儿童发热的诊断与治疗.ppt

儿童发热的诊断与治疗,中南大学湘雅医院儿科 尹 飞,小儿正常肛温为36.5-37.5,舌下温度比肛温低0.3-0.5,腋下温度为36-37。每个人的正常体温略有不同，而且受许多因素影响。如肛温超过37.8，舌下温度超过37.5，腋下温度超过37.4，就可以认为是发热。但年龄不同，发热的定义有所差异。一般认为肛温38.5以下为低热，超过39为高热，超过40为超高热。持续发热2周以上为长期发热。,概述,感染性疾病 是发热的首位原因，包括常见的各种病原体引起的传染病以及全身性或局灶性感染。其中，以细菌和病毒引起的感染性发热最常见。非感染性疾病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲状腺功能亢进、重度脱水等。某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。物理性，如中暑 化学性，如重度安眠药中毒 机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热。其中高热、无汗是这类发热的特点。,病因,发热是小儿的常见病症，许多儿科疾病在开始发作时都可表现为发热，最常见者为上呼吸道感染。患者可伴有头痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但发热又是一系列潜在的或严重疾病的先兆，伴随多样的临床表现。因此，发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病,临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性。一般情况下，医师可根据患者的皮肤颜色、活动情况、呼吸状态及有无脱水等表现对发热进行警示分级评估。同时可根据心率、血压和毛细血管充盈时间预示严重疾病的存在可能。,临床表现,临床评估,严重细菌感染的临床症状和体征包括:嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、湿啰音、肿块2 cm和面色苍白或前囟饱满。6个月的患儿与严重疾病相关的症状主要为嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减少和胆汁样呕吐。,临床评估,发热患儿的常规评估指标：体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间,当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间3 s时,提示存在严重疾病的可能,并需监测血压;发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一。脱水情况下的临床表现：与其他临床表现(皮肤弹性改变、呼吸异常、眼眶凹陷、皮肤黏膜干燥、无泪、心率增快、囟门凹陷、精神萎靡和四肢发冷等)相比,毛细血管充盈时间延长较其他临床表现特异度高,为85%。,推荐采用耶鲁观察评分(YOS)与耶鲁婴儿观察评分(YIOS)相结合的方法评估(表2),有助于3个月至3岁儿童危重病的早期评估和预警。若结合病史询问和体格检查,则能增加危重患儿的检出率,YOS敏感度由86%增至89%93%,阴性预测值由85%-97%增至96%-98%。对3个月至3岁YOS评分6分的患儿,发生细菌感染阴性预测值为97.4%。当YOS评分为10分、15分和 15分时,严重疾病发生率分别为2.7%、26%和92.3%。,儿童发热相关的严重疾病及危险因素评估,耶鲁婴儿观察评分（YIOS）,根据评分等级对临床表现进行预警分级,建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估,黄色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为3 h;橙色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为1 h;不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为4 h。