外科学总论.docx

外科学绪论讲义外科学开展史(1)外科学开展史(2)科学技术的开展解决了困扰外科学开展的四大问题,成为外科学开展的里程碑解剖和手术根本操作(Anatomy)麻醉(Anesthesia)止血和输血(COntrolhemorrhage&BIoodtransfusion)抗菌和无菌术(AntisepsisandAsepsis)1、解剖和手术根本操作AndreaSVeSaIiUS(1514-1564)：1543年著人体结构，被称为人体解剖学之父AmbroisePare(1510-1590)：首创结扎血管的止血方法Morgagni(1682-1771)：1761年著用解剖学研究疾病的部位和原因，誉为18世纪最伟大的医学事件之一JohnHunter1728-1793)：开创实验外科学；奠定了病理生理学的根底Esmarch(1823-1908)：1873年提倡止血带止血TheodorKocher(1841-1917)：甲状腺手术的开拓者，获1909年诺贝尔医学奖TheodorBillroth(1829-1894)：完善胃肠吻合技术AlexisCarrel(1873-1944)：1902年通过三点法吻合血管，获1912年诺贝尔医学奖2、麻醉Davy(1778-1829)：1800年发现笑气的麻醉作用Willamt.G.Morton(1819-1868)：1846年进行第一例乙暇麻醉3、输血KarlLandsteinertl868-June)：1901年发现ABO血型，保证了输血平安RiChardLeWiSohn(1875-1961)：1915年提出加枸槌酸钠，建立间接输血法4、抗菌和无菌术SemmelWeiS(1818-1865)：1846年首推漂白粉洗手，降低产梅热的死亡率JosephLister(1827-1912)：抗菌外科创始人，应用石炭酸浸泡器械、喷洒手术室Bergmann(1836-1907)：创用蒸气灭菌，使抗菌法演进至无菌法Flemingd881-1955)：1929年发现青霉素现代外科的开展20世纪，外科进入高速开展阶段 低温麻醉和体外循环：开创心脏直视手术 显微外科：断肢再植，神经修复，血管吻合 器官移植：肝、肾、心、肺、胰腺移植，其它器官移植 影像学检查：B超、CT、血管造影、MRI 新材料应用：心脏瓣膜、人工关节、人造血管，疝补片澈创外科：腹腔镜，内镜，介入技术 机器人外科荣获Nobel医学奖的外科医生Surgeon(Dates)CountryField(YearofAward)TheodorKochcr(18411917)瑞士甲状腺疾病(1909)AllvarGullstrand(1862-1930)瑞典眼的视觉功能(1911)AlexisCarrel(1873-1944)法国血管外科(1912)RobertBarany(1876-1936)奥地利前庭疾病(1914)FrederickBanting(1891-1941)加拿大胰岛素(1922)WalterHess(1881-1973)瑞士脑生理学(1949)WcrncrForssmann(1904-1979)德国心导管(1956)CharlesHuggins(1901-1997)美国肿瘤(1966)JgephMurray(1919-)美国器官移植(1990)外科学定义医学的一个分支通过手术或手法治疗疾病，进行预防、诊断、治疗和研究包括创伤、感染、肿瘤、畸形和其它需手术的疾病外科学范畴 外科和内科的范畴是相对的而不是绝对的 外科通常通过手术、手法到达治疗目的 内科是以药物治疗为主要方法治疗疾病，但近年来的各种介入技术开展迅速 外科与内科二者可以互相转化，如胆囊炎、十二指肠球部溃疡、化脓性感染等 外科学范畴是会不断更新的外科专业分类1 .工作对象和性质实验外科EexperimenlalSurgery临床外科ClinicalSurgery2 .