急性心肌梗死医疗救治技术方案.ppt

急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治技术方案介绍,目录/内容,Mortality(1/100,000),我国每年新发心梗约70万人，死亡率逐年增加,死亡率,（年）,1960s 之前 保守治疗院内死亡率 30,1960s CCU监护院内死亡率 15,1980s 溶栓治疗院内死亡率 10%,1990s 直接PCI院内死亡率 5,有效的药物治疗（抗栓、他汀、ACEI/ARB、b-受体阻滞剂）,ST-段抬高心肌梗死的专业救治,现实,救治少,无体系,救治慢,北京市多中心注册研究结果到达医院至球囊扩张时间（D2B）时间达标仅22%,宋莉等.中华心血管病杂志,2010.38:301,1,2,3,我国急性心肌梗死救治现实,一、加强急诊急救体系建设二、提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力三、提高急性心脑血管疾病医疗救治质量四、加强专业人员培训和公众健康教育 从技术和体系建设层面上提高急性心脑血管疾病医疗救治能力,实施内容,国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知,7,技术方案介绍,急性ST段抬高性心肌梗死患者医疗救治流程图,9,针对2种类型医院,症状发作,拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院,可行PCI医院,急诊科,救护车转运直达导管室,导管室,出院前评估、二级预防及随访,急诊PCI,溶栓后PCI,静脉溶栓,确认未行早期再灌注/转运患者的原因,不可行PCI医院,急诊科,溶栓适应症,溶栓禁忌症,转运至可行PCI医院,溶栓适应症,溶栓禁忌症,急诊PCI延迟120min,依靠3类转运,症状发作,拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院,可行PCI医院,急诊科,救护车转运直达导管室,导管室,出院前评估、二级预防及随访,急诊PCI,溶栓后PCI,静脉溶栓,确认未行早期再灌注/转运患者的原因,不可行PCI医院,急诊科,溶栓适应症,溶栓禁忌症,转运至可行PCI医院,溶栓适应症,溶栓禁忌症,急诊PCI延迟120min,围绕2类技术,症状发作,拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院,可行PCI医院,急诊科,救护车转运直达导管室,导管室,出院前评估、二级预防及随访,急诊PCI,溶栓后PCI,静脉溶栓,确认未行早期再灌注/转运患者的原因,不可行PCI医院,急诊科,溶栓适应症,溶栓禁忌症,转运至可行PCI医院,溶栓适应症,溶栓禁忌症,急诊PCI延迟120min,症状发作,拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院,可行PCI医院,急诊科,救护车转运直达导管室,导管室,出院前评估、二级预防及随访,急诊PCI,溶栓后PCI,静脉溶栓,确认未行早期再灌注/转运患者的原因,不可行PCI医院,急诊科,溶栓适应症,溶栓禁忌症,转运至可行PCI医院,溶栓适应症,溶栓禁忌症,急诊PCI延迟120min,实现3个有效联动,技术路线特点,11个流程即是独立体系，又能相互有机的联系,结合科学证据和中国国情,可操作性强：流程三项内容：目标实施流程细节考核要点,1,2,3,一、救护车转运流程,（一）目标在患者知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗（PCI）的医院；进行院前急救处理；传递院前信息（包括心电图）给目标医院。（二）技术要点根据症状描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）急救要求的救护车；指导患者自救，救护车尽快到达；评估生命体征，施行现场急救；,一、救护车转运流程,到达后10分钟内完成心电图检查；维持生命体征稳定，包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等；对持续胸痛15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者，即刻给予阿司匹林300mg顿服，如可能加服氯吡格雷300mg；优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院；利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院；拨打医院专用电话，联系进行确认，转运患者至急诊科；,一、救护车转运流程,如条件允许，将患者直接送至导管室，续接流程五（救护车转运直达导管室流程）；完成患者及资料的交接手续，并签字确认。（三）考核要点患者呼叫至急救系统接听电话的时间；急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；救护车组收到出车指令至出发的时间。患者呼叫至救护车到达时间；院前心电图完成的比例，10分钟内完成心电图的比例；传送心电图等资料到目标医院的比例；送至可行急诊PCI治疗医院的比例。,二、可行PCI医院急诊科处理流程,（一）目标建立院内胸痛中心/绿色通道；确认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断；及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备（二）技术要点完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗；,二、可行PCI医院急诊科处理流程,（二）技术要点核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定。吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症，心内科会诊确定再灌注治疗方案；签署知情同意书，一键启动导管室，按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI治疗，或送至重症监护室溶栓治疗；,二、可行PCI医院急诊科处理流程,（二）技术要点避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机，手术及住院手续同时办理；保守治疗患者送至重症监护室。（三）考核要点STEMI患者就诊途径及比例；入院到首份心电图时间，及首份心电图小于10分钟的比例；无禁忌STEMI确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗比例；心血管内科会诊到达时间；急诊科救治时间；平均启动再灌注治疗的时间。,三、不可行PCI医院急诊科处理流程,（一）目标建立院内胸痛中心/绿色通道；确认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断；及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗，并完善前期准备。（二）技术要点完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗；,三、不可行PCI医院急诊科处理流程,（二）技术要点核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；,三、不可行PCI医院急诊科处理流程,（二）技术要点根据患者病情，择机转运患者至可行PCI医院：（1）如预计首次医疗接触时间（FMC）至PCI靶血管开通的 时间延迟120分钟时，应将患者转运至可行急诊PCI的 医院；（2）如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于120分钟，迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症：有指征的患者 签署知情同意书，在急诊或按照转运预案转运患者至 重症医学科溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的 医院；有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院；（3）合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时间延误，尽早转运PCI。,三、不可行PCI医院急诊科处理流程,（三）考核要点STEMI患者就诊途径及比例；入院到首份心电图时间，及首份心电图10分钟的比例；有适应症患者溶栓治疗的比例；将患者转运到可行急诊PCI医院的比例；到医院就诊至转出时间（DI-DO）小于30分钟的比例。,四、救护车转运直达导管室流程,（一）目标在具备条件的情况下，由救护车直接送达可行PCI医院的导管室，以最大限度缩短患者总缺血时间。（二）技术要点1.救护车具备较完善的STEMI转运救治条件2.到达目标医院前，已初步确认STEMI诊断：持续胸痛15分钟,相邻 两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv；3.院前信息（包括心电图）可传至目标医院；4.与目标医院确认可收治患者；,四、救护车转运直达导管室流程,（二）技术要点目标医院已安排人员、设备和地点接收患者；如可能，完成急诊PCI知情同意；如可能，提前给予抗血小板药物或确认至：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg；转运过程中，维持患者生命体征稳定。（三）考核指标 1.院心电图传输比例；2.直达导管室患者的比例；3.直达导管室患者中确诊STEMI患者比例。,五、急诊PCI流程,（一）目标为导管室提供各型急诊PCI治疗的规范、技术指导；改善再灌注治疗效果。（二）急诊PCI 类型及适应症：急诊PCI包括直接PCI，转运PCI，及溶栓后PCI，包括补救PCI和 溶栓3-24小时造影后的PCI等。直接PCI：适用于发病12小时内(包括正后壁心肌梗死)的STEMI患者，包含伴有新出现左束支传导阻滞的患者；伴心源性休克或严重的急性心力衰竭的患者，不用考虑时间延误；发病12-24小时内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据的患者。,五、急诊PCI流程,（二）急诊PCI 类型及适应症转运PCI：STEMI患者首诊于不可行PCI医院，需将患者尽快转至可行PCI医院接受进一步血运重建治疗：（1）如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟120分钟时，应将患者转运至可行急诊PCI的医院；（2）如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟120分钟，则应于溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院；（3）合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误；（4）溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误。,五、急诊PCI流程,（二）急诊PCI 类型及适应症溶栓后PCI：STEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI，根据溶栓是否成 功，决定溶栓后PCI的类型：（1）血管再通的间接判断标准：符合下述任意2项（+除外）支持溶栓成功，包括：开始溶栓后60-90分钟，抬高的ST段至少回落50%；cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前到14小时内；开始溶栓后2小时内，胸痛症状明显缓解；始溶栓后2-3小时内，出现再灌注心律失常。,五、急诊PCI流程,溶栓后PCI：（2）可行PCI医院可以采用冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全 性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI01级）。