中医妇科治疗胎漏、滑胎4例病例分析专题报告.docx

中医妇科治疗胎漏、滑胎4例病例分析专题报告例一陈X,女，25岁，已婚，1978年4月5日初诊。妊娠二月余，漏红三日，自服保胎丸数付血不止。又加小腹隐痛，腰背酸楚，两腿无力，小演频短，间或自遗，头晕面白，四末不温，脉细弦，苔薄白，此肾气盛弱，无以载胎，冲任不固，摄血失职，治拟温肾固胎，兼予止血。处方桑寄生、炒杜仲各12克，川续断、菟丝子、山萸肉、炒白术、云茯苓、棕桐炭、海蝶峭各9克，金狗脊（去毛）15克，鹿角胶9克（炜化冲服）,贡阿胶12克（炜化冲服）,三七粉2.4克（分二次冲服）。3齐J,水煎服。二诊（4月10日）胎漏减少，血色转淡，四末渐温，腹痛已止，惟仍腰酸无力，气短演频，脉来弦细。胎气虽得暂安，肾气尚未得复，再步原法，务慎劳乏。处方炒杜仲、桑寄生各12克，金狗脊（去毛）15克，川续断、菟丝子、山萸肉、益智仁、炒白术、云茯苓各I2克,海蝶峭、甘枸杞、女贞子各9克，炙黄黄15克，5剂，水煎服。三诊（4月15日）胎漏已止，小浸如常，面色转润，略感腰酸，脉呈滑缓。上方出入再予3齐I。【按】本例因妊娠期间，不慎房帷，肾气为伤，冲任失固，致漏红腹痛，腰酸腿软，肾虚髓弱。精不化气，故头晕面白，四末不温。膀胱失约，则漫频不禁。治用狗脊、菟丝、杜仲、川断、桑寄生、萸肉等固肾安胎，填精养血；阿胶、棕稠炭养血止血，鹿角胶、海蝶峭温肾涩精，止血缩泉，少用三七粉止血行血，使无留瘀之弊。全方重在补肾，俾肾气足，冲任固，则胎自安，血自止。二诊加重白术、云苓、益智仁之量并配以炙黄芭两顾脾肾，摄血安胎，以求巩固。例二席XX,女。27岁，己婚，1972年8月8日初诊。孕将三月,胎漏不已。初仅点滴而下，昨日血量增多，颜色鲜红，腰膂酸坠，心烦口渴，面赤头痛，小便黄短，舌红苔黄，脉来滑数。询知素嗜辛辣，几至每餐不辍。既往经期超前色鲜量多。此热伏冲任，肾阴久虚，血热胎漏，已无疑义，治宜滋肾养胎，凉血止血。处方炒杜仲、桑寄生各12克，川续断、山萸肉各9克，杭白芍、芭麻根各12克，淡条苓、炒地榆、生侧柏各9克，细生地、云茯苓各12克，粉甘草6克。2剂，水煎服。二诊（8月10日）药后胎漏有减，烦热已轻，惟腰酸腹坠依旧。此血去较多，下元失养，冲任不固，系胎无力，堪虑堕损。仍步前法，并嘱卧床休息，以资治疗。处方炒杜仲、金狗脊（去毛）、山萸肉各12克，川续断、桑寄生各9克，淡条苓6克，炒地榆、旱莲草、杭白勺各12克，贯仲炭、云茯苓各12克，台乌药4.5克，粉甘草6克。3剂，水煎服。三诊（8月14日）漏下尚有点滴未净，腰酸腹坠减而未除。虽获效机，仍需静养，固肾安胎，一如前法。处方贡阿胶（洋化冲服）、炙黄黄、山萸肉各15克，菟丝子12克，炒杜仲、川续断、当归身、贯仲炭、淡黄苓、炒地榆、生侧柏各9克，五味子4.5克。二剂。四诊（8月17日）药后胎漏己止，略感腰酸，余症若失，上方去侧柏、地榆、贯仲等固涩止血之品，加山药，白术等健脾之味。又服3齐J,将养数日，遂得复常。后顺产一子，无何异常。【按】本例既往月经先期量多，属阴虚血热之质，孕后热伏冲任，血海不宁。