,儿童发热临床评估预警分级与诊断建议,提示严重疾病的相应症状和体征,1、血常规检查 血红蛋白、血小板和白细胞 2、尿常规 3、C-反应蛋白（CRP）4、血培养 5、X胸片 6、脑脊液检查 7、脑电图检查,实验室检查,血WBC计数研究结果提示细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为(1517.1)109 L-1,其诊断的敏感度为20%76%,特异度为58%100%,RR=1.55.56。中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值,其临界阈值分别为9.6 109 L-1 10.6 109 L-1,诊断的敏感度为50%71%,特异度为76%83%,RR=1.56.4。尿液检查包括尿常规和尿培养。血培养建议不同部位采血,避免假阳性。,实验室检查,实验室检查,CRP1岁患儿CRP值为40 mgL-1时的敏感度与特异度分别95%和86%,RR=31.5;1岁患儿敏感度和特异度分别为80%59%,RR=4.0。CRP提示严重细菌感染的验后概率为:CRP 100 mgL-1时为86%。降钙素原(PCT)3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎,PCT优于CRP和血WBC计数,在发热起病12h内预测细菌感染PCT优于CRP。PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标,临界值为2gL-1。儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间为专家意见,认识不一致,差别很大,但间隔3 d为相对多数。,实验室检查,腰椎穿刺检查尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查。适用于新生儿、13个月婴幼儿一般情况不佳者、13个月婴幼儿WBC 15 109 L-1。,3个月以内婴幼儿的临床评估建议,临床评估建议：进行血常规、血培养和CRP检查尿常规用于除外泌尿道感染对有呼吸道症状和体征者进行X线胸片检查腹泻患儿进行粪常规及粪培养,发热的诊断,发热作为一种症状，诊断容易。但发热的病因诊断困难。医师应详细询问病史，仔细而全面的体格检查以及有针对性选择辅助检查，有助于明确病因诊断。特别要注意的是发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素,发热持续时间也不作为预示严重疾病的危险因素，且使用退热剂1-2 h后体温的变化并不能帮助判断疾病的严重程度。,发热的鉴别诊断,正常体温在1天中有波动,并随不同年龄和不同体温测量方法(部位和工具)而有所不同。因此，儿童体温测量可通过不同部位、应用不同温度计进行测量。体温测量部位包括口腔、直肠、腋下、额部和耳道。研究显示5岁儿童采用玻璃水银体温计口腔测温可因位置不正、测量不准、温度计被咬断和疼痛,而致测温困难。口腔测温适用于大龄儿童和成人,结果准确；直肠测温适用于婴幼儿,结果准确,但患儿较难接受,且安全性不佳。故0-5岁儿童不推荐通过口腔或直肠测温。,急性发热的退热处理,对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂，体温38.5或出现明显不适时，建议采用退热剂治疗。3个月以上儿童常用退热剂剂量：对乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次600mg)，口服，隔时间4h，每天最多4次（最大剂量为2400mg/d）,用药不超过3天。布洛芬5-10mg/kg（400mg/d），口服，每6h一次，每天最多4次。3个月以内的婴幼儿是否应用退热剂，目前没有RCT研究，建议采用物理降温方法。,单次应用常规剂量的布洛芬,其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久,特别是用药后4、6 h,但口服对乙酰氨基酚后体温下降的速度在服药后0.5 h比布洛芬更明显。尼美舒利的退热疗效仅限于个别地域的研究文献。研究表明尼美舒利与对乙酰氨基酚单用、对乙酰氨基酚与布洛芬联合应用的退热疗效相当，但研究的样本量较小。,急性发热的退热处理,严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法,先用布洛芬10mg/kg,4h后对乙酰氨基酚15mg/kg。对乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后布洛芬5mg/kg。每4h交替使用，疗程不超过3d。,急性发热的退热处理,物理降温,（1）急性发热时推荐选用温热水擦身和（或）减少衣物等降温方法。（2）冰水灌肠造成患儿寒战、血管收缩、能量消耗及常有严重的不适感，不推荐用冰水灌肠退热，除非临床出现超高热。（3）物理降温与退热剂联合使用时，体温下降速度快于单用退热剂。,急性发热的退热处理,注意事项,安乃近可致中性粒细胞数减少，儿童不推荐应用。阿司匹林与其他退热剂（对乙酰氨基酚和布洛芬）退热效果相当，但增加胃溃疡和胃出血风险；同时可影响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾病时，增加Reye综合症风险。不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。,注意事项,使用退热药物时，剂量不宜过大，以防患儿出汗过多导致虚脱。发热时鼓励患者多喝水。小婴儿的发热或其他患者体温超过39-40时，应及时对症处理。病因不明时，不要滥用抗菌素。使用冰块进行物理降温时，应注意患者的反应。,热性惊厥的诊断与治疗,中南大学湘雅医院儿科 尹 飞,部分患者在体温骤升之时发生惊厥，表现为全身性发作，抽搐时间较短，体查神经系统无病理征，发作后也无神经系统异常，为热性惊厥。其临床特征：多见于0.53 岁小儿。惊厥多发生在病初体温骤升时。表现为突然发作全身性或局限性肌群强直性和阵挛性抽搐，多伴有意识障碍，持续时间短。既往可有热性惊厥发作史。,概述,热性惊厥按预后和发作特点不同为两型：简单型热性惊厥 复杂型热性惊厥,概述,典型热性惊厥表现为短暂的、全身性强直阵挛发作。发作时患儿突然意识丧失，全身骨骼肌不自主、持续强直收缩，继而转入阵挛期，不同肌群交替收缩，肢体及躯干有节律地抽动，部分患儿有口吐白沫。,临床表现,诊断,根据患者起病年龄、病史和临床表现，热性惊厥诊断不难。如惊厥呈局部发作或不对称性，持续15分钟以上，24小时内的重复发作，发作后可有暂时性麻痹，排除其他疾病后，可诊断为复杂型热性惊厥。而简单型热性惊厥表现为短暂性全身性发作，24小时内无复发，发作后无神经系统异常。,鉴别诊断,癫痫 本病为无热惊厥，与热性惊厥容易鉴别。但当病史不请，体温不详时应注意区别。部分癫痫患者在长时间抽搐后，测量体温可达到38左右。此时详细的病史询问和全面体格检查有助于鉴别诊断。必要时作脑电图检查。中枢神经系统感染性疾病 本病除了有发热和惊厥外，同时还有相应的神经系统症状和体征。头部CT或MRI和脑脊液的检查可帮助鉴别。,热性惊厥的处理(一般治疗),、保持安静，侧卧位，防止呕吐物误吸。、必要时吸氧。、用纱布包裹压舌板或开口器置于上、下磨牙之 间，防止舌咬伤。、吸痰，保持呼吸道通畅。,控制惊厥,控制惊厥的的理想药物应该是：（1）能够迅速进入脑组织；（2）具有即刻起效的抗惊厥作用；（3）对意识状态或呼吸功能没有明显的抑制作用；（4）有一长时间的抗惊厥作用，以至惊厥发作无复发；（5）能有效的阻断惊厥对运动、大脑和全身的影响作用。,控制惊厥的一线药物,1、地西泮（安定）：0.30.5 mg/kg 缓慢静 脉注射，或肛门灌肠2、劳拉西泮 3、苯妥因钠 4、丙戊酸钠5、苯巴比妥钠,热性惊厥的其他处理,1、降温：见发热的处理2、较长时间的惊厥或惊厥间歇有意识障碍者，可 予甘露醇静脉注射以防治脑水肿。,热性惊厥的预防,1、及时处理发热2、防治上感3、镇静剂或抗癲痫药物的应用？,目前尚有争议1、高热前使用抗惊厥药。如使用安定直 肠给药。2、部分复杂性热性惊厥患儿可较长时间 服用丙戌酸钠或苯巴比妥。,注意事项,使用镇静剂治疗热性惊厥时，应注意药物对呼吸的抑制作用。静脉注射药物时的速度要慢，剂量应个体化。同时应备有心肺复苏的设备。一种药物效果不佳时，可加用另一种药物。,儿科患儿的转诊,中南大学湘雅医院儿科 尹 飞,概述,2006年出台的国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见首次提出:要建立分级医疗和双向转诊制度,探索如何开展社区首诊试点。双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治的过程，有纵向转诊和横向转诊两种形式。