资料性《食品生产许可变更申请表》食品生产许可证变更申请表.docx

附录A（资料性附录）食品生产许可变更申请表食品生产许可证变更申请表企业基本情况（变更前）企业名称（盖章）联系人联系电话食品生产许可证编号申请变更项目申请变更原因变更情况概述变更前变更后申请人意见年月日（盖章）审批意见不同意变更。同意变更。食品生产许可证编号不变。年月日（盖章）备注：1、属于变更食品生产企业名称的，名称变更前后的印章都应加盖；尚无印章的，负责人签字。2、变更情况批准后，应及时通知基层食品药品监督管理晟附录B（资料性附录）食品生产许可变更申请表填写示例食品生产许可证变更申请表企业基本情况（变更前）企业名称（盖章）企业全称联系人王XX联系电话*食品生产许可证编号QS*申请变更项目地址变更申请变更原因提高生产能力变更情况概述变更前*市*县*镇*村变更后*j*.*审真*j'J申请人意见年月日（盖章）审批意见不同意变更0同意变更。食品生产许可证编号不变。年月日（盖章）备注：1、属于变更食品生产企业名称的，名称变更前后的印章都应加盖；尚无印章的，负责人签字。2、变更情况批准后，应及时通知基层食品继览督萱理附录C（资料性附录）食品生产许可证申请书食品生产许可证申请书申请食品品种类别及申证单元申请人名称生产场所地址联系人联系电话传真电子邮件申请日期年月日首次申请延续换证变更口（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）注意事项1 填写要实事求是，不得弄虚作假。2 .用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3 .申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4 .申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5 .一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6 .计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7 .申请人提交本申请书一式3份。8 .申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1 .申请人陈述2 .申请人基本条件和申请生产食品情况表3 .申请人治理结构4 .申请人生产加工场所有关情况5 .申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6 .申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7 .申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8 .申请人各项质量安全管理制度清单及其文本申请人陈述1 .本申请人企业名称已经预先核准、登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。2 .本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。3 .本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。4 .本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。5 .本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。6 .本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。7 .本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。8 .本申请人已拥有必要的专肥支术人员、管理人员。附一览表3份。9 .本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。10 .本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。11 .本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到、月产量可以达到、年产量可以达到。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。申请人签名/盖章:年月日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人名称或预核准名称食品生产许可证编号（换证申请和扩项申请时填写）生产场所地址法定代表人或负责人经济性质营业执照编号（如有时）企业代码（如已设立时）主要管理和技术人员数生产厂房建成时间占地面积米建筑面积米2申证单元及食品品种明细申证单元：（食品品种明佃）（可附页）执行食品安全标准或企业标准标准号：（列出小梆项目）年设计能力吨年实际产量（企业己设立时）吨申请人治理结构法定代表人职责身份证（明）文件号码负责人投资人注：本表需附治理结构图。