的摄入；补钙：病症轻者可口服钙剂.重者可加服维生素D。抽搐发作时，立即遵医嘱注射10%葡萄糖酸钙。6,甲状腺危象（甲亢术后最严重的并发症之一）（1）预防：做好充分的术前准备，使病人根底代谢率降至正常范围后再手术.（2）表现：为术后12、36h内病人出现高热、脉快而弱、大汗、烦躁不安、谱妄，甚至昏迷，常伴有呕吐腹泻。急救护理1）碘剂：降低循环血液中的甲状腺素水平2）氢化可的松：拮抗应激反响3）肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安，降低周围组织对肾上腺素的反响4）镇静治疗：苯巴比妥钠等5）降温治疗，保持体温在37C6）静脉输入大量葡萄脑溶液7）吸氧，以减轻组织缺氧8）心力衰竭者，加用洋地黄制剂第十七章1. 乳腺有15“20个腺叶，每一腺叶有其单独的导管（乳管），腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。2. 乳管靠近开口的1/3段略为膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。3. CooPer韧带（乳房悬韧带）具有支持固定乳房的作用。4. 急性乳腺炎病人的健康教育保持乳头清洁纠正乳头内陷养成良好的哺乳习惯保持婴儿口腔卫生及时处理乳头破损5、乳腺囊性增生病的临床病症：突出表现为乳房胀痛和肿块。6、乳腺癌1） 浸润性非特殊癌：约占乳腺癌的80%2） 转移途径：局部浸润、淋巴转移、血行转移3） 雷靶X线摄片可作为普查方法，是早期发现乳腺癌最有效的方法。4） 活组织病理检查：确诊的依据和指导治疗的依据。5） 手术治疗的类型：乳腺癌根治术乳腺癌扩大根治术乳腺癌改进根治术全乳房切除术保存乳房的乳腺癌切除术6）护理诊断 自我形象紊乱与乳腺癌切除术造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关有组织完整性受损的危险与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎有关知识缺乏缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识7）术后护理体位：术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利呼吸和引流 病情观察：严密观察生命体征，观察切口敷料渗血情况，并予以记录。引流管护理：A、观察引流液的颜色和量B、拔管：术后45日，假设引流液转为淡黄色、每日量少于10151,创面与皮肤紧贴。患侧上肢肿胀的护理A、保护患侧上肢：平卧时患肢下方垫枕太高10°15。，肘关节轻度屈曲；半卧位时屈肘90°放于胸腹部。B、患侧上肢功能锻炼第十八章1、胸腔内的压力正常为:-10'-8cmH2O(T)98"-0.78kPa),吸气时负压增大,呼气时减小。两侧胸膜腔负压的均衡是维持纵膈位置恒定居中的根本保证。2、临床表现病症：胸痛：是胸部损伤的主要病症；呼吸困难；咯血：严重损伤时可出现休克病症体征：损伤区域触痛、压痛3、肋骨骨折：第r7肋骨长而薄，最易折断多根多处相邻肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，可出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称"连枷胸"4、闭合性气胸：空气进入胸膜腔所致。闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病因肋骨骨折锐需、火器、弹片肺大泡、支气管破胸膜腔压力V大气压=大气压大气压特点不再继续开展继续漏气进行性呼吸困难伤口闭合伤口开放性伤口伤口形成活瓣临床表现中度以上不同程度呼吸困难呼吸困难、伤侧肺完全萎陷极度呼吸困胸穿有高压气体向外冲难、紫绢、休克，胸腔闭式引流的目的：引流胸膜腔内积气、血液和渗液；重建胸膜腔负压，保持纵膈的正常位置；促进肺复张。胸腔闭式引流的护理：(1)妥善固定，保持管道的密闭随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落水封瓶长玻璃管没入水中340n,并始终保持宜立引流管周围用油纱布包盖严密搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置假设引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理(2)严格无菌操作，防止逆行感染引流装置应保持无菌保持胸壁引流口处敷料清洁枯燥，一旦渗湿，及时更换引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm,以防瓶内液体逆流入胸膜腔按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程(3)维持引流通畅病人取半坐卧位定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张(4)胸腔引流的观察与记录注意观察长玻璃管中的水柱波动：一般情况下水柱上下波动约4-6cm。