心肺脑复苏术cpcr.ppt

2023/12/26,1,急救系列讲座,2023/12/26,2,心肺脑复苏术,主讲 韩清益山西省晋中市中医院急诊科,2023/12/26,3,概 述,各种原因所致的呼吸、循环停止及意识丧失是临床上最紧迫的急诊。而心肺脑复苏就是针对这一急诊所采取的一系列急救措施。由于呼吸心跳骤停大多发生在意外场合,因此最早到达的抢救者能否立即实施心肺复苏,是防止患者死亡的重要因素。,2023/12/26,4,概 念,心肺复苏：(cardiopulmonary resuscitation,CPR)：是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。猝死：(sudden death)：突然和意外的发生非暴力性死亡(指外表健康或非预期死亡的人在外因或无外因的作用下)。,2023/12/26,5,概 念,心源性猝死：(sudden cardiac death，SCD)：是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。心脏骤停(cardiac arrest,CA)：是指心脏射血功能的突然终止。包括室性快速性心律失常（心室颤动和室性心动过速）、缓慢性心律失常、心脏停搏、心脏电机械分离（无脉性活动pulseless electrical activity,PEA）等。,2023/12/26,6,注 意,心肺复苏的目的是抢救突然、意外的心跳呼吸骤停,而不是延长已无意义的生命。对任何严重疾病发展至最终出现的心跳停止,不属心脏骤停,而属死亡,因而不需积极地进行心肺复苏。,2023/12/26,7,心脏骤停后临床表现,心脏骤停后3秒,患者感头晕;10-20秒,患者昏厥;30-40秒,患者瞳孔散大;40秒左右,患者出现抽搐;60秒后,患者呼吸停止;4-6分后,患者脑组织发生 不可逆性损害。,2023/12/26,8,心搏骤停与脑复苏,据统计,约50%心搏骤停者死于中枢神经系统损伤,20-30%生存者有不同程度的脑损伤,只有10%无智力损伤,从而引起了对脑复苏的重视,提出了心肺脑复苏。,2023/12/26,9,心肺脑复苏时限要求,心跳呼吸停止后4分钟内应进行早期心肺复苏(BLS)。8分钟内应进行后期心肺复苏(ALS)。脑复苏（PLS）视患者状况及早进行。,2023/12/26,10,呼吸心跳骤停的病因,心源性 冠心病、AMI、心肌炎、心肌病、二或三度AVB、心脏压塞、脑血管意外等。非心源性 急性过敏反应、手术及麻醉意外、酸碱失衡与电解质紊乱、各类休克中毒、意外事件如电击伤、溺水、自缢、严重创伤等。,2023/12/26,11,呼吸心跳骤停的诊断,意识丧失面色苍白眼球固定瞳孔散大呼吸停止大动脉搏动消失,2023/12/26,12,神经系统对缺氧的敏感性(耐受性),组织(部位)时间(min)大脑 4-6 小脑 10-15 延髓 20-25 脊髓 45 交感神经节 60*24分钟后脑内葡萄糖和糖原储备耗竭，46分钟ATP耗尽。,2023/12/26,13,心肺脑复苏的三个阶段,一期复苏-基础复苏(BLS);支持基础生命活动。二期复苏-高级复苏(ALS);进一步支持生命活动。三期复苏-脑复苏(PLS)；心脏复跳后的治疗。,2023/12/26,14,心肺脑复苏程序,A,畅通气道(airway);B,人工呼吸(breathing);C,人工循环(circulation);D,药物治疗(drugs);E,心电监护(electrocardiogram);F,除颤治疗(fibrilation treament);G,病情评估(gauging);H,低温疗法(hypothermia);I,加强监护(intensive care)。,2023/12/26,15,指南与实践,现代心肺脑复苏术 胸外按压、人工呼吸 电击除颤 体外自动除颤器(AED)脑功能复苏 生命链 早期呼救 早期CPR 早期除颤 早期ALS,2023/12/26,16,早期心肺复苏（BLS),徒手心肺复苏的原理：1.