（3）处理原则：对溶栓失败者尽早实施补救性PCI；对溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影 和必要时行PCI治疗。（三）考核指标急诊PCI占全部STEMI患者的比例，各类型急诊PCI比例；到达医院至球囊扩张时间（D2B）小于90分钟的患者比例；首次医疗接触时间至器械时间（FMC2D）小于120分钟的患者比例；患者总缺血时间。,六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程,（一）目标在具备条件的情况下，由救护车直接送达可行PCI医院的导管室，以最大限度缩短患者总缺血时间。（二）技术要点1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表；2.通过询问病史及体格检查的信息，填写溶栓治疗筛查表，确认患者是否具备溶栓指征；3.根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗；,六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程,（二）技术要点4.溶栓适应症包括：发病3小时的STEMI患者，在不能行PCI医院，优先考虑溶栓；发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟的STEMI患者，可考虑溶栓；无急诊PCI条件，发病12-24 小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血流动力学不稳定的患者，仍可考虑溶栓。,六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程,（二）技术要点 5.溶栓禁忌症包括：（1）绝对禁忌症：既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史（不包括4.5小时5 内急性缺血性卒中）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱内外科手术。,六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程,（2）相对禁忌症：高龄75岁；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg），需在控制了血压的基础上（收缩压160mmHg）开始溶栓治疗；心肺复苏胸外按压持续时间10分钟或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；痴呆或已知其他颅内病变；3周内创伤或进行过大手术；4周内发生过内脏出血；2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；正在应用抗凝剂 国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；2年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者，不能重复使用链激酶。（三）考核指标：正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例。,七、静脉溶栓流程,（一）目标 规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗的流程。（二）技术要点1.确定STEMI患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。2.选择适宜的静脉溶栓药物治疗，尽快启动溶栓治疗。（1）首选特异性纤溶酶原激活剂。阿替普酶（rt-PA）：全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75 mg/kg在30 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg；半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90 分钟内静脉滴注完毕。,35,七、静脉溶栓流程,（二）技术要点 尿激酶原:一次用量50mg，先将20 mg用10 ml生理盐水溶 解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30mg溶于90 ml生理盐 水，30分钟内静脉滴注完毕。（2）没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原 激活剂，代表药物用量用法：尿激酶（UK）：150万U溶于 100 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注；链激酶（SK）：150万U，60 分钟内静脉滴注。,七、静脉溶栓流程,（二）技术要点（4）根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗：溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法：根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果75岁，则静脉推注30 mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg（前2次剂量最大100 mg）；如果75岁，则无首剂静脉推注，仅需每12小时皮下注射0.75 mg/kg（前2次剂量最大75 mg）；如肌酐清除率30 mL/分钟，则不论年龄，每24小时皮下注射1mg/kg。静脉推注普通肝素4000 U，继以12 U/kg/小时（最大1000 U/小时）滴注，维持APTT在正常的1.5-2.0倍。,七、静脉溶栓流程,（二）技术要点（5）辅助抗血小板治疗：核对患者发病后至今抗血小板药物用药情况，避免用药过量及重复。