人体部位 头颈外科HeadandNeckSurgery 胸心外科CardiothoracicSurgery 腹部外科AbdominalSurgery3手术方式 整复外科PlasticSurgery 显微外科Microsurgery 移植外科Transplantation 微创外科MinimallyInvasiveSurgery4 .年龄小儿外科PediatricSurgery成人外科AdultSurgery5 .人体解剖系统 普通外科GeneralSurgery 心胸外科CardiothoracicSurgcry 骨科ArthrosteopcdicSurgcry 泌尿外科UrologicSurgety 神经外科Neurosurgery 血管外科VascUIarSurgery当代外科医生的任务当前，人体器官和组织的结构功能已根本清楚，手术技术成熟，外科医生需要研究的是: 提高早期诊断疾病的能力 小肿瘤早期定位 更有效的术后处理外科学的开展趋势(1) 疑难复杂手术将取得更好的效果 一些手术操作可由机器人完成 新技术革命将推动外科学的开展 外科医生的手术技艺仍是根底外科学的开展趋势(2) 最终外科学可能走出器官移植的境界，步入制造组织和器官的时代组织工程将会从简单组织再生(骨、软骨)到复合组织再生(血管、气管、肝脏、胰腺等)临床医学的特点 临床工作直接为人效劳 有大量的实践时机能从病程变化中做出正确的诊断和处理临床医学是科学又是艺术如何学习外科实践第一认真思考A思考透过外表现象去理解事物的本质；是去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里；是创造性的脑力劳动A临床思维能力的提高，须自觉提高，这是为什么实践时机相同而效果很不相同的原因重视知识实践、思考、总给思考题从外科学开展史中得到什么启示？怎样成为一名优秀的外科医生(素质、学习方法等)？围手术期处理Perioperativemanagement一、术前准备(Preoperativepreparation)1 .疾病轻重缓急急症手术限期手术择期手术2 .手术范围大小(一).一般准备I、心理准备：病人及家属谈话必要的书面告知2、生理准备(1)适应性锻炼(2)输血和补液预防感染补充热量、蛋白质和维生素胃肠道准备：一般腹部手术；胃肠道手术；结直肠手术其他a.特殊准备1 .营养不良常伴有低蛋白血症、贫血、血容量缺乏潜在危险：手术耐受差，组织愈和差，易发生并发症术前准备：血浆白蛋白230g/L,补充饮食血浆白蛋白30g/L,补充人体白蛋白制剂和血浆2 .脑血管病危限因素：老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、吸烟术前准备：近期脑卒中史,延期手术6周3 .心血管病(1)高血压危险：易并发脑血管意外和充血性心衰，术中和术后的出血和渗血术前准备：控制于160/100mmHg以下降压药物，术前镇静安眠稳定病人情绪(2)心脏疾病危险：死亡率明显增高术前准备:心脏功能评估急性心肌堵塞,6个月内，不行选择性手术如有心衰，须在心衰控制3-4周前方可手术4 .肺功能障碍对呼吸功能不全病人手术耐受力的估计险因素:老年、吸烟、慢性阻塞性肺疾病、肥胖、急性呼吸系统感染检查：胸片、动脉血气、肺功能检查：第一秒最大呼气量准备前戒烟，至少2周练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量慢性炎症者，术前用抗菌素3-5天：急性炎症，推迟择期手术最好至痊愈后1-2周应用支气管扩张剂，并稀释痰液麻醉前给药量要少，以免呼吸抑制和咳痰困难5 .肾疾病急性肾衰危险因素对肾功能的估计：轻、中度：一般可耐受手术严重肾功能不全，需进行有效的透析治疗手术前后注意：术中及术后用药；应注意用对肾功能无影响的药6 .糖尿病危险：切口愈合延迟，感染，水电解质紊乱(2)准备和处理：控制血糖，以血糖轻度升高为宜纠正水电解质紊乱和酸中毒应用抗菌素监测血糖7 .凝血障碍(1)术前仔细询问病史，体格检查准备和处理；急症手术输血制品择期手术一一改善凝血功能特殊疾病8 .