而社区卫生服务双向转诊属于纵向转诊形式,它是指下级医院对于超本院诊治范围的病人或在本院确诊、治疗有困难的病人转至上级医院就医;反之,上级医院对病情得到控制、情况相对稳定的病人亦可视情况转至下级医院继续治疗。,转诊的目的,儿科患儿起病急，可在短时间内突然发病，变化快。因此，当患儿病情发生变化时，若能抢救及时，处理得当，可以把一些危重的小儿从死亡边缘上抢救过来；反之若错失抢救时机，可能产生难以挽回的后果。而基层医院由于条件所限，缺乏专门的抢救设备和专门培训的各专科医务人员，不能对患儿进行积极有效的抢救及正确诊断，所以应及时将危重患儿及疑难杂症转诊到上级医院进行检查救治，这样既能够合理地利用有限的医疗卫生资源，让基层医院解决不了的医疗问题及时转到大医院解决，又能同时保证医疗安全，提高医疗质量。,转诊的适应征,1、临床急危重症患儿,社区健康服务中心难以实施 有效救治的病例。2、不能确诊的疑难复杂病例。3、患儿疾病诊治超出社区健康服务中心核准诊疗 登记科目的病例。4、急性传染病患儿及原因不明的传染病患儿。5、精神障碍疾病的急性发作期病例。6、其它因技术、设备条件限制不能处理的病例。,注意事项,1、上转前要对患儿进行评估,根据病情派医生出诊。2、要做好急救物品、急救车的准备，救护车内除了配置常规急救物品 外,还应根据病情配备除颤仪、心电监护仪等急救仪器。3、转运病人前还需对患儿亲属详细交代病情，因条件有限,危重患儿在 转运途中,即使稳定的病情也可能发生变化，需征得患儿家属同意并 签字认可后方可转运。4、转运途中保证患儿各种管道通畅。详细认真准确地记录所检测的生 命体征、意识状态、病情变化及治疗措施,携带便携式监护仪进行监 测。杜绝医护人员坐在车头,不能有效地观察患儿病情变化。5、要保持通讯畅通，出车后应与上级医院保持联络，将到时应与上级 医院相关科室联系,报告患者的病情及急救车大约到达时间,以便上 级医院做好接诊抢救的准备,为患者提供优质快速的服务，争取抢救 时机。,Thank you!,第五章 变态心理学,第一节 变态心理的一般概念,一、概念指人的感知、思维、情感、智能、判断、行为、记忆及人格等心理过程和个性特征发生异常。二、正常与异常心理的判断标准内省经验标准指患者的主观体验，感到焦虑、抑郁、紧张、恐惧或难以言表的不适感，或自觉不能适当地控制自己的行为。观察者根据自己的经验来判断被观察者的心理是否正常，这种判断标准有很大的主观性，只有观察者接受专业训练并进行临床实践，才能比较准确地识别心理障碍。,统计学标准根据对心理特征进行测量的统计学结果，以心理特征偏离均数值的程度来判断一个人的心理是否正常。医学标准认为心理障碍患者的脑部应存在病理过程，以找到病理解剖或病理生理变化依据。社会适应标准 这一标准根据人的行为是否与该行为的社会常模相接近来判断。,三、变态心理发生的原因生物学因素遗传素质生化改变躯体疾病药物影响心理因素 精神动力学派的观点行为问题和心理障碍是潜意识中压抑的矛盾冲突的表征。行为主义观点变态心理是对环境刺激形成的条件反射，强化在其中起着重要的作用，不适当行为是错误学习 和不适当条件联系的结果。人本主义观点人是不断成长和发展的，人的自我实现的固有倾向是人的基本需要和行为动力，一旦自我实现的过程受阻，人就会发生心理障碍。(三)社会因素 社会因素包括政治、经济、文化、教育、宗教、伦理道德、风俗习惯、生态环境和家庭、人际关 系等诸多方面，不同历史阶段有其不同的特点。现代社会中与变态心理的发生关系密切的社 会因素有以下一些方面：随着人口增长和科学的发展，越来越多的人居住在人口密集的都 市，城市规模越来越大，引起噪声、空气和水源的污染，交通堵塞，住房紧张，加上生活节奏加 快，竞争激烈，人际关系矛盾增多，这些都使人容易焦虑紧张，进而引发心理障碍。人类寿命 延长使社会老龄化问题日趋严重，老年人常因子女忙于工作无暇照顾陪伴而感到孤独寂寞，容 易出现抑郁。交通的便捷和人员流通的增多使更多的人可以到外面的天地闯荡，因离家的 孤单寂寞，对新环境的不适应，或文化冲突导致的心理问题也随之增多。,社会因素包括政治、经济、文化、教育、宗教、伦理道德、风俗习惯、生态环境和家庭、人际关系等诸多方面，不同历史阶段有其不同的特点。工业化：科学发展、人口增长、人口密集增加、污染、交通堵塞、住房紧张、生活节奏加快、竞争激烈、人际关系矛盾增多。