申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、工艺、工序名称该生产场点、工艺、工序所在地该所在地有权使用证明材料注：1本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂及国别生产日期完好状态购置或租用日期，购置资产证明或租用证明申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表类别序号名称型号规格精度等级数id.M检定有敬截止期使用场所生产厂及国别生产日期以上申请人自行检验时填写以下申请人委托检验时填写申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表序号姓名身份证号性别年龄职务职称文化程度、专业负责领域工序申请人各项质量安全管理制度清单及其文本序号质量安全管理制度相应文本编号附录D（资料性附录）食品生产许可证申请书填写示例食品生产许可证申请书（示范文本）申请食品品种类别及申证单元饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水）】0601-一按相应细则要求规范填写申请人名称企业全称按营业执照或企业名称预先核准通知书一致，并加盖印章（拟设立食品生产企业尚无公章的，申请人应由负责人签字确认）生产场所地址.福建省*市*区（县）*乡（镇）*路（街道）填写具体生产地点的详细地址（有多个的要全部列出）联系人吴*-一填写主要负责人员姓名联系电话*填写固定电话及移动电话传真上竺电子邮件*填写电子邮箱申请日期年月日-一按实际提交申请的日期填写首次申请口延续换证变更-按申证类型选择注意事项1 .填写要实事求是，不得弄虚作假。2 .用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3 .申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4 .申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5 .一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6 .计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7 .申请人提交本申请书一式3份。8 .申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1 .申请人陈述2 .申请人基本条件和申请生产食品情况表3 .申请人治理结构4 .申请人生产加工场所有关情况5 .申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6 .申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7 .申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8 .申请人各项质量安全管理制度清单及其文本申请人陈述1 .本申请人企业名称已经预先核准、登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。2 .本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。3 .本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。4 .本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。5 .本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。6 .本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。7 .本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。8 .本申请人已拥有必要的专肥支术人员、管理人员。附一览表3份。9 .本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。10 .本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。11 .本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到XX、月产量可以达到XX、年产量可以达到XX。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。申请人签名/盖章：××XX年XX月XX日-一第1条按企业实际情况选择；第11条应根据生产硬件配置实际情况填写相应的产量申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人名称或预核准名称按营业执照或企业名称预先核准通知书登记的填写企业名称食品生产许可证编号首次申请企业不需填写此项（换证申请和变更申请时填写）生产场所地址福建省*市*区（县）*乡（镇）*路（街道）*（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出）法定代表人或负责人已办营业执照登记的，填写法定代表人，拟设立企业填写负责人。