下肢深静脉血栓形成肺栓塞一最严重的致命并发症（1）危险因素防治：术后鼓励病人早期活动（下肢活动）适当应用祛聚活血药物9肾上腺皮质功能缺乏危险因素：正在激素治疗；612月内激素使用超过2周防治：术前2日起氢考100mg手术当天氢考300mg术后氢考100MG至应急期过二.术后处理（一）常规处理术后医嘱监测：生命体征，中心静脉压和尿量静脉输液引流（二）卧位：平卧位一全麻清醒前和椎管内麻醉12小时内半卧位一颅脑手术、颈胸手术、腹部手术麻醉过后特殊体位一休克病人、脊椎手术、肥胖病人（三）各种不适的处理1 .疼痛切口疼痛24小时内最剧烈，2-3口后逐渐减轻。增加切Il张力的动作，都会加剧疼痛。不良影响：增加痛苦，影响呼吸，心动过速，血压升高。处理：应用镇痛剂2 .恶心、呕吐：常见原因：麻醉反响，局部镇痛剂可致吐其他原因：颅内压增高，糖尿病酮症酸中毒，肾功能不全，低钠低钾，性胃扩张，上消化道梗阻等处理：对因治疗，3 腹月长（1）持续腹胀的常见原因：肠麻痹、机械性肠梗阻、大量腹水危害：横膈抬高，影响呼吸和下半身的血液回流，不利于切口愈合。处理：胃肠减压，置肛管，刺激肠蠕动控制腹腔内感染，去除脓肿4 .呃逆原因：神经中枢受刺激膈肌受刺激：胃扩张、膈下积液和脓肿、胃肠吻合口漏或十二指肠残端漏处理：解除原因安眠镇静药物，针灸和中药5 .尿潴留：较多见，可引起尿路感染原因：麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛引起尿道括约肌痉挛病人不习惯在床上排尿手术时间过长致膀胱过度充盈舐前神经损伤诊断：耻骨上浊音处理：使病人稳定情绪，尽量放松；下腹部热敷；导尿，如尿量500毫升，应留置导尿管(四)起床活动早期起床活动的优点：减少肺部并发症；改善血液循环，促切口愈合;减少下肢DVT；减少腹胀和尿潴留；增强病人信心不强调早期离床活动大手术后早期及全身情况较差者；施行过某种有特殊固定、制动要求的手术病人(五)饮食手术性质、麻醉方法、病人反响1 .非腹部手术：小手术、局部麻醉大手术、椎管内麻醉或全麻2 .腹部手术：非胃肠道手术；胃肠道手术六)拆线切口部位、局部血供、病人情况I-切口分为三类：1、n、III3 .愈合情况分为三级：甲级、乙级、丙级4 .记录为：1/甲或n/乙.术后并发症的防治一)手术后出血1 .原因：手术创面渗血手术时血管结扎不牢，结扎线滑脱术中低血压小动脉断端电灼后血凝块脱落2 .诊断：(1)切口出血体腔出血一一腹腔胸腔术后早期低血压休克CVPe5cmH20,尿量25mlh经输血和充分输液后，休克现象无好转相关引流管内持续引流出较多鲜血腹胀进行性加重，腹腔穿刺抽出不凝血3 .防治：术中严格止血，在血压正常下无活动性出血如明确有术后活动性出血-在抗休克同时需再次手术探查止血(一)术后发热与低体温1 .发热：最常见(1)非感染发热发生早感染性发热原因：伤口，深部组织，肺部感染，尿路感染，静脉炎危险因素：老年，营养差，合并其他疾病，未预防使用抗生素2 .低体温（1）原因：机体体温调节阻断，热量丧失，输入冷液体危害：心脏，神经系统，凝血障碍预防：监测体温，加温输液，保暖（三）术后感染1 .切口感染（1）诊断：术后体温持续升高或下降后又升高切口疼痛加重，有时伴有红肿，皮温升高，伤口有脓性分泌物（2）防治：严格遵守无菌操作，保护切口有脓肿形成时，要及时敞开引流细菌培养严重感染，加用广谱抗生素2 .肺不张，肺炎（1）原因：胸腹部大手术后，呼吸活动受限制吸烟急慢性呼吸道感染史者伤口疼痛，影响病人咳嗽咳痰诊断：早期表现为发热、烦躁不安、呼吸心率加快、血压上升。肺不张部位叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。动脉血气为P02下降，PC02增高，可有氧饱和度下降。胸片可见肺叶不张，严重时有气管移位防治：保持呼吸道通畅术前锻炼深呼吸术前禁烟，减少气管内分泌物防止误吸术后鼓励病人深吸气、翻身、咳嗽咳痰稀释痰液术前术后适当应用抗菌素必要时气管镜吸痰，气管切开3 .