急性冠脉综合征的诊断与治疗.ppt
急性冠脉综合征（ACS）,诊断与治疗,动脉粥样硬化斑块不稳定、破裂血栓形成,急性冠脉综合征（ACS),不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的诊断和治疗,常见原因是动脉粥样斑块破裂，产生非闭塞性血栓引起冠脉狭窄，心肌灌注减少，亦可能由于冠脉不正常收缩所致,二者关系密切，病理生理和临床表现近似，但严重程度不同，病人没有出现心肌坏死生化标志物（CK、CK-MB或TnI）升高，为UA，否则为NSTEMI,A、NSTEMI与UA的三大临床表现,静息性心绞痛 心绞痛发生在休息时，并且时 间通常在20min以上新发性心绞痛 新发心绞痛：CCS分级3级以上恶化性心绞痛 既往心绞痛发作次数频繁、时间 延长或痛阈降低（CCS分级增加 1级以上或CCS分级3级以上）,心绞痛的分级（CCS）：I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快 或长时间劳力时发生心绞痛。II级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行 走、情绪激动发作心绞痛，平地步行两个街区以上或 登一楼以上引发的心绞痛。III：一般体力活动明显受限，步行12个街区，登1楼引 发心绞痛。IV级：一切体力活动都引起不适，静息可发生心绞痛。,症状：发作性胸痛,胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。,压迫，发闷或紧缩感，常不自觉停止活动。,常由劳累、激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等诱发。,疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。,临床表现,AMI的血清心肌标志物及其检测时间项目 肌红蛋白 心肌肌钙蛋白 CK CK-MB AST cTnI cTnT出现时间(h)1-2 3-4 2-4 6 3-4 6-12100%敏感时间(h)4-8 8-12 8-12 8-12 峰值时间(h)4-8 10-24 10-24 24 16-24 24-48持续时间（d)1-2 7-10 10-14 3-4 2-4 3-5,UA and NSTEMI,如何进行临床危险度分层,危险性 心绞痛类别 发作时ST 持续 cTnT/段压低幅度 时间 cTnI 低 初发、恶化劳力型 1mm 20min 正常 无静息时发作中 A.1个月内出现的 正常 静息性心绞痛 1mm 20min 或轻度 B.梗死后心绞痛 升高高 A.48小时内反复 发作静息性心绞痛 1mm 20min 升高 B.梗死后心绞痛,如何进行临床危险度分层,陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级，心绞痛为非梗死区缺血所致时视为高度危险组；LVEF40%，视为高度危险组；心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（收缩90mmHg），为高度危险组；当横向指标不一致时，按危险度高的指标分类；,GRACE风险评分系统,GRACE风险分层,A、一般处理,吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油1-2片舌下含服，可3-5分钟内追加1次；吗啡5-10mg皮下注射或2.5-5mg静注，必要时重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂饮食少量多餐，清淡为主；,B、抗血小板治疗,1、首选阿司匹林，马上给药（300mg，嚼服）并持续长期用药（常用量100mg/日），主要不良反应为胃肠道出血(呈剂量依赖性)。阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（波立维）75mg/d替代。2、立即给予氯吡格雷300mg,以后每天75mg,建议持续应用一年以上；3、中高危NSTEACS患者在抗凝基础上静脉使用血小板Gpb/a受体拮抗剂。,双重抗血小板治疗,不做PCI支架手术的药物保守治疗ACS患者也需要服用波立维和阿司匹林一年吗？,是的！,C、抗凝治疗,普通肝素：1、作用机理：肝素依赖加速循环中抗凝血酶的活性起作用，它可使a、a和a失活，该药防止血栓形成的级联反应，但并不溶栓。2、使用方法：先静注80U/kg，之后以18U/(kg.h)速度维持静脉滴注，以APTT值延长到对照1.5-2倍来调节滴速，每4-6小时监测1次APTT值，超出2倍时减慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速；,C、抗凝治疗,低分子肝素：依诺肝素为1mg/Kg，每12小时1次，皮下注射，建议持续使用5-7天。那曲肝素或达肝素均可应用。,选择保守治疗且出血风险高的患者：磺达肝葵钠,C、抗凝治疗,低分子肝素vs普通肝素1、抗凝血酶作用减弱，但抗血栓效力增强；2、疗效优于或至少等同于普通静脉肝素；3、不需监测aPTT、停药无反跳、使用方便,依诺肝素NSTE/ACS领域唯一被证实优于UFH的LMWH,克赛是唯一大规模临床研究证实在不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗中显著降低三重临床重点事件（死亡，心梗，再发心绞痛或急性血运重建）疗效优于普通肝素的低分子肝素,http:/www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/unstable/incorporated/.,依诺肝素是唯一被证实优于UFH的LMWH，也是唯一被ACC/AHA/ESC UA/NSTEMI治疗指南推荐的LMWH,美国胸科医师学会(ACCP)2008指南,2007 ACC/AHA/ESC NSTEACS 指南推荐,D、抗心肌缺血治疗（一）,1、硝酸酯类：作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用药物及用法：硝酸甘油510ug/min开始，以后每510min增加510ug/min；硝酸异山梨酯1.5mg/h开始；靶剂量：硝酸甘油最高剂量200ug/min，硝酸异山梨酯5mg/h。症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），症状缓解者，间断给药，以免产生耐药禁忌症：收缩压90mmHg、急性下壁伴右室心肌梗死的患者,D、抗心肌缺血治疗（二）,2、-受体阻滞剂作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如美托洛尔，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；目标剂量：100-200mg/d或静息心率60-70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。,D、抗心肌缺血治疗（三）,3、钙离子拮抗剂作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示其可以降低病死率。