老龄化：老年人常因子女忙于工作无暇照顾陪伴而感到孤独寂寞，容易出现抑郁。交通的便捷和人员流通的增多使更多的人可以到外面的天地闯荡，因离家的孤单寂寞，对新环境的不适应，或文化冲突导致的心理问题也随之增多。,四、变态心理的分类CCMD3将精神障碍分为：器质性精神障碍精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍精神分裂症(分裂症)和其他精神病性障碍心境障碍(情感性精神障碍)癔症、应激相关障碍、神经症心理因素相关生理障碍人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍精神发育迟滞与童年和少年心理发育障碍童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍其他精神障碍和心理卫生情况,第二节 精神病性障碍,精神病性障碍是指由于器质性或功能性损害导致自我检验和现实检验能力丧失、人格全面受损及工作、学习能力丧失的一组心理障碍。,一、精神病性症状幻觉：是一种虚幻的知觉，在客观现实中并不存在某种事物的情况下，患者却感知到它的存在。幻听幻视幻嗅幻味幻触内感受性幻觉。,妄想：是一种在病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推理和判断，它虽然不符合客观现实，也不符合所受教育水平，但患者对此深信不疑，无法说服，也不能以亲身体验和经历加以纠正。关系妄想被害妄想影响妄想内心被揭露感 夸大妄想罪恶妄想疑病妄想嫉妒妄想钟情妄想,自知力：指患者对其精神病状态的认识能力，即能否察觉和识辨自己精神状态是否正常，能否指出自己既往和现在的表现哪些属于病态。兴奋状态：指整个精神活动的增强，患者有言语、动作、行为的明显增多。因疾病性质不同表现各异，有的以情感失调为中心，伴言语和活动增多，也有的以动作行为的异常为主。因病因不同分为躁狂性、青春性、紧张性、器质性兴奋。木僵状态：指患者精神活动的全面抑制，轻者言语、动作、行为显著减少、缓慢，严重的运动完全抑制，缄默不语，不吃不动，保持一个固定的姿态僵住不动，可根据其原因分为紧张性、心因性、抑郁性、器质性木僵。,意识障碍对周围环境的意识障碍：指对周围环境感知的清晰度降低，意识范围变窄或在此基础上意识内容发生变化。患者不能清晰地感知周围事物，或只能感知到与自己的心理应激有关的事物，或感知到一些令人恐惧的幻觉。自我意识障碍：指对自身的独特存在、精神活动的自我支配及与其他人或事物的界限的认识发生障碍。患者感受到自我的不真实，或以其他人或动物的个性特征和内心体验进行活动。,二、常见的精神病性障碍精神分裂症以基本个性改变，思维、情感、行为的分裂，精神活动与环境的不协调为主要特征的一类最常见的精神病，临床表现主要为情感淡漠、思维破裂、脱离现实。本病的病因尚未阐明。多在青壮年起病，病程迁延，缓慢进展，有发展为精神衰退的可能。偏执性精神病临床表现为不可动摇的、固定的系统性妄想，慢性演进，呈不易缓解的持久性，多见被害妄想或嫉妒妄想。意识清楚，智能良好，且妄想具有逻辑性、高度系统化的特点，而他们对这些妄想的情绪反应也是恰当的。患者对妄想对象可能施行暴力伤害。病程持久，既不会完全缓解，也不会发生严重的精神衰退。,反应性精神病指一组由严重或持久的精神创伤所引起的精神障碍。发病原因和临床表现与应激源密切相关，并伴有相应的情感体验，容易被人所理解。经过恰当治疗，预后良好。病情恢复后，精神状态正常，无人格方面的缺损。器质性精神病指由脑部疾患或脑以外的躯体疾患引起的精神障碍。临床表现除精神病性症状外，常有意识模糊、遗忘及痴呆。需根据病史、体格检查和实验室检查与功能性精神病相鉴别。,三、精神病性障碍的处理抗精神病药物酚噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪等。丁酰苯类：氟哌啶醇等。非典型抗精神病药氯氮平、维思通、奥氮平等。心理治疗家庭心理教育,第三节 抑郁性障碍,定义：是以显著而持久的心境低落为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感低落，伴有相应的认知和行为改变，包括抑郁发作和持续性心境障碍。常有复发倾向。流行学欧美国家抑郁症的终生患病率为1220。WHO(1993)组织的多中心全球合作研究发现，在综合性医院就诊的心理障碍者中，抑郁症和心境障碍者达125。