腹腔脓肿，腹膜炎表现：发热，腹痛，腹部压痛，白细胞增加（2）处理：引流一一穿刺：剖腹探查4 .尿路感染（1）原因：尿潴留（因手术疼痛、卧位、排尿无力等）诊断：尿频、尿急、尿痛，伴发热，NBC增高）防治：防止和及时处理尿潴留；保持充分的尿量：尿潴留量50OmI时，应留置导尿：有效抗生素5,真菌感染（1）原因：念珠菌治疗：抗真菌药物（四）切口裂开1 .原因：（1）全身或局部组织营养不良，组织愈合力差切口张力过大，或缝合不牢固术后腹压突然增加2 .诊断：(1)全层裂开：浅深层均裂开，腹腔内容物脱出局部裂开：深层破裂，浅层完好，今后形成切口疝3 .防治：(1)术中应用减张缝线(2)良好麻醉下缝合切口及时处理腹胀。如术中肠道减压、胃肠减压病人咳嗽时平卧，减轻用力时所突然增加的腹内压(5)适当的腹部包扎全层裂开时，送手术室内重新减张缝合输血讲义上海交通大学仁济临床医学院外科学教研室输血(BlOOdTranSfUSion) 输血的根本概念 临床输血的指征以及注意点 输血并发症 自体输血 成分输血输血将体外的血液有形成分和血浆增量剂经过血管滴注病人体内的过程，称为输血可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进凝血功能。根本认识 输血是一项有效的治疗,但绝非无害，能不输就不要输：能少输就少量输；必需输就输成分血 必需输血时应向受者说明输血的必要性和危害性 尊重病人的知情权和选择权,输血前签署知情同意书输血的适应证、输血技术和考前须知(一)适应证：1 .大量失血(massivebloodloss)失血500ml,自身调节，组织间一循环失血5OOlOO()ml,输入晶体液、胶体液或少量血浆代用品失血I(X)OmI,输入浓缩红细胞30%以下时不输全血：超过30%时全血和浓缩红细胞各半，再输胶体液和晶体液；超过50%时且大量输库存血时，应补充白蛋白血小板和凝血因子。2 .贫血或低蛋白血症(anemiaandhypoproteinemia)3 .重症感染(severeinfection)： 提供抗体、补体等 增强抗感染能力 输入浓缩粒细胞4.凝血异常(CoagUIatiOndisorder)血友病fVIl因子纤维蛋白原缺少者T纤维蛋臼原或冷沉淀 血小板减少症f血小板卫生部输血指南(2000年) HblOOgZL,不必输血； Hb<70gL,应考虑输入浓缩红细胞： Hb7OgLlOOgL,根据病人代偿能力、一般情况和脏器器质性病变情况而决定是否输血；考前须知1.核对：病人供者的姓名、血型、交叉。2 .捡查：血液颜色、血袋是否漏，保存时间。3 .配伍：除生理盐水外，不能参加任何药物。4 .观察：有无不良反响：T、P、BP及尿色，输毕留血袋2小时。输血并发症及其防治complicationsoftransfusion、发热反响(fever)发生于输血开始后15min2h,寒战、高热、T：3970-C,伴皮肤潮红，头痛，BP无变化，30min2h后缓解。原因：免疫反响，致热源，细菌污染和溶血 分析病因，对症治疗；严重时停止输血，肌注异丙磷2Smg或杜冷丁SOmg二、过敏反响(allergicreaction) 表现：皮肤红斑、等麻疹、瘙痒 处理：停止输血，应用抗组织胺药物。 特点：输入后立刻发生反响，咳嗽、呼吸困难、面潮红、腹痛、腹泻、神志不清、休克等。1 .原因：过敏性体质屡次输注血浆制品，体内产生抗体2 .治疗;苯海拉明25mgpo终止输血肾上腺素(I：1000,0.5lml)糖皮质激素气管插管或切开，以防窒息三、溶血反响(hemolyticreaction),是最严重的输血并发症休克、寒战、高热、呼吸困难血红蛋白尿，黄疸等。DIC,少尿及急性仔功能衰竭手术野渗血或血压下降*延迟性溶血反响：在输血后714天发生，不明原因发热，贫血(也有黄疸)和血红蛋臼尿。可引起SIRS。1 .