开放气道的原理 仰头举颏法，头部后仰呈90角。2.人工呼吸的原理 口对口、口对鼻方式；每次吹入的气量是700ml-1100ml/次；而且必须在人工循环前进行。3.人工循环的原理(1)心泵学说。(2)胸泵学说。,2023/12/26,17,基础心肺复苏术,主要任务：迅速有效的恢复生命器官的血液灌流、供氧。（4）确定好抢救者位置；（5）畅通气道；,2023/12/26,18,基础心肺复苏术,主要任务：迅速有效的恢复生命器官的血液灌流、供氧。（1）判断意识；（2）呼救；（3）放好患者体位；（4）确定好抢救者位置；（5）畅通气道；,2023/12/26,19,仰头举颏法,抢救者一手放在患者颏部骨性部分，向上提起；同时，另一手小鱼际放在患者前额，并向下压。使患者下颌角与耳垂连线和身体水平面成90角。,2023/12/26,20,基础心肺复苏术,（6）判断呼吸；（7）人工呼吸；12次/分；1.5-2秒/次。（8）判断脉搏；（9）胸外心脏按压；部位：胸骨1/2处。频率：100次/分。深度：4-5cm。与呼吸之比：30/2。（10）再判断（五个周期后）。,2023/12/26,21,气道异物阻塞的治疗,1.原因：（1）昏迷患者舌后坠、会厌肌肉松弛而阻塞气道。（2）胃内容物反流并吸入气道造成阻塞。（3）头面部损伤，凝血块阻塞气道。（4）食物阻塞气道。（5）假牙脱落阻塞气道。,2023/12/26,22,气道异物阻塞的治疗,2.判断 突然发生呼吸停止、面部紫绀、昏迷而无明显诱因，或不能正常讲话、呼吸、咳嗽，并用手抓捏颈部时，均应考虑有气道阻塞的可能。早期识别是抢救能否成功的关键。应与其他疾患进行鉴别。,2023/12/26,23,气道异物阻塞的治疗,3.方法（1）不全性气道梗阻：监护下鼓励患者自发咳嗽，需要时治疗。（2）完全性气道梗阻：膈下上腹部推压法：简称海氏急救法。胸部推压法：手指清除异物法：,2023/12/26,24,气道异物阻塞的抢救顺序,（1）意识清醒者：先确定气道梗阻，后用海氏法作 5 次推压使异物移动至口腔。用手指清除异物法清除异物。畅通气道作人工呼吸。气道仍不通畅再依次重复。,2023/12/26,25,气道异物阻塞的抢救顺序,（2）无意识或清醒转为无意识者 目睹无意识且有气道异物者，用手指清除异物法。无意识患者，不能确定有无气道异物者，应先进行人工呼吸。若气道畅通充分而吹气受阻时，立即进行海氏法推压5次，接着手指清除异物，再作人工呼吸，并反复按海氏、手指清除异物法和人工呼吸顺序进行。,2023/12/26,26,人工呼吸和人工循环的有效指征,1.人工呼吸有效的指征（1）胸部有起伏。（2）呼气时能感到和听到有气体逸出。2.胸外心脏按压有效的指征（1）意识逐渐恢复，眼球能活动。（2）瞳孔由大变小，对光反射存在。（3）面色由苍白、紫绀变红润。（4）大动脉搏动恢复。,2023/12/26,27,后期心肺复苏(ALS),后期心肺复苏也称进一步生命支持。它包含了早期徒手心肺复苏、应用辅助器械及特殊技术建立和维持有效的呼吸和循环、心肺复苏用药和给药途径、心电监护和心律失常的识别，以及心跳呼吸骤停的紧急治疗。,2023/12/26,28,早期心肺复苏及早期除颤,在呼吸骤停时使用人工通气管和通气装置以建立和维持有效呼吸。当心脏停搏时早期除颤是必须的，并应优先考虑。心脏除颤已是早期心肺复苏的一部分。除了除颤以外，任何其它的附设装置都不应分散早期复苏的注意力。,2023/12/26,29,有效的呼吸支持,1.供氧：复苏时最好能吸入100%纯氧。2.面罩：密闭良好，透明，有氧气进入孔及连接口。有多种型号。3.口鼻咽通气管：只能在患者昏迷时使用。4.气囊活瓣面罩三联装置：合格条件：自动充气气囊要便于清洗和消毒；在有15L/min的氧气流入时，活瓣无阻力；有标准连接口；有各种型号；带有输送高浓度氧气的装置。,2023/12/26,30,有效的呼吸支持,5.氧动力式机械呼吸装置：瞬间正压高流量人工通气装置。6.食管堵塞（胃管）通气管：注意用法。7.气管内插管：不需要与胸部按压同步，可进行非同步通气1215次/分。8.