阿司匹林：无禁忌证，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg；P2Y12受体抑制剂：年龄75岁，则用氯吡格雷300mg负荷量。年龄75岁，则用氯吡格雷75mg。3.判断溶栓是否成功，参见“溶栓后PCI流程”。4.监测出血风险等情况。溶栓治疗的主要副反应是出血，尤其是颅 内出血，积极对症处理；再灌注心律失常等其他对症处理。5.溶栓后处理：参见“溶栓后PCI流程”,七、静脉溶栓流程,（三）考核指标 可行PCI医院和不可行PCI医院，分别考核：溶栓治疗占全部STEMI患者的比例；溶栓药物种类及使用比例；到达医院至溶栓时间（D2N）小于30分钟的比例。,39,八、溶栓后PCI流程,（一）目标1.对溶栓后的患者评估是否需要急诊PCI治疗；2.进一步提高溶栓患者的再灌注治疗成功率。（二）技术要点就诊于不可行PCI医院的患者，溶栓后尽早转运到可行PCI医院：60分钟内溶栓效果初步判断，尽早启动溶栓后转运；根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运；人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认；利用STEMI微信公众平台，Internet等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院；,40,八、溶栓后PCI流程,（二）技术要点(续上）联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊/胸痛中心或直接送至导管室/重症监护室；转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理；完成患者及相关资料交接手续，并签字确认。就诊于可行PCI医院的患者，因PCI延误行溶栓治疗后，如导管室完成术前准备留院处理。如果导管室仍不能就位，转运至其他可行PCI医院，转运流程见上。（三）考核指标不可行PCI医院溶栓后将患者转运到可行PCI医院的比例；溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影后和立即PCI的比例；溶栓失败实施挽救性PCI的比例。,九、从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程,（一）目标将患者尽快从不可行PCI医院转至可行PCI医院；建立院间转运的规范；进一步提高早期再灌注治疗率及成功率。（二）技术要点确认首诊医院的诊断、治疗和转运至可行PCI医院的指征，尤其对症状发作大于3小时患者尽可能转运；根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运；人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认；,42,九、从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程,（二）技术要点利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院；联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊、胸痛中心或直接送至导管室、重症监护室；转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理；完成患者及相关资料交接手续，并签字确认。（三）考核指标就诊于不可行PCI医院的患者向可行PCI医院的转运比例；DI-DO时间小于30分钟的比例。,十、确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因,（一）目标分析未行早期再灌注治疗的原因；不可行PCI医院未行转运的原因；改进流程以提高早期再灌注治疗率。（二）技术要点可行PCI医院填报数据库，确认患者发病，就诊时间和未行早期再灌注治疗的原因；不可行PCI医院填报数据库：确认患者发病，就诊时间和未行的溶栓和或未行转运至可行PCI医院的原因；统计分析，发现问题，针对性改进。,十、确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因,（三）考核指标可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因；不可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因；不可行PCI医院未行转运患者的比例及原因。,十一、出院前评估、二级预防及随访,（一）目标积极控制心血管危险因素;规范冠心病二级预防;改善患者预后及生活质量。（二）技术要点出院前病情评估：患者出院前评估冠状动脉病变严重性、心肌缺血、存活心肌、左心室功能、和心律失常等情况制定个体化的治疗方案。非药物干预：患者教育；戒烟；控制饮食与增加运动方式控制体重；规律运动：病情稳定患者，建议每日进行30-60min中等强度有氧运动，每周至少5天。,46,十一、出院前评估、二级预防及随访,（二）技术要点药物治疗：（1）抗血小板药物：双联抗血小板药物（阿司匹林75-150mg Qd+氯吡格雷75mg Qd或阿司匹林75-150mg Qd+替格瑞洛90mg Bid）使用1年,1年后酌情停用氯吡格雷或替格瑞洛，阿司 匹林长期口服75-150mg Qd。有禁忌证者，可改用氯吡格 雷75mg/d替代。（2）b-受体阻滞剂无禁忌证时，应于发病后24h内使用，剂量个 体化并长期服用。（3）如无禁忌证，所有患者均应给予个体化的ACEI长期治疗。如 不能耐受咳嗽副作用，可以换用ARB类药物。（4）长期使用他汀类药物。（5）对症治疗。,十一、出院前评估、二级预防及随访,定期随访：制定个体化随访计划，定期评估心血管危险因素、心功能及心肌缺血情况（三）考核指标抗血小板药物、b-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物的使用比例及未用原因血压、血脂、血糖、吸烟等心血管危险因素达标率死亡、非致死性心肌梗死、卒中、再次血运重建、心力衰竭等心血管事件发生率,整体目标,