原因：多为免疫性，ABO血型不合输入有缺陷的红细胞&受血者自身免疫性贫血2 .治疗I立即停止输血抗休克：地塞米松，输晶体、胶体及血浆扩容；查清后，输新血，以补凝血因子，纠正溶血性贫血保护肾功能： 5%碳酸氧25OmIiV,使尿液碱性化，促使血红Pr结晶溶解，防肾小管阻塞. Bp稳定后，速尿25mg或20%甘露醇250ml静滴，以利尿作用。 后期无尿，出现氮质血脂，高钾血症。可血液透析防治DIC形成：用肝素泊疗(4)血浆交换疗法：3 .预防：责任心强，严查严对病人供者姓名，血袋号，血型及配血报告单同型血输入四、细菌污染反响(bacterialcontamination)1 .1-5%发病，但后果严重大肠杆菌多见2 .临床表现：内毒素性休克和DIC烦燥不安，剧烈寒战，高热，呼吸困难，发绢，腹痛和休克，血红Pr尿，急性肾衰。3 .治疗：与感染性休克相同。4 .预防：在采血与输血全部过程中要求严格无菌操作。(2)假设血袋内血浆混浊，有絮状物或血浆呈玫瑰色或黄褐色，血浆中有气泡禁止输入。五、循环超负荷(CirCUIatoryoVerlOad)病症：心率加快，呼吸急促，发维，咳嗽，血性泡沫痰，全身水肿，颈V怒张等。1 .原因：输血速度过快原有心功能不全肺功能减退2 .治疗:输氧心尿伊吸强利3 .预防：控制输血速度六、输血相关的急性肺损伤transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI原因供血者血浆中存在白细胞凝集素或人类白细胞抗原特异性抗体七、输血相关性移植物抗宿主反响transfusionassociatedgraftversushostdisease,TA-GVHD八、疾病传播(transmissionofdieases)如肝炎、艾滋病(AIDS),感染等预防:1 .严格掌握适应症2 .杜绝可疑病人血源3 .献血者，制品监测4 .自体输血t九、免疫抑制(immunosuppression)增加术后感染，促进肿瘤生长、转移、复发十、大量输血的影响低体温碱中毒暂时性低血钙高血钾新鲜全血：在4C保存下，5天以内的ACD(枸横酸-枸禅酸钠-葡萄糖保存液)全血或10天以内的CPD(枸I*酸-枸Iit酸纳-磷酸二氢钠-葡萄糖保存液)全血为新鲜全血.库存全血:也称库血，在4C保存下，超过5天的ACD全血或超过10天的CPD全血为库存全血。血液成分变化的程度与保存液种类、保存温度和保存时间长短关全血在4保存1天后，粒细胞即已丧失功能；血小板在全血内保存12小时后即丧失大局部活性，保存1天后就丧失全部活性；凝血因子V在全血内保存24小时后，活性下降50%,VID因子保存35天后损失50%白蛋白、免疫球蛋白和纤维蛋白原那么相对稳定；因此为了补充血小板、粒细胞或不稳定的凝血因子V,那么以输用当天新鲜全血为适宜：为了补充凝血因子遇，那么可使用保存5天以内的全血自体输血Autologousbloodtransfusion优点：1 .不需检测、交叉配合。2 .减少输血反响和疾病传播3 .节约库血()回收式自体输血(autologousbloodtransfusion)：有自体采血装置，经抗凝过滤再回输。1 .腹腔、胸腔内出血：如脾破裂、异位妊娠。2 .估计出血量IOoomlf大手术：如大血管手术、体外循环下心内直视下手术、肝叶切除术等(二)预存自体输血predepositedautotranfusion术前约一月内，反复采血贮存备用。(三)稀释式自体输血(hemod"utedautotranfision)1 .麻醉前采自体血，用血浆增量剂交换，体内血溶量不变，血液处于稀释状态。方法：麻醉后，术前开二条V通道。采血为病人血容量2070%,以维持HCT25%,白蛋白30gL,血红蛋白lgL速度2ml5分钟。