经济性质与营业执照登记内容一致（拟设立企业不需填写此项）营业执照编号（如有时）按营业执照登记内容一致（拟设立企业不需填写此项）企业代码（如已设立时）按代码证编号填写（拟设立企业不需填写此项）主要管理和技术人员数*人生产厂房建成时间*年*月占地面积*米2建筑面积*米2申证单元及食品品种明细申证单元：饮料【瓶G申请书封面一致IS）装饮用水类（饮用纯净水）一与食品品种明细：饮用纯净水一按企业实际生产的品种结合相应产品标准填写执行食品安全标准或企业标准标推号：GB17323-1998色度、浊度、臭和味、肉眼可见物、PH值、电导率（25±l）t、高锌酸钾消耗量（以02计）、氯化物（以Cl计）、铅、碑、铜、游离氯（以Cr计）、三氯甲烷、四氯化碳、亚硝酸盐（以NOj计）、菌落总数、大肠菌群、霉菌和酵母、致病菌（沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌）、净含量、标签、食品添加剂未涉及-一按执行标准列出全部项目及食品添加剂实际使用品种名称年设计能力*吨一填写该申证产品生产线设计能力年实际产量（企业巴设*吨一填写该单元申证产品上年度产量申请人治理结构职责身份证（明）文件号码法定代表人王*（总经理）*负责人陈*（经理）投资人个人或公司名称注：本表需附治理结构图。治理结，勾图（手意图）董事会监事会（总经理）量负责人（国J总经理）一一一1二T=I"（办公室）（采购部）C生产部：）（财务部）（品控部）（销售部）一应采用治理机构图描述，并配以相应文字简述企业领导层、质量管理部门、生产部门、营销部门、采购部门等企业内部组织之间的关系。非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、工艺、工序名称（按工艺图顺序对应填写）该生产场点、工艺、工序所在地（按功能区间图结合工艺图顺序对应填写）该所在地有权使用证明材料（按实际的使用权文件名称填写）1粗滤一精滤一去离子净化一杀菌水处理车间房屋产权证（*）号或租赁合同（*）号或房屋产权证明材料（见附件*）2瓶（桶）及其盖的清洗消毒回收容器清洗消毒间房屋产权证（*）号或租赁合同（*）号或房屋产权证明材料（见附3灌装封盖灌装车间房屋产权证（*）号或租赁合同（*）号或房屋产权证明材料（见附4灯检包装车间房屋产权证（*）号或租赁合同（*）号或房屋产权证明材料（见附5成品产品仓库房屋产权证（*）号或租赁合同（*）号或房屋产权证明材料（见附注：1.本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称（按工艺图顺序对应填写各工序设备）规格型号（按设备、设施实际的情况填写）数量安装使用场所（按设备布局图对应填写）生产厂及国别（按设备、设施实际的情况填写）生产日期（按设备、设施实际的情况填写）完好状态（按设备、设施实际的情况填写）购置或租用日期，购置资产证明或租用证明（填写使用杈证明文件）1粗滤设备多介质过滤器1800X1生产车广州X×200L02*完好200L03.161200间科枝公司20（购置资产证（中国）明（*号）或租活性碳过滤器1800X1生产车广州XX200L02.完好用证明（*号）2001.03.161200间科技公司20（购置资产证（中国）明（*号）或租精滤设备用证明（*号）25um精密过滤器生产车广州XX5umX31间科技有限2001,02.完好2001.03.16公司（中20（购置资产证国）明（*号）或租用证明（*）超滤设备SPLUF-1201生产车间北京XX2000.03.完好2001.03+28科技有限17（购置资产证公司（中明C*号）或租杀菌设备国）用证明（*号）3臭氧发生器50-AB1生产车2001+01+完好2001.03.28间北京XX20（购置资产证明C*号）或租紫外线环境杀科技有限用证明（*）菌系统8-ZWX1生产车公司（中200LOL完好200L03.18间国）20（购置资产证瓶（桶）及盖的明（*号）或租4清洗消毒设备北京XX用证明（*号）自动灌装线中科技有限二氧化氯消毒GZP-240-11生产车公司（中200Lo2.完好2001.04.08设备IA间国20（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）瓶盖消毒设备RY-3B1生产车深圳Xx200Lo2*完好2001.04.08间食品机械20（购置资产证有限公司明（*号）或租用证明（*号）深圳XX5678910管道设备清洗消毒设施管道反冲洗设备空气净化设备及风淋门空气净化器风淋门自动灌装封盖设备无菌灌装设备灯检设施生产日期和批号标注设施打码机去离子净化设备（适用瓶装饮用水，如离子交换、反渗透或蒸倒装置等）RO膜反渗透水处理系统GZ65-50-125WGH-100O1.S型GZP-450-85B40W-3KX-AXPI-10T/H1111111生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间食品机械有限公司深圳XX食品机械有限公司浙江XX净化设备有限公司深圳XX食品机械有限公司深圳XX食品机械有限公司北京XX印刷机械有限公司广州XX食品科技有限公司广州XX食品科技有限公司2001+02+202001.02.202000.03*172000；08,17200L02.232001+02+232001.OL22完好完好完好完好完好完好完好2001.04.08（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）2001.03.08（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）2001.03.08（购置资产证明（*号）或租用证明（.*号）200L03.01（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）2001.03.05（购置资产证明（*号）或租用证明（*号）2001.03.25（购置资产证明（*号）或租用证明（.*号）2001.03.25（购置资产证明（*号）或租用证明（.