[临床医学]小儿肺炎.ppt

小儿肺炎,前 言,呼吸系统疾病占儿科疾病的首位，约占儿科门诊病人的 60以上，其中以呼吸道急性感染最为常见，死亡率高，全球每年约有350万5岁以下儿童死于肺炎。我国卫生部统计5岁以下儿童每年死于肺炎的约有35万人，占全世界肺炎死亡儿童的10。,肺炎在儿科四病（肺炎、腹泻病、佝偻病、贫血）中居首,小儿呼吸系统解剖特点,上呼吸道（鼻腔短小、鼻道狭窄；鼻窦黏膜与鼻粘膜相连续；咽鼓管宽短直水平、喉软骨柔软富有血管淋巴组织）下呼吸道（气管、支气管黏膜柔嫩血管丰富；肺间质发育旺盛肺含血量多而含气量少）胸廓:呼吸肌发育差，纵膈周围组织松软易纵膈移位。,小儿呼吸系统生理特点,呼吸频率及节律 年龄愈小，频率愈快呼吸型 婴幼儿腹膈式胸腹式 7岁后以混合式呼吸为主 肺功能的特点 肺活量及潮气量小 呼吸储备量小 气道阻力成人 随年龄增大递减,小儿呼吸道免疫特点,非特异性和特异性免疫功能均较差咳嗽反射及纤毛运动肺泡巨噬细胞Th暂时性功能低下，SIgA、IgG、IgG亚类含量低干扰素、补体、溶菌酶、乳铁蛋白等数量及活性不足,肺 炎,(Pneumonia),肺 炎 定 义,肺炎 是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症,肺炎共同临床特点,发 热 咳 嗽 气 促 呼吸困难 肺部固定湿罗音,肺 炎 分 类 方 法,病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 临床表现分类 感染地点分类,病理分类 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎,肺 炎 分 类,病 因 分 类,病毒性呼吸道合胞病毒腺病毒流感或副流感病毒巨细胞病毒肠道病毒,细菌性肺炎链球菌金黄色葡萄球菌肺炎杆菌流感嗜血杆菌大肠杆菌军团菌厌氧菌,肺 炎 分 类,病 因 分 类,支原体 人肺炎支原体 衣原体 沙眼衣原体 肺炎衣原体 真菌 白色念珠菌 隐球菌、曲菌,原虫 卡氏肺囊虫 其它非感染病因 吸入性肺炎（羊水、胎粪、异物）过敏性肺炎,肺 炎 分 类,肺 炎 分 类,病程分类 急性肺炎（病程1个月）迁延性肺炎（病程13月）慢性肺炎（病程3个月）,病 情 分 类,轻症 仅有呼吸系统症状，其他仅轻微受累，无全身中毒症状 重症 除有呼吸道症状外，其它系统受累（循环、消化、神经等），全身中毒症状明显,肺 炎 分 类,肺 炎 分 类临床表现分类,典型性肺炎 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎杆菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌 厌氧菌,非典型性肺炎 肺炎支原体 衣原体 军团菌 病毒性肺炎 新型冠状病毒（严重急性呼吸道综合征 SARS）,肺 炎 分 类发生肺炎的地点分类,社区获得性肺炎（CAP）指院外或住院48小时内发生的肺炎院内获得性肺炎（HAP）指住院48小时后发生的肺炎,发热 热型不一，多数患儿有发热，体温可高达 3940，甚至可出现热惊厥；但在新生儿、小婴儿、营养不良与低出生体重儿可不发 热 咳嗽 频繁，早期刺激性干咳，以后咳嗽有痰。新生儿口吐白沫痰 气促 发热及咳嗽后出现 全身症状 精神、食欲差、腹泻呕吐等,临 床 表 现,肺部湿罗音 中小水泡音、固定 两肺底、脊柱旁多 有的须在哭叫后深吸气末明显,呼吸困难 呼吸增快：4080次/分 见鼻翼扇动、口唇发绀、三凹征,临 床 表 现,重症（除呼吸道病变表现外，还有 其他系统功能障碍）循环系统 心肌炎 心力衰竭神经系统 脑水肿中毒性脑病消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血DIC 血压下降 皮肤黏膜胃肠道多部位出血抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）全身凹陷性浮肿,并 发 症,脓胸（empyema）脓气胸（pyopneumothorax）肺大疱（pneumatocele）,实验室检查,可常规检测外周血白细胞计数、分类以及CRP，也可检测 ESR、PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，ESR升高可作为病情进展的参考腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染，也可导致CRP升高。