同时给血浆增量剂术中出血30OmI时，回输自体血先输后采的血自体输血的禁忌症：血液受胃肠道内容物，消化液，尿液等污染者血液可能受恶性肿瘤污染者有脓毒血症或菌血症者合并心功能不全，阻塞性肺部疾病者及肝肾功能不全或原有贫血者胸、腹腔开放性损伤，超过4小时以上者血液成份制品血细胞成分血浆成分血浆蛋臼成分(一)血细胞成分 红细胞制品：浓缩红细胞，洗涤红细胞，冰冻红细胞，去白细胞的红细胞 白细胞制品：浓缩白细胞(IeUkOCyteconcentrate) 血小板制剂(二)血浆成分： 新鲜冰冻血浆(freshfrozenplasma,FFP) 冰冻血浆(frozenplasma.FP)二者的区别是FP中VIl1、V因子和纤维蛋白原的含量较FFP低 冷沉淀(CryOPreCiPitate,Cryo),FFP在4C融解时不融的沉淀物。(三)血浆蛋山成分 白蛋白制剂 免疫球蛋白包括肌注静滴和针对各种疾病的免疫球蛋白 浓缩凝血因子血浆代用品Plasmasubstitute右旋糖酊羟乙基淀粉(hydroxyethylstarch,HES) 明胶类代血浆复习思考题：1 .输血的适应症及考前须知2 .输血并发症3 .自体输血适应症及其应用方法4 .血液成份制品及血浆增量剂的应用无菌术讲义无菌术 无菌术的开展历史 无菌术的根本概念 常用的灭菌法和消毒法 手术中的无菌操作原那么无菌术的开展史1846年匈牙利SemlndWeiS:漂白粉洗手(10%-1%洗1867年英国LiSter:石炭酸冲洗手术器械和浸湿纱布(46%-15%)o 1887年德国Bergmann对伤口进行清洁和包扎；并采用了一列的消毒方法. 1889年德国FUrbringer提出手臂消毒。 1890年Halsted建议戴橡皮手套。无菌术的开展史无菌术的根本概念 无菌术(aseptictechnique是针对可能的感染来源和途径采取的有效预防方法，包括灭菌法(asepsis),消毒法(antisepsis)、无菌操作规那么及管理制度等。 灭菌系指用杀灭一切活的微生物。 消毒是指杀灭病原微生物和其他有害的微生物，并不要求彻底杀灭所有微生物。 无菌操作规那么和管理制度是在医疗实践中总结出来而人为确定的标准，目的是保证己经灭菌的物品、己做好消毒准备的手术人员和己消毒的手术区域不再被污染，防止手术切口和手术野的感染。常用的灭菌法 一、高温灭菌法(高压蒸汽灭菌法、干热灭菌法、煮沸灭菌法) 二、气体灭菌法 三、电离辐射灭菌法常用的灭菌法一、高温灭菌法 高压蒸气灭菌法：最为常用，效果可靠。蒸气压力为102.9-205.8kPa,温度121-132C,维持10-30分钟，能杀灭包括细菌芽胞在内的一切细菌。 金属器械所需时间为10-15分钟。 敷料为3045分钟。 橡胶类和玻璃、搪瓷制品为15分钟。 瓶装溶液类为2040分钟。高压蒸气灭菌法高压蒸气灭菌法(1974)现代灭菌设备常用的灭菌法一、高温灭菌法 高压蒸气灭菌的考前须知： 应有专人负责. 灭菌物品不要包得过大过紧 指示纸带上出现黑色条纹，表示己到达灭菌效果。 灭菌后的物品应标明日期，一般可保存2周。 易燃、易爆物品禁用高压灭菌；锐性器械不宜用此法。 瓶装液体灭菌也用纱布包扎瓶口；假设用橡皮塞，那么应插针头排气。常用的灭菌法一、高温火菌法，干热灭菌法：I、烧灼灭菌法（在急需的情况下，将金属器械放在金属或搪瓷盆中，倒人少量95%酒精（AICohO1）,点火燃烧灭菌.对于乙肝、破伤风、气性坏疽和绿脓杆菌使用的一些物品也可用火烧的方法销毁。不宜常用，其对器械的损害较大J2、干烤灭菌法常用的灭菌法一、高温灭菌法 煮沸灭菌法：适用于紧急需要的情况 金属、玻璃、橡胶类物品的灭菌 温度：IOoC 时间：15-20分钟常用的灭菌法一气体灭菌法 环氧乙烷：最常用，不易损伤拟消毒的物品，穿透力强，可杀灭各种微生物，使用范围广（800-1000mgL,55-60T，相对湿度60-80%,至少6小时） 臭氧 负离子常用的灭菌法一电离辐射灭菌法网CG 主要用于药物如抗生素等的制备过程。 也用于一次性医用物品的灭菌。常用消毒法 药液浸泡消毒.甲醛熏蒸消毒法 紫外线消毒法常用消毒法一药液浸泡消毒 2%戊二醛 75%酒精 I：100O洗必泰 0.5%过氧乙酸"考前须知；去污、擦尽油脂.