环甲膜穿刺或气管穿刺扩切术：（略）。9.吸引装置：便携式或固定式。,2023/12/26,31,有效的循环支持,1.复苏板：与床等宽的木板。2.胸部按压的机械装置：安保、自动按压器等。3.增加胸内压的方法：腹带、抗休克裤等。4.开胸心脏按压：需要特殊技能和经验；只适宜在医院内进行。,2023/12/26,32,药物治疗,1.呼吸、心跳停止后的给药途径：静脉、气管内、心腔内。2.具体用药：（1）扩容液体：生理盐水或林格液。（2）肾上腺素：首剂1mg，后q 35 min。（3）利多卡因：酌情使用。（4）溴卞 胺：酌情使用。,2023/12/26,33,药物治疗,（5）阿托品：1mg，q 35 min。（6）异丙肾上腺素：安装起搏器前用。（7）钙剂：酌情使用。（8）碳酸氢钠：早期不主张使用。（9）纳洛酮：近年来已列入心肺复苏常规。（10）其他药物：酌情使用。,2023/12/26,34,心电监测,所有患者都应进行心电监测。绝大多数的心搏骤停都是由于心律失常而引起。常常表现为心室颤动、无脉搏室性心动过速、持续室性心动过速、心脏停搏和电机械分离。识别心律失常除靠 心电监测外，还必须掌 握呼吸、脉搏、血压及 神志的变化。,2023/12/26,35,电击治疗,1.电击除颤：电极安放位置右锁骨下左乳头下左腋中线处。连续三次：200j300j360j。2.同步电复律：用于室速、室上速。3.心前区捶击：只用一次。4.起搏器：多不用。,2023/12/26,36,2005年国际心肺复苏（CPR）指南,2023/12/26,37,心肺脑复苏指标,瞳孔由大变小，对光反射恢复，趋向好转。脑组织功能开始恢复，病人出现挣扎是其早期表现；肌张力增强，吞咽动作出现，自主呼吸恢复。心电图出现交界区、房性或窦性心律，即使是心房扑动或颤动都是心脏恢复的表现。发绀消退。皮肤转温并潮红。,2023/12/26,38,终止心肺复苏的标准,1.深度昏迷，对任何刺激均无反应。2.脑干反射大部或全部消失：瞳孔对光反射、睫毛反射、角膜反射、吞咽反射等。3.大动脉搏动消失。4.已作心肺复苏30min以上，可以考虑患者真正死亡。可终止复苏。,2023/12/26,39,脑复苏（PLS）,脑组织耗氧量很大，对缺氧的耐受性很差。当心脏停搏10秒，脑内可利用的氧将耗尽，开始进行无氧酵解；24分后无氧代谢也停止；46后耗尽ATP，所有反应停止；脑细胞逐步死亡。,2023/12/26,40,心脏停搏对脑的影响(临床表现),时间 症状、体征3S 头晕5S 晕厥10S 抽搐或A-S综合征(阿-斯综合征)30S 昏迷60S 瞳孔散大5min 植物状态或遗留残疾,2023/12/26,41,心肺复苏后脑的损害,1.心跳骤停引起的早期短暂性脑组织完全缺血（无血流状态）。2.心肺复苏过程中的不完全缺血（低血流）或（和）微量血流状态。3.自主循环恢复时的“复苏后综合征”灌流衰竭、再灌注损伤、脑外器衰竭。,2023/12/26,42,脑复苏的病因治疗,针对性采取及时果断措施是抢救的关键。,2023/12/26,43,脑复苏的一般治疗,将患者安置在ICU内，以便于严密观察、诊疗、抢救。根据病情予以消炎、抗感染、退热、抗惊厥等对症治疗。,2023/12/26,44,脑复苏的抗脑水肿治疗,1.高渗脱水剂(1)甘露醇 0.5-1.0/kg/次,30-40min内滴完,可Q4-8h,但24h150g(750ml)。(2)尿素 0.5-1.0/kg/次,临用时以葡萄糖液配成30%新鲜溶液，iv drip 60-100 gtt/min,在紧急抢救时可行静注。Qd-Bid，必要时 Q8h。,2023/12/26,45,脑复苏的抗脑水肿治疗,(3)甘油 50%甘油50-60ml,Qid，口服。或10%复方甘油250-500ml，iv drip，维持4-12h。或甘油果糖注射液：250-500ml，(4.2ml/min)，Qd-Bid。(4)葡萄糖 50%葡萄糖60-100ml，于5-10 min内静注，Q4-6h。(5)血清白蛋白 20-50%人血清白蛋白50ml,Qd-Bid,iv drip。