药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与-受体阻滞剂合用。适应症：-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。,E、ACEI或ARB的应用,长期应用对预防再发缺血事件和死亡有益药物与用法：任何一种ACEI或ARB均可选择，但推荐培哚普利（雅施达），2mg 1/日，逐渐加量至4-8mg/d,F、他汀类调脂药物应用,（1）作用机理：降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化、改善血液流变学、抗血栓作用。（2）药物与用法：辛伐他汀（舒降之）20-40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀20mg口服，每晚一次（3）LDL-C治疗目标值：50%近期临床试验显示AMI早期使用他汀类药物明显改善预后,血运重建治疗,保守治疗 vs PCI治疗（一）,UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI：尽管已经采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息性或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血患者TnT/TnI浓度进行性升高新出现的ST段下移复发性心绞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全,保守治疗 vs PCI治疗（二）,UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI：无创性负荷试验有高危表现左室收缩功能不全（LVEF40%）血流动力学不稳定持续性室性心动过速6个月内曾做过PCI既往做过CABG缺乏上述表现时，没有血管重建术禁忌的住院患者早期保守治疗或早期有创治疗,出血风险评分CRUSADE出血评分系统,CRUSADE出血风险分级,STEMI的诊断与处理,定义：心肌缺血性坏死，是在冠脉病变基 础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致的部分心肌急性坏死,ST段抬高心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗,STEMI的诊断标准,必须至少具备以下三条标准中的任意两条：1、缺血性胸痛的临床表现；2、心电图的动态演变；3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变。注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。,心电图：特异性变化：ST段抬高：心肌损伤区（多呈弓背向上型）病理性Q波：心肌坏死区 T波倒置：心肌缺血区 动态变化 定位,ST段抬高心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗,A、再灌注治疗（一）,1、溶栓治疗：（1）病理基础：为红色血栓阻塞冠脉，血栓富含纤维蛋白和红细胞，少量血小板；（2）适应症：类ST段在两个或两个以上相邻导联抬高0.2mv以上，时间12小时，年龄75岁或新出现的左束支传导阻滞a类ST段抬高，年龄75岁,再灌注治疗（二）,（3）溶栓治疗的禁忌症：任何时候发生出血性中风、半年内发生过缺血性中风或其他脑血管意外；已知颅内肿瘤；活动性内脏出血（月经除外）；高度怀疑主动脉夹层；近期严重创伤、手术和头部损伤注意：高龄（65岁）、低体重（70Kg）使用rt-PA增加出血危险。,再灌注治疗（三）,（4）、溶栓疗法的具体方案尿激酶/链激酶方案生理盐水100ml+尿/链激酶150万u，30min静脉滴注（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松10mg）rt-PA方案肝素5000u静脉注射，随后肝素800-1000u持续静脉滴注，APTT延长1.5-2.5倍，依据测定结果调整用量，48小时后改用低分子肝素另一组液路于肝素静注后即刻rt-PA 15mg静推，随后50mg静脉滴注30min，35mg静脉滴注60min,再灌注治疗（四）,（5）、溶栓疗法的优点简便易行，适用于基层医院和急诊室；（6）、溶栓疗法的缺点只有33%的患者接受静脉溶栓治疗20%的血管仍然闭塞，45%的血流TIMI2级达到再灌注的平均时间为45min没有床旁标记物可以可靠的预测再灌注再次缺血的发生率高达15-30%严重大出血发生率为0.5-1.5,再灌注治疗（五）,2、直接经皮冠状动脉介入治疗：（1）、适应症：在ST段抬高或新出现LBBB的AMI病人，缺血症状发生12小时，或症状持续存在12小时，如果由手术熟练的医生及时施行介入手术，同时得到具备一定条件的导管室有经验辅助人员的支持，施行梗死动脉PCI，作为静脉溶栓可以替代的一种方法ST段抬高/Q波或新发LBBB的AMI并且发生心源性休克36小时以内的病人，或年龄75岁并且在休克发生18小时以内由手术熟练的医生施行介入手术，同时得到具备一定条件的导管室有经验辅助人员的支持,再灌注治疗（六）,（2）、直接冠状动脉支架术的优点适应症扩大（心原性休克、高龄、出血倾向等）即刻确定冠状动脉解剖和左心室功能进行早期危险分层迅速使闭塞血管开通，并恢复正常血流达90-98%再缺血、再梗死和再闭塞发生率低在高危患者存活率高再灌注损伤和心脏破裂相对较少严重颅内出血发生率低住院时间缩短，医疗费用降低,再灌注治疗（七）,（3）直接经皮冠状动脉介入治疗的局限性：医院必须具有血管造影机等设备；技术人员，尤其是操作医师和助手必须跨越学习曲线，技术熟练；需要一套随时到位的技术人员班子；有可能延长开通罪犯血管时间.,出院后长期药物治疗ABCDE,无禁忌症时，阿司匹林75-325mg/d，联合使用氯吡格雷75mg/d。联合应用阿司匹林和氯吡格雷1年以上无禁忌症时使用-受体阻滞剂充血性心力衰竭、左室功能不全（LVEF0.4）、高血压或糖尿病患者口服ACEI ACS患者，包括血管重建治疗患者，如果LDL-C130mg/dl，控制饮食并口服他汀类降脂药,二级预防ABCDE,A aspirin 抗血小板聚集（阿司匹林氯吡格雷）antianginal therapy 抗心绞痛治疗（硝酸酯类制剂）B beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等 blood pressure control 控制高血压130/85mmHgC cholesterol control 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟D diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病E education 健康教育 exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼,