因致胎漏量多，血色鲜红，邪热上扰，津液为伤，则头痛面红，心烦口渴;阴血不足，胎失所养，故腰膂酸楚，小腹下坠。其症情急迫，已有坠胎之虞，故以杜仲、寄生、川断、萸肉等固肾安胎，兼能止血；条苓、地榆、侧柏、生地、芒麻根等凉血止血，亦助胎安；再加白芍、甘草酸甘化阴，柔肝和血，云苓交通心肾，安神怡志，全方安胎止血，双管齐下，以防不测，俟血漏渐止，则侧重益气养血、固肾安胎，使胎元得固，血热得清，遂能化险为夷，足月顺产。例三王XX,女，29岁，已婚，1971年9月13日初诊。体质素弱，不耐劳乏，纳后院腹撑胀，常见头晕眼花，四未清冷、两孕俱损，今次孕将四月，胎漏不已，色淡质稀，腹坠不舒，腰背酸软，两腿无力，面色胱白，舌淡苔白，脉沉弦。此系脾肾气虚，统摄失职，胎元不固，亟须益气固元,宜防重蹈覆辙。处方野党参、淮山药、炙黄芭、川续断、山萸肉各15克，桑寄生、菟丝子、炒杜仲、杭白芍各12克,贡阿胶、鹿角胶各12克（打，令煎兑服），祁艾叶、贯仲炭各9克，海蝶峭12克。3剂，水煎服。二诊（9月17日）药后漏红减少，胎坠较缓，腰酸渐轻，脉仍细沉，此胎未离经，尚属可安，倘见崩红脉浮，虚阳上越，则恐难挽救。再予益气摄血，固肾安胎之剂。处方野党参、炙黄黄、淮山药、大熟地各15克，炒白术、云茯苓各9克，菟丝子、炒杜仲、川续断各12克，贡阿胶，鹿角胶各9克（洋化冲服），芭麻根15克，海螺峭9克。3剂，水煎服。三诊（9月21日）胎漏已止，四末转温，腹坠若失，微感腰酸。胎气虽得暂安，仍宜培补气血，滋肾和胃，务使脾胃健旺，生血养胎，否则难以预期安产。处方野党参、炙黄黄、淮山药、菟丝子、金狗脊（去毛）、大熟地各12克，炒杜仲、补骨脂、川续断、炒白术、云茯神各9克，广陈皮6克，砂仁米1.5克。4齐!J,水煎服。兹后又以上方去补骨脂，加黄苓4.5克，略清胎热，嘱每月服三剂，至八个月停药。届期举一婴，母子无恙。【按】前人谓：“气主煦之，血主濡之。”本例素有头晕眼花，肢冷腹胀等症，乃因气虚血弱、无以温养之故。盖气虚则提摄不固，血虚则胎元失养。妇人良方曰：“若血气虚损，不能养胎，所以数堕。”本例既往两次殒胎，今次又结而不实，腰酸腹坠，漏下淡红，皆以脾肾气虚、不能摄血养胎之故，当务之急在于补气摄血，以安胎元。方用菟丝、杜仲、续断、寄生、参、芭、山药等大队益气固肾之品，使气固则胎亦固；阿胶、杭芍、山萸、贯众炭、艾炭、海螺峭等养血止血之味，是血充则胎自养。尤以二胶同用，以温肾阳、滋肾阴；山药、白术相伍，以滋脾阴，助脾用，深合“阳生阴长”，“生生不息”之旨。全方补气养胎，温而不燥，摄血养血，全力以赴遂得转危为安，免蹈前辙。末诊补气血，益脾肾，兼和胃气，俾增进饮食，助纳运，以策安全，是为善后之法。例四赵X,女,28岁，已婚，1975年7月30日初诊。婚后两年，三孕三殒。末次小产在75年元月份。兹后月事不调，经期落后，量少色浅，行经腹痛，曾予养血和血，调理匝月。末次月经在6月23日，现已超期八天未行。妇科检查，宫颈轻糜，宫体无明显增大，伴有头晕腰酸。纳谷不馨，神疲乏力，小腹微胀，脉象细弦，舌淡苔薄。此乃肝肾不足，气血虚损，拟两补肝肾，益气养血。