或浓缩血浆100-200ml,Qd-Bid,iv drip。,2023/12/26,46,脑复苏的抗脑水肿治疗,2.利尿剂(1)利尿酸钠：25-50mg，加5%-10%葡萄糖液中，iv，Q6-8h,可达100-150mg/d。(2)速尿：20-40mg,Bid-Tid。(3)醋氮酰胺：0.25-0.5，Bid-Tid,连续7-10d，停用3d后再用。,2023/12/26,47,脑复苏的抗脑水肿治疗,3.其他抗脑水肿药物(1)二甲亚砜（DMSO）0.5/kg/1h,后用1.0/kg,iv,Q8h。(2)糖皮质激素 地塞米松10-20mg,iv drip,Qd。甲基泼尼松龙1.0 Qd-Qod，iv drip,3-5次。ACTH 25-50mg，加5%葡萄糖液500ml中，静点，维持8h，Qd;或25mg，im，Bid。(3)安体舒通 20-40mg Tid-Qid，po。,2023/12/26,48,脑复苏的抗脑水肿治疗,4.手术治疗（1）减少脑脊液容量 腰穿引流术 脑室引流术（2）脑减压术 外减压术 内减压术,2023/12/26,49,脑复苏的低温疗法,1.作用机制（1）降低脑细胞的耗氧量及代谢率（2）降低脑血流量、减轻脑水肿、降低颅内压（3）保护中枢神经系统2.降温方法（1）头部降温（2）体表降温（3）体内降温,2023/12/26,50,脑复苏的低温疗法,3.降温要求（1）及早降温：力争半小时内降至37。（2）适度的降温：通常脑温度降至28。（3）足够的低温时间：一般37天，必要时可延长至23周，最少不短于48小时。（4）降温过程要平稳，及时处理副作用。（5）逐渐复温：每24h体温上升12为宜。,2023/12/26,51,脑复苏的人工冬眠疗法,1.作用机制：（略）。2.应用方法：冬眠号：氯丙嗪0.5-1mg/kg、异丙嗪0.5-1mg/kg、哌替啶1-2mg/kg加5%-10%葡萄糖液250ml，iv drip或im。冬眠号：氯丙嗪50mg/kg、异丙嗪50mg/kg、氢化麦角碱0.6mg/kg加5%-10%葡萄糖液250ml，iv drip或im。3.注意事项：（略）。4.停用指征：（略）。,2023/12/26,52,脑复苏的高压氧治疗,高压氧疗法是将患者置于0.1 MPa（一个绝对大气压）100%供氧的氧舱下呼吸，属一种特殊氧疗方法。1.高压氧在脑复苏中的作用机制（1）提高血氧张力，增加血氧含量。（2）增加脑组织、脑脊液的氧含量和储氧量。（3）提高血氧弥散距离。（4）降低颅内压。（5）改善脑电活动，促苏醒作用。,2023/12/26,53,脑复苏的高压氧治疗,2.高压氧用于复苏的指征：(1)心脏停跳时间较长(4min)，脑缺氧较重者。(2)心肺功能不稳、严重全身缺氧的征象者。(3)已采取其他综合性复苏措施，但仍趁呈严重意识障碍者。(4)脑缺氧、脑水肿等恶性循环不能阻断，缺氧性抽搐反复发作或加剧，甚至出现早期脑疝征象者。(5)脑缺氧再度恶化，不稳定者。,2023/12/26,54,脑复苏的高压氧治疗,3.高压氧疗法禁忌症：(1)心跳呼吸骤停，经复苏未恢复心跳和呼吸者。(2)有肺部感染、气胸、支气管扩张、严重肺气肿者。(3)急性呼吸道感染导致耳咽管阻塞、鼻窦炎、中耳炎。(4)青光眼、高度近视及视网膜脱离。(5)度AVB，血压过高(180/120mmHg)。(6)癫痫大发作。(7)月经期、妊娠早期。,2023/12/26,55,脑复苏的脑保护治疗,1.巴比妥类：硫喷妥钠30/，硫戊巴比妥钠20/，戊巴比妥钠1/。一般35天。2.苯妥英钠：500700加5%10%葡萄糖液500ml，缓慢静滴。3.富马酸尼唑苯酮：510，BidTid,静滴 连用5天。4.其他：肾上腺皮质激素、甘露醇、二甲亚砜等。,2023/12/26,56,脑复苏的改善脑循环治疗,1.解除脑血管痉挛、改善微循环：(1)低分子右旋糖酐 500-1000ml/日，静滴。(2)莨菪类药 山莨菪碱20-40mg；或东莨菪碱0.30.9mg，Q15-30min，静注，一般连用4-6次。