*号）申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表一按相应产品标准出厂检验要求配置相应的检测设备类别序弓名称型号规格精度等级数量检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期1双人超SZX-2百级1验XX厂（中20080.12净工作室国）台2无菌室5平方12008.12米检验自制3高压灭3W0.015M12010.12.1室2008.10设备菌锅Pa2XX厂（中4生化培LRH-15±1验国）2008.10养箱OB0.5七2010.12.1室5干燥箱YMT-5212XX厂（中2008.106显微镜D±r1检验国）2008.107分析天LllOO1600倍12010.12.1室2008.10平TG328A0.Img2XX厂（中8电子磅1检验国）2008.12秤（净ET3050g2010.12.1室XX厂（中含量检2检验国）9测）1室XX厂（中2008.1210PH计PHS-3C0.OlPH1检验国）2008.1211浊度仪SZD-I0.INTU1室2008.09电导率DDS-Il0.02USXX厂（中仪A/cm国）以上申请人自行检验时填写以下申请人委托检验时填写（允许委托检验时填写）申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表一按人员配置情况填写相应信息应涵盖治理结构图各部门负责人及质量负责人、检验员关键岗位取证人员等序号姓名身份证号性别年龄职务职称文化程度、专业负责领域工序1王XX*男39总经理工程师大学2李XX*男43质量负责人兼生产部经理工程师大专质量安全3张XX*男36销售经理工程师大专营销4陈XX*女10采购经理工程师大专采购5赵XX*男29质检主任工程师大专检验6林xX*男35工人无高中水处理7黄XX*男38工人无高中洗桶8林XX*男40工人无高中灌装9林XX*男45工人无高中灯检10赵XX*男30工人无高中外包装申请人各项质量安全管理制度清单核公司具备的食品安全管理制度目录填写，应涵盖审查通则要求的全部制度序号质量安全管理制度相应文本编号1质量目标（相应文本编号）2治理结构图及职能分配3管理职责、权利、义务4岗位职责、权利、义务5规范性文件及质量记录管理制度或程序6原辅材料进货查验制度及相应的采购文件：采购计划、清单、合同7等生产过程管理、考核制度及产品配方、含关键质量控制点的工艺规8程、作业指导书等工艺文件9食品添加剂使用管理制度10产品防护及标识和可追溯性制度11卫生管理制度12从业人员健康检查及健康档案管理制度13设备管理制度14贮存运输管理制度15不符合管理制度16食品安全事故处置方案17不安全食品主动召回制度18食品质量安全情况报告19检验管理制度及检验规程20检睑设备、计量器具管理制度21职工培训管理制度附录E（资料性附录）生产许可检验申请书生产许可检验申请书（格式样本）（生产许可受理部门名称）：根据食品生产许可管理办法、食品生产许可审查通则和食品生产许可审查细则，本申请人生产条件符合规定条件，获得了准予食品生产许可决定书（编号为：）及食品生产许可证（编号为）,并已取得营业执照（见复印件）。现已完成调试生产并已生产出批量合格食品，特申请进行生产许可检验。本申请人承诺，试产期间生产的不合格食品品种范围内的产品已全部作无害化处理，没有流入市场。申请人名称：（盖章或签字）申请日期：年月日联系人：联系电话：骑缝章骑缝:章收到生产许可检验申请书回执（申请人名称）；本部门于年月日收到（申请人名称）递交的生产许可检验申请书。根据食品生产许可管理办法的有关规定，安排年月日之前到你单位现场取样，取样后由你单位送往相关检验机构。根据食品生产许可管理办法规定，检验机构由你单位自主选择。请登陆XX×、×XX选择（许可专用章）年月日附录F（资料性附录）生产许可检验申请书填写示例生产许可检验申请书（格式样本）（生产许可受理部门名称）：根据食品生产许可管理办法、食品生产许可审查通则和食品生产许可审查细则，本申请人生产条件符合规定条件，获得了准予食品生产许可决定书（编号为：）及食品生产许可证（编号为）,并已取得营业执照（见复印件）。现已完成调试生产并已生产出批量合格食品，特申请进行生产许可检验。本申请人承诺，试产期间生产的不合格食品品种范围内的产品已全部作无害化处理，没有流入市场。申请人名称：（盖章或签字）申请日期：年月日联系人：联系电话：骑缝章骑缝:章收到生产许可检验申请书回执（申请人名称）；本部门于年月日收到（申请人名称）递交的生产许可检验申请书。根据食品生产许可管理办法的有关规定，安排年月日之前到你单位现场取样，取样后由你单位送往相关检验机构。根据食品生产许可管理办法规定，检验机构由你单位自主选择。请登陆XX×、×XX选择（许可专用章）年月日附录G（资料性附录）食品生产许可证延迟换证申请表食品生产许可证延迟换证申请表企业基本情况企业名称（盖章）联系人联系电话食品生产许可证编号产品名称申请延迟换证原因申请人意.见年月日（盖章）企业所在地县级局意见年月日（盖章）企业所在设区市局意见年月日（盖章）审批意见不同意延迟换证。同意延迟换证，但生产许可证有效期届满后不得继续生产食品。年月日（盖章）备注：1、本表一式四份，分别由审批部门、设区市局、县级局及申请人存档。2、申请人提交申请的同时，应当附相关见证资料.附录H（资料性附录）食品生产许可证延迟换证申请表填写示例食品生产许可证延迟换证申请表企业基本情况企业名称（盖章）企业全称联系人吴*联系电话*食品生产许可证编号QS*产品名称*金品申请延迟换证原因提高生产能力，设备升级。申请人意见年月日（盖章）企业所在地县级局意见年月日（盖章）企业所在设区市局意见年月日（盖章）审批意见不同意延迟换证。同意延迟换证，但生产许可证有效期届满后不得继续生产食品。年月日（盖章）备注：1、本表一式四份，分别由审批部门、设区市局、县级局及申请人存档。2,申请人提交申请的同时，应当附相关见证资料。