第七章严重创伤(急危重症护理学).ppt

第七章 严重创伤,教学目的与要求,了解：创伤的分类；熟悉：创伤指数；掌握：多发伤的伤情评估及特点；多发伤的现场救护及转运途中的救护。,矿难,创伤,创伤（trauma）自人来诞生就开始出现，已经成为现代社会的首要公害，成为人类伤残和死亡的主要原因之一。每年全球死于创伤的人数高达500余万，伤者达数千万。我国每年创伤死亡人数高达70万，创伤死亡已经成为中国第45位死因，也是134岁居民的第1位死因。自20世纪70年代以来，创伤学已经逐渐成为一门独立的学科，积极开展创伤救护与预防是急救医学和急救护理学的重要任务。,创伤的概念,广义（损伤）：指机体受到外界某些物理性（如高热、电击等）、化学性（如强酸、强碱、农药等）或生物性（如虫、蛇、犬等动物咬伤）致伤因素作用后引起的组织结构与功能的破坏。狭义（创伤）：指机械致伤因子造成机体的结构完整性破坏。常见的致命创伤：如车祸、高空坠落伤等。严重创伤：是指危及生命或造成肢体残疾的创伤；或简明创伤分级3；或多发损伤严重程度评分16的创伤。,第一节 概述,一、创伤的分类二、创伤后的生理病理变化三、创伤评分系统,一、创伤的分类,（一）按致伤原因分类 可分为：刺伤、挫伤、坠跌伤、挤压伤、火器伤、冷武器伤、烧伤、冻伤、化学伤、放射损伤及多种因素所致的复合伤。（二）按损伤类型 1.开放性创伤 是指皮肤黏膜表现有伤口，伤口与外界相通。eg：擦伤、砍伤、刺伤、裂伤等等。2.闭合性创伤 是指皮肤或者黏膜表面完整，无伤口。eg：扭伤、挫伤、挤压伤、关节脱位、闭合性骨折。（三）按致伤部位：颅脑伤、颌面伤、胸部伤、腹部伤（四）按伤情分类：*1、轻伤 2、重伤（中）3、危重伤（重）,轻伤,无生命危险，无需现场特殊处理。,重伤,暂无生命危险，生命体征平稳，严密观察，力争伤后12小时内处理,符合以下条件之一即为危重伤,1、收缩压（SBP）120次/min；R30次/min或12次/min。2、头、颈、胸、腹、腹股沟穿透伤。3、意识丧失或不清。4、连枷胸。5、腕或踝以上创伤性断肢。5、两处或两处以上长骨骨折。6、三米以上高空坠落伤。,二、创伤救护的特点,1、突发性强；2、工作强度大；3、环境复杂恶劣；4、急救技术要求高；5、需要多专业、多学科协调，工作连续性、继承性强。,创伤死亡的三个高峰时间：,第一死亡高峰期：为伤后数分钟内，约占死亡人数的50%，死因主要是严重的脑或者脑干损伤、大出血等。第二死亡高峰：在伤后68小时内，约占死亡人数的30%，死因多为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折伴大出血等。第三死亡高峰：在伤后数天至数周，约占死亡人数的20%，主要死因为严重感染和多器官功能不全。,创伤救治链,1、早期基础支持2、早期高级生命支持3、早期确定性治疗4、早期康复治疗,三、创伤评分,院前评分院内评分,一）院前评分院前评分：指从受伤现场到医院确诊前 这段时间内，医务人员对病人进行伤 情定量判断的方法。主要用于现场分类特点：简便易行、适合急救特点，有一定的敏感性。作用：能尽快检伤、分类、后送、保证紧急救治危重伤员缺点：不够准确,（一）院前评分,1、创伤指数(trauma index T I)定义：采用损伤部位、类型、循环、呼吸和意识状态五方面对病人评分，每项指标为4级记分（1、3、5、6分），积分相加为TI。总分高伤情重.TI9分 轻或中度伤；1016分 重度伤 17分 严重创伤，约有50的死亡率 21分 病死率剧增；29分 80于1周内死亡。TI应用方便,但不十分精确。适宜现场检伤分类。,创伤指数 TI,2、创伤记分（trauma score TS）选择生理指标:循环（SBP和毛细血管再充盈）、呼吸（频率和幅度）、意识(GCS)等参数，每项记05分，分值相加为TS。TS有效值为116分，分值愈低伤情愈重。13分生理紊乱大，死亡率96；413分紊乱显著，失治易死，治则活，抢救价值很高；1416分紊乱小，存活率96。TS的伤员检伤分类标准为12分,创伤记分 TS,3、修正的创伤记分（RTS revised trauma score）简化检测指标，增加格拉斯哥昏迷评分，特别针对头伤病人。