完全浸泡在溶液内。轴关节张开，瓶内面也应浸泡在消毒液中。使用前要清洗。常用消毒法一甲醛熏蒸消毒法此法己逐渐不再被使用常用消毒法一紫外线消毒法 可杀灭悬浮在空气中和依附在物体外表的微生物。 适用于手术室、换药室和隔离病房等空间的灭菌。手术中的无菌操作原那么1、手术区皮肤的准备2,手术人员的术前准备3,术中无菌原那么和操作规那么4、手术室的管理制度手术区的准备(1)皮肤的一般准备：目的是消灭手术区皮肤上的细菌。 术前洗澡、更衣等一般性的清洁卫生。 重视手术区皮肤的清洁 清洁时间以接近手术时为佳. 小儿除头部以外可不剃毛。手术区的准备(2)手术区的消毒范围：一般不应小于切口周围15cm。皮肤消毒常用2.5%碘酒涂擦皮肤一遍，略干后再用75%酒精脱碘两次。另一种方法是用碘伏消毒皮肤3遍手术区消毒的考前须知 对于面部、肛门、外生殖器和婴儿皮肤宜用0.1%洗必泰或0.1%新洁尔灭溶液或低浓度的碘伏消毒三遍。 皮肤消毒的方法，是以手术切II为中心，由里向外涂擦，如为肛门或感染伤口，应由外向里涂擦。 皮肤消毒常用两把卵圆钳，第一遍使用一把卵圆钳，然后改用第二把卵圆钳作第二、三遍的皮肤消毒。手术区的准备(3)铺无菌单：保护手术野 方法：先铺四块小的治疗巾，固定，再铺中单两块，最后铺大单，头侧应盖过麻醉架，两边及足侧应超过手术台边缘30cm。如果铺巾的位置不对，那么只可由内向外移，而不能由外向内移-4甫中单和小单后，应再次消毒手臂(浸泡或涂抹消毒液)，然后穿手术衣和戴手套，最后才能铺大单。手术人员的术前一般准备，有手臂皮肤感染或I:呼吸道感染者不应参加手术。 剪短指甲，去除甲缘的积垢。 在手术室的更衣间，换穿清洁的鞋和衣裤，戴帽子、口罩。 帽子要盖住全部头发，口罩盖住鼻孔，上衣的下摆放在裤腰内。 手术当天，原那么上应先参加无菌手术，其次是污染或感染的手术，最后给感染伤口换药。手术人员的术前洗手法 方法较多，主要有两个步骤，一是用肥皂进行刷洗(反复刷洗三遍，总计10分钟)，二是用化学消毒剂浸泡或涂抹.两侧向上逐段交替刷洗，重点在甲缘、甲沟和指间。 浸泡常用的浸泡液为75%酒精或0.1%新洁尔灭，后者浸泡次数不能超个40次，浸泡时间为5分钟。浸泡的范围应超过肘上6cm。手术人员的术前洗手法 可用0.5%1.0%碘伏涂擦两遍代替浸泡. 灭菌王的刷手法是先清水洗手至肘上IOCm,用消毒刷蘸灭菌王35ml,按上述方法刷洗3分钟，流水洗净，无菌毛巾擦干，灭菌王液涂抹手及前臂，皮肤干后穿手术衣，戴手套。 在紧急的情况下，可用2.5%4%碘酒涂抹手及前臂，干后用75%酒精脱碘。先戴无菌手套，再穿手术衣。穿手术衣和戴手套的方法 两手插人衣袖内，两臂前伸，不要上抬超过双肩 戴无菌手套的原那么是未戴手套的手，只允许接触手套的里面，已经戴手套的手只能接触手套的外面。术中无菌原那么和操作规那么肩以上、脐水平以下、背部、手术台边缘以下均是有菌地带.发现手套破裂或被污染，应立即更换；衣袖被污染时需加戴无菌套袖或更换手术衣.出汗较多时，将头偏向一侧，由他人协助擦去，以免汗滴落人术野术中需要更换位置时，一人后退一步，转过身背对背地交换，切开空腔脏器前，先用纱布保护周围组织，防止污染.术中无菌原那么和操作规那么缝合胸、腹腔切口前，认真核对器械和敷料，以防遗留在体内造成严重后果。切开或缝合皮肤之前，均需要再一次消毒皮肤。不可在手术者的背后传递器械和物品，坠落的物品不可检回。手术室应用良好的通风装置。参观的人不可太靠近手术人员，不能站得太高和过多走动。手术室的无菌管理 凡进人手术室的人员，必须换上手术室专用的衣、裤、鞋、帽和口罩. 无关人员禁止人内。 限制参观手术的人数（2人/台）。 患有上呼吸道感染和其他急性感染者，不许人手术室。 同一手术室在一天内，应先做无菌手术，后做有菌手术. 每次手术后或工作结束时，都应及时去除污物，彻底洗刷地面。手术室的无菌管理 HbsAg阳性的病人手术后，以0.1%次氯酸钠水溶液喷撒手术台和地面。 手术室内物品清洁整理时，可用0.1%新洁尔灭或0.05%洗必泰擦洗。 