水柱无波动提示引流管不通畅或肺己完全扩张观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录(5)体位与活动最常采用的体位是半坐卧位；病情稳定时，病人可在床上或下床活动，应注意引流管脱落或引流瓶打破的姓理(6)胸腔引流管的拔除及考前须知拔管的指征：引流48-72小时后，24小时引流液小于50ml,脓液小于IOrn1,无气体溢出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢更，X线检查肺膨胀良好，可拔除胸管。第二十章肺癌：吸烟是肺癌的重要致病因素。痰细胞学检杳是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。第二十一章食管癌：95%以上为鳞状上皮癌。髓质型约占临床病例的60%。转移途径：主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。中晚期的主要病症：进行性吞咽困难。 处理原那么：以手术为主，辅以放疗、化疗等综合治疗.第二十三章腹外疝病人的护理1、疝：体内某个脏器或组织离开正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。多发生于腹部，以腹外疝多见。2、腹壁强度降低和腹内压增高是腹外疝发病的两个主要原因.引起腹内压增高的常见原因有：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠、搬运重物等。3,典型的腹外疝由疝囊、疝内容物、疝外被Ife组成。斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年人突出途径经腹股沟管突出，可进入阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍"J突出精索与疝囊的关系精索在疝囊前方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿时机L-极少手术修补是治疗腹股沟疝的最有效方法，根本原那么：高位结扎疝囊、加强或修补腹股沟管管壁。第二十四章诊断性腹腔穿刺抽液术或腹腔灌洗术：根据抽出夜的性状、气味、混浊度等判断病因.早绿色透明腹水：结核性腹膜炎 黄色、浑浊、含胆汁、无臭味：胃十二指长急性穿孔食物残渣：饱食后穿孔急性重症胰腺炎：血性、胰淀粉酶含量高急性阑尾炎穿孔：稀薄脓性，略有臭味绞窄性肠梗阻：血性、臭味重第二十五章1,穿刺抽的液假设为不凝血，提示为实质性脏器或大血管破裂所致的内出血，因腹膜的去纤维作用使血液不凝固。2,护理诊断体液缺乏与损伤致腹腔内出血，严重腹膜炎、呕叶、禁食等有关.急性痛痛与腹部损伤有关. 潜在并发症：损伤据官再出血、腹腔脓肿、休克。第二十六章1、胃镜检查：是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法.2,倾倒综合征：由于胃人部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合早期倾倒综合症：多发生在进食后半小时内.晚期倾倒综合征：表现为餐后24小时病人出现心慌、出冷汗、面色苍白、手颤、无力甚至虚脱等表现。（反响性低血糖）3、周卜二指肠溃疡大出血：主要病症为呕血和黑便。当失血量超过80Oml时，可出现休克病症。4、胃卜二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻:呕吐反免发作是最突出的病症，特点是呕吐量大，一次达1000'2000mli呕吐物含大量宿食，带有腐败酸臭味。5,胃痛转移扩散途径：直接浸润（主要扩散方式）'淋巴转移（主要转移途径）纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌的有效方法。胃溃疡与十二指肠溃疡的比拟胃溃疡十二指肠溃疡病因胃粘膜屏障的削弱和胃泌素分泌的增加胃壁细胞总体的增大位置多发生在胃小弯和幽门部，以后壁为多多发生在卜二指肠球部，以前壁多见疼痛部剑突卜或偏左剑突下偏右疼疝时多发生在餐后052h饭后2-4h发生癌变率高低年龄中壮年青中年愈后差，少数可发生癌变愈后较好第二十七章1、小肠接受交感和副交感神经双垂支配。交感神经兴奋可使肠蠕动减弱，肠腺分泌减少及血管收缩;迷走神经兴奋那么促进肠蠕动、增加肠腺分泌，并使回盲部括约肌松他.小肠的痛觉由内脏神经的传入纤维传导。2、正常成人每日经小肠垂吸收的液体量可达8000ml,因此小肠假设出现肠梗阻、肠痿等疾病，可在短时间内丧失大量液体，引起严垂的营养不良和水电解质酸碱失衡。3、肠梗阻：肠内容物由于各种原因不能正运行、顺利通过肠道。按肠梗阻发生的根本原因分类：机械性肠梗阻（最常见）、动力性肠梗阻、血运性肠梗阳弟二0八章1、阑尾体表投影在脐与右慌前上棘连线中外约1/3交界处，称为"麦氏点"2、分为4种类型急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿3、腹痛：典型表现为转移性右下腹痛。右F腹压痛（麦氏点处）4、护理诊断急性疼痛与阑尾炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关