RTS评分愈低伤情愈重。总分112。RTS11 为轻伤；RTS11 为重伤；RTS12 即送创伤中心。,修正的创伤记分 RTS,4、院前指数（pre-hosptital index PHI）以SBP、脉搏、呼吸、神志状态、4项 生理指标作为评分参数。每项又分别记分为0-5，4个参数得分之和即为 PHI最高20分。PHI灵敏度94.4%0-3分轻伤,死亡率为0,手术率为2%；4-20分重伤,死亡率为16.4%,手术率为49.1%胸或腹部有穿通伤再加4分，分数越高伤情越重,院前指数 PHI,5、CRAMS评分 C.循环 R.呼吸 A.腹部 M.运动 S.语言 CRAMS评分CRAMS 总分10分，分值愈高伤情愈轻。7分，死亡率0.15%；7分，死亡率62；9-10为轻伤 8-7为重伤；6极重伤。检伤标准 8。,CRAMS评分,（二）院内评分,院内评分：病人到达医院后根据损伤类型和严重程度对损伤对伤情进行评定估计的方法。,1、简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS)是对器官组织损伤进行量化的评分方法。AIS编码以解剖为基础，用数字表示。AIS-90版，将躯体分为九区。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。AIS-90诊断编码 伤情分为六级，由轻到重。,AIS-90的评分原则,2、损伤严重度记分 ISS(injury severty score)把人体分为六区选择最重三个区域计算每个区域创伤分级值得平方和.分值越高伤情越重 ISS 16死亡率为10%ISS 16轻伤，ISS16重伤，ISS25严重伤,四、创伤后的病理生理,1.创伤炎症反应（1）炎症反应期:是指伤后48小时。受伤组织出现水肿、变性、坏死、溶解以及清除等。组织的炎症反应：红、肿、热、痛（2）细胞增生期：新生毛细血管与成纤维细胞构成肉芽组织，再合成胶原纤维，同时上皮细胞增生覆盖使伤口愈合。（3）组织塑形期：肉芽组织退化变成胶原纤维为主的瘢痕组织，再吸收软化。,二、创伤后的病理生理,2.创伤后全身反应（1）神经内分泌系统变化（2）代谢变化（3）免疫功能抑制，易继发感染。（4）易发生多器官功能不全（MODS）（5）体温变化,第二节 多发伤 复合伤,一、概述,(一）多发伤的定义：同一致伤因素，使人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤，其中之一是致命的严重创伤或合并休克。,1、多处伤：指同一脏器或解剖部位有两处以上的损伤。2、胸腹联合伤：胸部损伤+膈肌破裂+腹部损伤。3、复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。,几个与多发伤相区别的概念,二、多发伤的临床特点：1、伤情重且变化快，死亡率高。2、休克出现早且发生率高。3、低氧血症发生率高。4、感染发生率高且严重。5、应激反应严重。6、容易发生漏诊和误诊。7、多器官功能障碍发生率高。8、伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难。9、并发症发生率高。,（三）伤情评估：,1、危及生命的伤情评估 气道、呼吸、循环、中枢 1）气道情况：2）呼吸情况：有无呼吸音，胸廓运动是 否对称，有无连枷胸、张力性气胸、开放 性气胸。3)循环情况：活动性出血，Cap充盈时间（2min），观察P、HR、BP 4)中枢神经系统情况：意识、瞳孔、肢体 活动,最简单测试收缩血压的方法：,能触及颈A者,能触及股A者,能触及挠A者,SBP60mmHg,SBP70mmHg,SBP80mmHg,1小时黄金时间:抢救诊断治疗Z,2、全身伤情评估：,紧急处理后，生命体征平稳，应及时对全身进行评估。Freeland提出Crash Plan评估程序:C=cardiac(心脏)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spina(脊髓)H=head(头颅)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神经)；采用CRASHPLAN方案，采集病史了解受伤原因和经过；进行X线，CT等检查。