虑其怀孕，嘱经停月半后，再作妇检。处方秦当归、杭白芍各12克、女贞子、旱莲草、枸杞子、炒杜仲各9克，太子参、炒白术各9克，香附米、台乌药各6克，紫丹参12克，粉甘草4.5克。4齐U,水煎服。服药后如无不良反应，可续服4齐小停药观察。二诊（10月2日）复诊己妊娠三月余，腰膂酸楚，肢软乏力，小腹坠感，胸院痞闷，口微干苦，偶有泛漾，脉滑略数，舌润苔薄，证属脾肾两虚，气滞失和，虑其结而不实，重蹈覆辙，亟以固肾安胎，益气畅中。处方炒杜仲、菟丝子、金狗脊（去毛）、桑寄生、太子参、炒白术、云茯苓各9克，淮山药15克，广陈皮、香佩兰各6克，原寸冬、肥知母各8克。4齐!J,水煎服。三诊（10月15日）前方共服八剂，腰酸背楚较前减轻，腹坠肢软亦轻。日前偶犯寒凉，身楚不适，头晕耳鸣，漾漾欲呕，腿或抽筋，苔薄脉滑。治宜气阴两顾和胃安胎。处方太子参10克，绵黄芭8克，白扁豆12克，云茯苓10克，霍石斛、原寸冬各9克，女贞子、炒杜仲、桑寄生、菟丝子各9克，淡竹茹6克，紫苏4克。4剂，水煎服。四诊（12月16日）孕将六月，腰酸大减，腹坠己除，惟纳谷不馨，食后腹胀，矢气频转，府行不畅，苔薄腻，根部较厚，脉滑缓。胎气虽安，但营阴未复，纳运不键，再步原法出入。处方太子参10克，云茯苓、炒白术、广陈皮、炒神曲各9克，香佩兰6克，桑寄生、炒杜仲、菟丝子、原寸冬、霍石斛各9克。4剂，水煎服。五诊（1976年2月21日）孕将八月，行动略感乏力，余无特殊不适，脉滑匀，舌质淡红，苔薄。嘱勿服药，慎寒温，适劳逸，禁生冷，调摄可也。嗣后足月而产，母女康健。【按】女科经论引女科集略云：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所赖也。”又女科证治约旨谓:“妇女有病全赖血以养之，气以护之。”由此可见，肾虚不能载胎，脾虚气血乏源，均能使胎失摄养而致滑堕。本例屡孕屡堕，其脾肾不足，气血亏损己可想见，况兼以嗣续为念，情怀悒郁，气分不舒，而致经事乖常。初诊先予调经，未雨绸缪，俟再孕后，即以保胎为要务。至于保胎之法，丹溪倡“大补气血”，节斋谓：“在养脾胃”。个人体会则以补肾健脾，补气养血为主。方用菟丝、杜仲、狗脊、寄生等壮腰膝，补肾固胎，参、术、苓、山药、女贞等健脾益气，养血安胎，并用知母、寸冬、清金制木、陈皮、佩兰和中醒脾，俾气机条畅，升降有度，胎气自安。小结妇女在妊娠期间，阴道不时下血，或点滴不止，而无明显腰酸腹痛现象的，称为“胎漏”，也叫“胞漏”，或“漏胎”，若先有腰酸腹坠，继见少量下血者，称为“胎动不安”。如叶天士女科证治约旨说:“妊娠心腹痛而下血者为胎动；不痛而下血者为胎漏。”但在临床阴道流血、腹痛下坠、腰痛等症状常互见或先后出现。胎漏、胎动不安相当于现代医学之先兆流产。如上述症状持续不己，胎儿生命濒于中断或已经中断，势难保留的，中医称为胎萎不长或胎堕难留，则相当于现代医学的难免流产。先兆流产如及时进行安胎治疗，仍有继续妊娠达到足月而产的希望。难免流产则往往安胎亦属徒然无济。所以张景岳主张“不若下之.以免他患。”可见对于先兆流产的早期诊断，及时治疗是非常重要的。