我国心境障碍的终生患病率为083%o。,一、病因 病因至今尚未完全阐明。遗传因素：生化改变童年经验应激,二、临床表现抑郁症抑郁心境、悲观、兴趣下降、精力不足思维迟缓、思维内容消极悲观、贬低自己、内疚、自责、自杀观念。精神运动性迟缓 躯体症状睡眠障碍，特征是早醒。食欲和性欲减退体重下降少数病例可表现为食欲增强体重增加心悸、胸闷、头痛、腹痛、便秘、月经紊乱、腰酸背痛等。症状有明显的晨重夜轻的节律改变。,心境恶劣障碍以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂，常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，不伴有明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活能力不受严重影响，有求治欲望。病程常持续2年以上，多无长时间的缓解，如有缓解，一般不超过2个月。常伴有焦虑症状躯体主诉也较常见睡眠障碍：人睡困难、多梦、睡眠浅，少有早醒。头痛、背痛、四肢痛、胃部不适、腹泻、便秘等。,三、诊断和鉴别诊断诊断依据抑郁症心境低落、兴趣缺乏或无愉快感持续两周以上，伴明显的精力减退、精神运动性抑制、自我评价过低，且有早醒、食欲和性欲下降，体重减轻及消极自杀言行等表现进行诊断。心境恶劣持久的轻至中度抑郁为主要临床症状病程2年以上伴有兴趣减退、自觉疲乏无力、自我评价过低、对前途悲观失望、有自杀念头、自觉病情严重、常主 动求治等症状中存在3项。,四、治疗药物治疗SSRI类氟西汀帕罗西汀氟伏沙明心理治疗认知行为疗法精神分析患者中心疗法,第四节 神经症性障碍,神经症是一组精神障碍的总称，根据突出症状，可分为多种类型，患者有多种躯体或精神上的不适感，自觉痛苦但经检查缺乏可以解释的客观病理改变，无持久的精神病性症状，现实检验能力未受损害，行为保持在社会规范允许的范围，有自知力，求治心切。起病多与素质、人格特征或精神应激有关；病程多迁延，进人中年后症状常常缓解。,一、焦虑性神经症焦虑是一种能感觉到的、可怕的、受威胁的体验，可使人感到束手无策。现实焦虑：是对现实存在的威胁、灾难和危险情况所表现出的焦虑，一般反应有惊慌、躲避和恐惧，或是愤怒与攻击。生存焦虑：来源于生物进化过程中与自然相关的人类生存的普遍性经验，如婴儿失去母爱会产生焦虑。神经症性焦虑：产生于内心深处无法克服的冲突体验。,焦虑症的临床表现惊恐障碍反复发作的严重焦虑状态，有濒死感、窒息感或失控感，以及严重的自主神经功能紊乱症状。发作时间一般在520分钟，很少超过1小时，可自行缓解。常因担心再发而出现继发性焦虑，又害怕发作时得不到帮助而主动回避单 独出门，不愿到人多热闹的场所，若外出定要人陪伴，即合并广场恐怖症。广泛性焦虑症 广泛和持续的焦虑对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的持续担心，患者终日心烦意乱、忧心忡忡，好像不幸即将降临在自己或亲人头上。坐立不安，来回走动，搓手顿足，面容紧张，眉头紧锁，可见眼睑、面肌或手指震颤，肌肉紧张，有时疼痛抽动，经常感到疲乏。常见心悸、气促、呼吸不畅、头昏头晕、多汗、口干、面部发红或苍白、胃肠不适或尿频。过分警惕、对外界刺激易出现惊跳反应，难以入睡，噩梦易惊，易激惹。,治疗药物治疗苯二氮卓类SSRI类心理治疗精神分析认知行为治疗集体治疗,二、恐怖性焦虑障碍以对某特殊物体、活动或情境产生持续的、不合理的恐惧为特征的神经症性障碍，有回避行为。临床表现对某种客体或情境的强烈恐惧。伴有明显的自主神经功能亢进症状。对恐惧的客体和情境极力回避。患者明知这种恐惧是过分的或不必要的，但无法控制。分型广场恐怖症：指对公共场所或空旷地方的恐怖，担心在上述场所会昏倒或失去控制，表现为在特定场合，如人多拥挤、封闭场所等认为难以立即逃到安全地方的情境下，出现恐惧不安，甚至是惊恐发作，伴有回避行为，常立即从恐怖情境中逃走。,社交恐怖症：主要表现为对人际交往感到紧张和害怕，害怕被人审视，担心自己当众出丑，在社交场合出现紧张焦虑、脸红、出汗、心慌、震颤、恶心等症状，因而回避社交，多数患者有自卑感和害怕别人议论自己。特殊恐怖症：指对某些特殊物体或情境的恐惧，例如接近某些动物、登高、雷电、黑暗、锐器、外伤或出血等。