每周应彻底大扫除一次，手术室内的空气消毒包括紫外线消毒，空气过滤除菌和化学药品蒸薰等方法。 乳酸消毒法是在一般清洁工作后，开窗通风1小时，每100Cm3空间用80%乳酸12m倒人锅内，再加等量的水，放在三角架上，架下点一酒精灯，蒸发完后将灯熄灭，密闭30分钟后再翻开门窗通风。 甲醛消毒法用于破伤风，气性坏疽手术之后。第三章外科病人的体液失调概述体液的成分：水和电解质&60%*50%bw,组成：细胞内液：240%*35%bw,细胞外液：20%bw,血浆：5%bw,组织间液：15%bw,功能性细胞外液和非功能性细胞外液电解质：细胞外液：Na+,C1-,HCO-和蛋白质；细胞内液：+,Mg2,HPO42和蛋白质细胞内外渗透压：290-3IOmmolZL体液平衡的调节：通过神经和内分泌反响来调节肾脏，维持体液平衡：下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素一维持藩透压，*肾素f醛固酮f维持血容量水I-细胞外液漆透压t下丘脑垂体后叶-抗利尿激素t口渴远曲肾小管，集合管上皮细胞饮水水分再吸收t尿量IBPI血容量I全身血压1肾小球小动脉血压肾小球滤过I交感兴奋t肾素f远曲小管Na+I血管紧张素原f血管紧张素It醛固酮t-血管紧张素IltNa+吸收f,K+,H+排出I血容量t酸碱平衡的维持PH7.40±0.05,调节：肺呼吸和肾肺调节：HCO3ZH2CO3（CO2）=20/1肾调节：H+-Na+交换,HCOL重吸收,NH3+h+-NH人尿酸化一H-排出体液代谢的失调等渗性缺水病因消化液的急性丧失；体液丧失在感染区或软组织内临床表现少尿，厌食，恶心但不口渴体液15%BW血容量缺乏表现体液I6-7%BW休克酸碱平衡失调诊断病史和临床表现RBC,Hb.HCT,Na+Cl-正常、（PCo?）测定治疗：处理病因，平衡液溶液（LG）注意：一般成人按计算的丧失量补充：等渗盐水：低血钾低渗性缺水病因：胃肠道消化液持续丧失，大创面慢性渗出，肾排钠过多临床表现轻度：Na+130135mmolL,尿Na*下降，缺0.5/Kg.Bw乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显中度：+恶心、呕吐、脉细速等，Na+l20-130mmolL尿少，尿中儿乎无Na+和Ch缺0.5-0.75gKg.BW重度:神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射下降或消失、休克Na+120mmolL以下，缺Na*0.75-1.25gKg.Bw诊断疾病临床表现：尿Na+Cr下降，RBC、Hb、HCT、BUn升高，尿比重1.010治疗：病因治疗，含盐溶液或高渗盐水，（Na+正常一Na+实测）×Kg×0.6（0.5）纠正酸中毒，尿量40mlhr时补钾高渗性缺水病因：摄入水缺乏，水分丧失过多临床表现轻度：缺水为体重的2-4%,口渴中度：缺水为体重的4-6%,极度口渴乏力、尿少，皮肤弹性差、眼窝下陷、烦躁重度：缺水超过体重的6%,+烦躁、幻觉、澹妄、昏迷诊断：临床表现，尿比重.升高，Na+150mmolL治疗；去除病因补充水分:Na+实测一Na+正常）×Kg×4补钠尿量40mlhr补钾酸中毒水过多临床表现急性水中毒：颅内压增高引起的神经精神病症慢性水中毒：软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、体重明显增加诊断：RBC、Hb、HcT下降，血浆渗透压下降防治：预防，限水、利尿低钾血症K+<3.5mEqL病因：临床表现：肌无力口苦、恶心、呕吐、和肠麻痹心传导和节律异常低钾性碱中毒、反常性酸性尿诊断：病史和表现EKG：ST段降低，QT间期延长和U波治疗：消除病因补钾：>40mlhr,<20mmolhr,<=1OO-2OOmmOl/天高钾血症K+>5.5mEqL病因：临床表现：轻度神志改变严重高钾血症有微循环