中医在这方面积累了丰富的经验，一般多根据孕妇的面色和舌苔脉象，结合其它症状进行判断，其中除阴道出血及腹痛外，尤多重视腰酸腹痛坠的症状。大抵说来，阴道下血量多不止，腰酸腹坠持续不已，胎多难安；阴道下血量虽不多止，但色褐或挟有血块者胎亦难保；下血虽多，但色鲜红且腹坠腰酸不甚者仍可挽救胎元。滑胎相当于现代医学之习惯性流产，。主要指屡孕屡坠之证候，但在坠胎之前，也常表现为先兆流产的特征，而且素日也多有腰部酸痛的症状，故巢元方说:“妊娠而腰恒痛者，多坠胎也。”导致胎漏，胎动不安及滑胎的原因，古人论述颇多。如朱丹溪说：“胎漏多因于血热，然亦有气虚血少者。”校注妇人良方说:“妊妇下血，食少气倦，此气虚不能摄血也。”女科经纶也说：“然亦有胎本不固，因房事不节，先漏血而胎坠者。”再如格致余论说:“阳施阴化，胎孕自成，血气虚损，不足以营养其胎，则自坠。”王好古还指出:“劳力跌扑闪挫，伤动其胎而坠，”“或大怒悲哀,伤动心肝之血而坠。”至于滑胎，则又以“先天不足，肾气虚弱”或“脾弱中虚”或“肝郁素胜，善怒多忧”；或性生活失度等为重要原因。个人认为，导致胎漏、胎动及滑胎的原因虽有种种，但总不外乎脾肾虚损.气血不足，冲任失固等几个方面,其中尤以肾不载胎，脾失摄养为发病关键。因为肾主闭藏,而系胎元，肾旺自能妊胎也。但是肾与冲任二脉关系也极为密切，冲为血海，任主胞胎，若肾虚则冲任失固，不能维系胎元.可导致“胎不成实”，甚至“屡孕屡坠”，而脾主统血，又为气血化生之源，脾虚则气血化源不足，气不摄血，血失养胎，而致胎漏、胎动或滑胎。故安胎当以补脾肾，益气血,固冲任为要，尤须重视固肾。但在运用时，又当参照患者体质的寒热不同，兼挟因素而进行药物的加减，灵活变通。另外母体有病则应以去病为主，滋脾肾为辅，病去则胎孕可安;若因胎气不固，影响母体致病者，则着重补脾肾以安胎，胎安则母病亦愈。正如张景岳所说:“凡妊振胎气不安者，证本非一，治法不同。盖胎气不安，必有所因，或虚或实，或寒或热，皆能为胎气之病，去其所病，即安胎之法。”如例一胎漏下血，胎元不固，缘自房室不节，损伤肾气，故以补肾安胎为主，辅以健脾益气，养血止血之品，使肾气充足，冲任旺盛，则胎可安，血可止。例二则是血热胎漏；因血下量多，胎失所养，而致胎动不安，故予凉血止血以安胎，滋肾固冲以止血，去病安胎并举。例三滑胎，乃因气虚不固所致，考虑肾为气之根，脾为气之源，肺为气之主，故治以补脾肺,益肾气为主，气虚则血弱，因又佐以养血填精，使气充血旺，则胎得摄养。例四因肝肾不足，气血虚弱，冲任不固而致滑胎，治以补肝肾，益气血，固冲任，后期仍以健脾胃，固肾气为主，稍佐调畅气机之品，从而达到保胎目的。据临床体会，补肾安胎选用菟丝子、炒杜仲、川续断、桑寄生等药为主，阴中求阳，水中补火，守而能走，效果较好。补气健脾则选用党参、黄黄、山药、云苓、白术之类，温而不燥，补而不滞。养血安胎则选用萸肉、枸杞、熟地、阿胶之类，滋肝补血，益肾填精，且有安胎止血作用。又常以阿胶、鹿角胶同用，而达到阳生阴长”之功。无论胎漏、滑胎在临床治疗中，必须时时注意保护胃气，使饮食增进，以后天滋先天，以保证分娩时的精气充沛，安产无忧。