(3)血栓通注射液 8-10ml加5%葡萄糖液或生理盐水500ml，静滴，10-14天为一疗程。,2023/12/26,57,脑复苏的改善脑循环治疗,(4)钙通道阻滞剂：尼莫地平注射液（尼莫通）10/d，加500ml液体，避光缓慢静滴(15 gtt/min)。尼卡地平注射液 0.6-1.2mg/d，静滴，10-14天为一疗程。(5)丹参注射液 8-16ml/d，加葡萄糖液，静滴，7-14天为一疗程。(6)川芎嗪注射液 80-120mg/d，加葡萄糖液，静滴，7-14天为一疗程。2.高压脑灌流 应严格掌握使用。,2023/12/26,58,脑复苏的改善脑代谢治疗,1.多肽类：脑活素10-20ml加生理盐水250ml，静滴，Qd，10-20次为一疗程。2.胞二磷胆碱：250-500ml加5%-10%葡萄糖液500ml，静滴，或肌注，10-16次为一疗程。3.纳洛酮：0.1-0.2mg/kg，静注或肌注，Q3-5min。4.ATP：20mg，肌注，Qd-Tid；或 20-40mg加葡萄糖液,静滴或静注，Qd，2-3周为一疗程。5.细胞色素C 15-30mg加50%葡萄糖液20-40ml，缓慢静注；或加10%葡萄糖液500ml，静滴，Qd-Bid。7-30天为一疗程，用前须做皮肤过敏试验。,2023/12/26,59,脑复苏的改善脑代谢治疗,6.1,6-二磷酸果糖(FDP)注射液 500-1000mg加5%葡萄糖液中，静滴。2周为一疗程。7.辅酶A（CoA）50-150u加50%葡萄糖液20-40ml，静注；或加5%-10%葡萄糖液500ml，静滴，Qd；也可行肌注，Qd-Bid，2-3周为一疗程。8.左旋多巴注射液 50-150mg，静滴；或3-5g/d，分次口服。9.(1)克脑迷注射液 1000mg加5%-10%葡萄糖液500ml，缓慢静滴，7-10天为一疗程。(2)氯酯醒注射液 250mg，肌注；或加5%-10%葡萄糖液250ml，静滴；Qd-Bid。,2023/12/26,60,脑复苏的改善脑代谢治疗,10.促甲状腺素释放激素(TRH)注射液 酒石酸TRH注射液 0.5mg，肌注或静滴，Qd，10天为一疗程。11.中成药：（1）醒脑静注射液(安宫牛黄注射液)：2-4ml，肌注；或4-8ml加50%葡萄糖液40ml内，静注；Qd-Bid。（2）牛黄清心丸、至宝丹和紫雪丸：牛黄清心丸和至宝丹：1丸，Qd-Bid；紫雪丸：1-3g，Tid。12.其他 脑复康、肌苷、都可喜等。,2023/12/26,61,脑复苏的预后,（一）临床指标：1.心跳骤停前的因素。2.意识恢复时间。3.抽搐。4.脑干反射。（二）实验室检查：（三）脑电图和诱发电位：,2023/12/26,62,死亡的定义,1.临床死亡：呼吸停止，无自主心跳，大脑活动暂停，但尚未进入不可逆状态。2.脑死亡：自主呼吸消失，心跳仍存在。3.生物学死亡：临床死亡期内未行心肺复苏及复苏无效时进入生物学死亡。,2023/12/26,63,植物状态的命名与定义,1.“植物人”一词非医学术语，通常被误解为不可逆性损害，易引起误导，贻误病情，因此主张使用植物状态较为合适，并能与国际接轨。2.植物状态的定义：患者对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠-醒觉周期，丘脑下部及脑干功能保存（心跳、呼吸、血压及瞳孔、角膜、眼、咳嗽、吞咽及呕吐等脑干反射）。,2023/12/26,64,植物状态的命名与定义,3.植物状态的诊断标准：（1）认知功能丧失，患者无意识，不能执行命令。（2）有自主呼吸和血压。（3）有睡眠醒觉周期。（4）不能理解或表达语言。（5）能自动睁眼或在刺激下睁眼。（6）可有无目的性的眼球跟踪运动。（7）丘脑下部及脑干功能基本保存。4.持续植物状态的诊断标准：植物状态持续一个月以上。,2023/12/26,65,复习题,呼吸心跳骤停的诊断？心肺复苏的程序如何？心电除颤的电极安放位置、能量如何选择？人工呼吸频率、潮气量、按压通气比数值？胸外心脏按压部位、频率、深度？什么是仰头举颏法？有何要求？生命链包括那些方面？,