确立损伤救治顺序。,3、多发伤的诊断*凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤：1）颅脑损伤 2）颈部损伤 3）胸部损伤 4）腹部损伤 5）生殖泌尿系损伤 6）骨盆骨折伴有休克 7）脊椎骨折伴有神经系统损伤 8）上肢、肩胛骨、长骨骨折 9）下肢长骨干骨折 10）四肢广泛撕脱伤,(四)多发伤的急救护理,1、救治原则和程序 按ABCDE的程序进行伤情评估，然后按照VIPCO的程序进行抢救：V（Ventilation）：保持起到通畅、通气和充分给氧。I（infusion）：迅速建立23条静脉通道，保证输液、输血通畅及抗休克治疗。P（pulsation）：通过心电和血压监测，及早发现和处理心跳、呼吸骤停和休克。C（control bleeding）：控制出血。O（operation）：急诊手术治疗。,2、多发伤的急救护理,（1）、现场急救:*原则-先抢救生命，后保护功能，先重后轻，先急后缓。1）脱离危险环境 2）解除呼吸道梗阻 3）处理活动性出血 4）解除气胸所致呼吸困难 5）处理伤口 6）保存离断肢体 7）抗休克 8）现场观察，记录伤情,（四)多发伤的急救护理,（2）、转运途中的护理：*1）运送条件要求：力求快速、高效 2）注意伤员的体位 3）搬运方法要合理 4）不同转运工具的注意事项 5）观察病情变化：神志瞳孔光反射，T、P、R、BP异常及时处理，保持液路，尿路通畅。,（四)多发伤的急救护理,（3）、急诊室救护 1）抗休克：2）控制出血 加压包扎，抬高患肢，3）对症处理（1）胸部创伤的处理（2）颅脑损伤的处理（3）腹部内脏损伤的处理（4）呼吸道烧伤者的处理（5）骨折处理,二、复合伤,定义：指人体同时或相继受到不同性质的两种以上致伤因素的作用而发生的损伤。特点：（1）常以一伤为主；（2）伤情可被掩盖；易漏诊。（3）多有复合效应。,分类,放射复合伤 烧伤复合伤 化学复合伤,1、定义：指人体同时或相继受到放 射损伤和一种或几种非放射损 伤（烧伤、冲击伤等）。临床少见，放射线吃多少死亡率 有多高。如现代新房装修，大理石辐射放射性物质致血液病。广岛原子弹爆炸几代人基因突变，光热冲击波作用。,（一）放射复合伤,2、伤情判断1）病情存活时间死亡率与辐射 剂量相关 2）病程经过：初期（休克期）假愈期（假缓期）极期和恢复期3）临床症状：造血功能障碍、感染、出血、4）复合效应：整体损伤加重、休克加重、感染加重、造血损伤加重、5）创面、伤口愈合延迟,3、急救护理 现场急救：1）迅速去除致伤因素；2）清除口、鼻、耳道异物，保持呼吸道通畅；3）戴口罩、围毛巾、扎好袖口裤脚；4）对气胸、休克等进行急救处理；5）迅速使伤员撤离现场，按轻重缓急转送伤员。创面、伤口的处理：1）先清洗消毒，再清创缝合；2）对放射复合烧伤的创面，原则是尽快地闭合烧伤创面；3）放射性损伤复合骨折者，原则同单纯骨折。,二）烧伤复合伤 1、定义：指人体同时或相继受到热能（热辐 射，热蒸汽，火焰等）和其他创伤所 致的复合损伤。损伤程度与热力的温度和作用时间成 正比。,2、伤情判断：1）整体损伤加重。2）判断有无内脏损伤。心肺损伤：肺损伤是现场死亡的 主要原因（伤后4小时）。肾功能损伤。3）造血功能损害。4）其他,3、急救护理 1）防治肺损伤：保持呼吸道 通畅，严防肺出血、肺水肿。2）补液抗休克 3）抗感染 4）保护心、脑、肺、肾功能 5）创面的处理,3、化学性复合伤 1）定义：指一种或几种化学致伤因素 同时或相继作用于机体引起的 损伤。,2）伤情判断 神经性毒剂：临床表现与有机磷中毒相似 糜烂性毒剂：毒剂有大蒜和天竺葵的气味 全身中毒剂：毒剂的氰根，抑制组织呼吸 窒息性毒剂：主要损害支气管系统 刺激性毒剂：CS有辣椒味，苯氯乙同有荷 花香味，亚当剂无特殊气味。失能性毒剂：如BZ，主要作用中枢神经 系统,3）急救护理 处理原则：脱离接触、清除毒物、减少吸收、特效解毒、保护重要器官功能、防治并发症。,