要结合临床征象和特点以及其他实验室检查结果去分析判断,实验室检查,住院患儿应尝试作多病原联合检测感染病原DNA对所有疑为细菌性肺炎的患儿特别是婴幼儿应及时送检血培养对所有18月龄以下婴儿均应进行病毒抗原快速检测或/和病毒分离（直接免疫荧光法快速检测7种病毒抗原）,实验室检查,采集合格痰标本作培养或涂片（合格痰标本：中性粒细胞25个/低倍视野，上皮细胞10个/低倍视野）胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养部分诊断不明者尤其是难治性肺炎患儿可行BAL或肺穿刺术送细菌培养,实验室检查,20%60%病例无法作出病原学诊断，特别在门诊就诊检查时间又有限，更难以迅速获得病原学资料采集呼吸道痰液或咽拭子细菌培养因受较多因素影响，检测结果只能作为参考,病原学,病毒是2-3岁以下婴幼儿肺炎最常见的病原，单纯病毒感染占儿童病原14%-35%发展中国家以细菌感染为主，常见细菌包括肺炎链球菌、Hib、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌，肺炎链球菌贯穿了各年龄期的始终,病原学,肺炎支原体 是5-15岁儿童肺炎常见病原，约占1030%以上沙眼衣原体 是6个月以内尤其3个月以内小儿肺炎的常见病原之一肺炎衣原体 多见于5岁以上，约占病原0-20%嗜肺军团菌 是引起重症肺炎独立病原或混合病原,病原学,儿童混合感染率约840，年龄越小，混合感染的机率越高双病毒或双细菌感染各占014；细菌和病毒混合感染占330婴幼儿混合感染多为原发病毒+继发细菌感染，而年长儿多为细菌性感染，继发肺炎支原体或肺炎衣原体感染,病原学,常见的病原体：细菌、非典型病原体与病毒具体概括为“四菌、三体加病毒”四菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，少数为金黄色葡萄球菌三体：肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒,临床征象对病原学的提示,细菌性感染1.腋温38.5C2.呼吸增快3.存在胸壁吸气性凹陷4.可有两肺干湿罗音,几乎没有喘鸣症状5.临床症状和胸片呈肺实变症状,而不是肺不张征象6.注意可能并存其他病原感染,病毒性感染多见于婴幼儿腋温一般 38.5C(腺病毒除外)呼吸正常或加快喘鸣症状常见明显胸壁吸气性凹陷肺部多有过度充气体征胸片示肺部过度充气、斑片状肺不张、大叶肺不张,支原体肺炎多见于学龄期儿童多有咳嗽、发热，部分患儿喘鸣、关节痛、头痛，咳嗽症状突出胸片无固定模式：肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大，均可单独或同时存在，还可出现胸腔积液,沙眼衣原体肺炎 常有非特异的断续咳嗽、无发热或仅有低热，细湿罗音比喘鸣多见 胸片有浸润阴影，部分患儿外周血嗜酸性粒细胞增高 有特征意义的是50%的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物史,肺炎链球菌性肺炎,病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状【II】要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克,葡萄球菌性肺炎,起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显【IVb】易在短时间内形成肺脓肿 早期胸片征象少，而后期胸片的多型性则是其特征：可同时出现肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等,流感嗜血杆菌性肺炎,婴幼儿为主，起病较缓，常继发于流行性感冒常有痉挛性咳嗽或喘鸣 全身症状重、中毒症状明显 小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等 胸片可示粟粒状阴影【III】,诊 断,典型病例 临床上根据发热、咳嗽与呼吸困难等急性呼吸道症状、肺部体征或胸部X线肺实质浸润影可作出肺炎诊断但应特别注意，婴幼儿肺炎与支气管炎有时难以根据临床症状与体征区分,诊 断,判断病情的轻重 是否合并心肌炎、心力衰竭、脑水肿、中毒性肠麻痹、DIC等尽可能作出病原学诊断 细菌性、病毒、支原体、衣原体等若为反复发作，还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因,反复肺炎的基础病变,免疫缺陷病 先天性支气管肺发育不良 先天性气道畸形 先天性心脏畸形 原发性纤毛运动障碍 囊性纤维性变气道内阻塞或管外压迫 支气管扩张反复吸入严重贫血、重度营养不良,治 疗,护理 要保持病室安静和整洁，室内经常通风换气，以保持空气清新，注意室内空气温度和湿度（室温20左右，相对湿度以60%为宜）,对症,氧疗退热止咳、祛痰，保持气道通畅 及时清理呼吸道，引流痰液（雾化 吸痰）解痉平喘纠正水和电解质紊乱并发症治疗,氧疗-是维持正常生理功能，纠正缺氧的重要手段缺氧的患儿不一定出现紫绀，但应注意烦躁不安可能是缺氧的一种表现。若患儿血氧饱和度92%，应考虑给氧。进行氧疗的患儿，必须监测血气分析、呼吸、心率、体温等指标 常用氧疗方法：（1）鼻导管法（2）面罩给氧法（3）头罩给氧（4）鼻塞法呼吸道持续正压给氧法（CPAP）,液体支持治疗,一般患儿可口服保持液体入量，不需要静脉输液对于进食困难儿童，可静脉补充液体，总液量以60-80mL.kg-1.d-1为宜高热及喘憋严重或微循环功能障碍的患儿，因不显性失水较多，总液量可适当偏高一般可选用1/4-1/5张含钠液，静滴速度应控制在5mL.kg-1.h-1以下,营养支持,体内能量消耗过多也可导致营养不良，进一步使肺通气功能和机体免疫功能下降，患儿易发生二重感染及全身衰竭营养状态的下降，往往影响着临床治疗的过程,免疫支持治疗,丙种球蛋白-除可封闭或中和细菌产生的毒素及促进溶菌作用外，同时可通过IgG Fc段激活巨噬细胞以清除病毒，能迅速提高患儿血液中IgG水平，增强机体内抗感染能力和调理能力，有免疫替代和免疫调节的二重治疗作用重症肺炎400mg/kg.d，3-5d,糖皮质激素的应用,一般肺炎不需应用激素，但肾上腺皮质激素能抑制病原体毒素反应，减轻炎症渗出，改善全身中毒症状，对于重症肺炎、中毒症状严重、休克、中毒性脑病或支气管痉挛明显（喘憋较甚者），可短期使用，通常在有效抗生素应用的情况下给予，用药一般不超过3-5d可选用甲强龙2mg/kg静滴或地塞米松0.5mg/kg/d 静滴或泼尼松1-2mg/kg/d口服,治疗并存疾病及并发症,佝偻病、贫血、营养不良 脓胸、脓气胸，抽气排脓及胸腔闭式 引流肺炎合并心力衰竭、中毒性脑病、稀释性低钠血症,物理治疗,病程迁延不愈或肺部罗音消散较慢，可选用局部物理疗法以促进炎症的吸收。方法有局部使用微波、超短波或红外线照射，每天1次，7-10d为一个疗程,病原治疗,抗病原治疗需要考虑的问题：使用指征 选择药物和剂量 使用途径和方法 疗程 药物联合治疗 药物对机体不良作用 用药依从性,抗病毒治疗 病毒唑 腺病毒、合胞病毒有效 干扰素 合胞病毒肺炎有效 更昔洛韦 巨细胞病毒有效 一般性支持治疗、对症治疗和加强护理等，特异性的病因治疗有限,病原治疗,病原治疗,抗生素治疗 选择敏感药物 早期给药 联合用药（重症）选用渗入下呼吸道浓度高的药 足量、足疗程、静脉用药,经验选择抗生素的要求,根据抗生素机体致病菌三者关系，选择适宜、有效、安全的抗生素并规范使用 经验选择抗生素要考虑能覆盖肺炎最常见病原菌，包括支原体、衣原体等,经验选择抗生素的要求,对于重症肺炎或病原不甚明确的肺炎初治经验治疗时可联合用药，以增加药物间的协同作用或覆盖不同的病原，联合用药也可减少耐药菌的产生机会 临床上在病初细菌与非典型菌感染无法区别的情况下或非典型菌感染合并细菌感染时往往将-内酰胺类与大环内酯类合用,经验选择抗生素的要求,青霉素和头孢菌素一般应避免联合使用，因可能竞争相同靶位，互相干扰抗菌活性 覆盖不同病原的抗生素如3代头孢与万古霉素合用，可覆盖革兰阴性及革兰阳性菌，或者可能耐药的肺炎链球菌等，病情严重而病原不甚明确时可联合应用。,抗病原微生物目标治疗,一旦明确病原，应立即开始针对性强的目标治疗SP:PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素 B族链球菌：首选大剂量青霉素HI:首选阿莫西林/克拉维酸或二代头孢或阿奇霉素 SA:MSSA/MSSE 首选苯唑、氯唑青霉素；MRSA/MRSE-首选万古霉素,抗病原微生物目标治疗,肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类铜绿假单胞菌：首选三代头孢、碳青霉烯类 厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平产ESBLs（超广谱-内酰胺酶）：亚胺培南、美罗培南 产AmpC酶（产头孢菌素酶）：头孢吡肟,抗生素的临床病程和疗效评价,疗程视不同病原，病情轻重程度以及有无并发症等而异，治疗肺炎勿过早停药，也不可用药过长 一般抗生素用至热退和主要呼吸道症状明显改善后3-7d，SP肺炎7-10d，流感嗜血杆菌肺炎14d，肠杆菌肺炎14-21d，铜绿假单胞杆菌肺炎21-28d，支原体或衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎需21d或更长，真菌性肺炎疗程1-2个月,抗生素的临床病程和疗效评价,初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日 一般用药3d内只要病情稳定或临床上有好转迹象，如体温趋降，全身症状及呼吸道症状改善，应视为有效，而不应盲目换药,抗生素的临床病程和疗效评价,患儿有高危因素存在时病情好转更慢，甚至有时还可能加重，应允许继续用药，如先心病合并肺炎患儿判断疗效不能仅观察72h，而需要更长时间；而无基础疾病或高危因素存在时，3d以后若病情无改善或恶化，则应查找原因，对诊断和治疗重新评价。,抗生素的临床病程和疗效评价,值得注意的是个别患儿尤其是病情较迁延者，尽管临床已明显好转甚至已无病原存在，患者已无任何症状，抗生素疗程已足够长，但有时仍有肺部罗音或X线胸片实变影吸收缓慢，这时不能认为抗生素治疗无效而盲目更换抗生素或延长抗生素使用时间。,