患者在接触特殊恐怖对象和情境时，感到紧张恐惧，甚至出现惊恐发作，可伴有自主神经功能亢进的症状，常有回避行为。,治疗药物治疗苯二氮卓类SSRI类心理治疗精神分析认知行为治疗集体治疗行为治疗,三、强迫症以不能为主观意志所控制的反复出现的观念意向和行为为临床特征的一组心理障碍。患者体验到这些观念或冲动来源于自己，但又违背自己的意愿，故极力地抵抗和排斥，但终究无法摆脱和控制，这种尖锐的冲突使患者焦虑和痛苦。临床表现 强迫观念：反复持久而无法摆脱的观念、思想、印象及冲动念头。强迫怀疑：反复怀疑自己的言行是否正确，明知没有必要又无法控制。怀疑内容多为个人生活细节，担心是否安全。如担心自己是否将门窗锁好、是否将电视机关好、是否将 煤气关好等等。,强迫回忆：对过去做过的事、说过的话反反复复地回忆，惟恐做错或说错，有的毫无目的性，对过去的经历反复回忆，或是读过的某段文字、听过的某个歌曲片段反复在脑海萦绕，为无法摆脱而苦恼。(3)强迫性穷思竭虑：对日常生活中遇到的事情或一些自然现象寻根究底，反复思索，明知没有现实意义，但不能控制。如反复思索为什么1+1=2?为什么天是蓝的?有时达到穷思竭虑的程度，以至大脑极度疲劳仍不能停止。强迫联想：当患者看到或听到某一事物或字句时，就出现与之有关的联想。如有患者看到前面的汽车里有人向窗外吐了一口痰，马上联想到这个人是否患有艾滋病，病毒会不会随灰尘钻到自己的嘴里，使自己也感染上艾滋病，万一感染了怎么办等等。,强迫性对立思维：患者常出现与自己意愿相反的念头。如一位非常疼爱自己新生婴儿的母亲把孩子抱到窗口时，产生要把孩子扔出窗外的想法，这种可怕的想法使她恐惧不已，甚至不敢抱自己的孩子。这是一种强迫冲动。魔术性思维：认为自己只要想到什么事情，这件事情就一定会发生。如想到某位亲人不久将死，就好像亲人真的会死似的，明知毫无根据，仍惶惶不可终日。,强迫行为：是一种重复的无意义的行为，继发于强迫观念或欲望，可能意在消灾灭祸或防范未然，患者感到非做不可，做后片刻能消除紧张，但稍后又不舒服，须重复再做。强迫洁癖：常见强迫洗手、强迫洗衣等，每天花在洗手洗衣上的时间长达数小时，洗得双手皲裂、流血，身体精疲力竭仍不能停止。强迫检查：常继发于强迫怀疑之后。反复检查门窗、电视、煤气等是否关好，检查次数常为一般人的许多倍，甚至为此耽误上班或约会。强迫记数：有的患者常不可控制地去数楼梯级数或街上电线杆的数目等，如发现中间有漏记，必须回头重数。强迫性仪式动作：患者有一些固定的重复性动作等，在他人看来是不合理甚至荒谬可笑的，但可以减轻患者的紧张不安。如就寝前必须从右边上床，必须按固定顺序宽衣，衣物摆放在固定的位置等，程序若有不符就得重做，否则内心紧张不安。,治疗药物治疗氯丙眯嗪SSRI类苯二氮卓类心理治疗行为疗法精神分析,四、躯体形式障碍患者反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不能接受医生关于其症状并无器质性基础的再三保证。或患者虽同时存在某种躯体障碍，其所患躯体障碍不能解释症状的性质、程度或患者的痛苦与先占观念。即使症状的出现和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，或存在明显的抑郁和焦虑，患者都拒绝探讨心理病因的可能性。,病因和发病机制躯体形式障碍的发病被认为是遗传易感素质和环境因素中的生活事件共同作用的结果。潜意识获益机制躯体症状为患者提供了变相的发泄、缓解情绪冲突和承担角色、回避责任、得到关心的机会，满足了患者潜意识中的获益愿望。述情障碍：患者缺乏感受情绪体验和言语表达的能力，其情绪体验没有向上传达到大脑皮质，并通过语言符号表达出来，而通过自主神经通路形成所谓“器官语言”。心理生理反应：认为情绪紧张时的生理反应，如神经内分泌、自主神经变化导致的血管舒缩功能、内脏器官系统、肌肉张力等改变，被患者感受为躯体症状。,认知作用：神经质的人格特征及不良心境影响认知过程，使其对躯体信息的感觉增强，并用躯体疾病进行解释，引发与疾病有关的联想和记忆，从而形成对本人健康的负性评价。社会文化因素：在一些特定的社会文化中，负性情绪被看成是无能、耻辱的表现，或是无关紧要、不需引起重视的，而躯体不适主诉则是“合法的”，可引起同情的途径，这就使得患者否认甚至不能感受自己的情绪体验，而选择性地关注自己的躯体不适。神经心理机制：有人发现躯体形式障碍患者存在脑干网状结构的唤醒和注意机制的改变，这种改变与躯体形式障碍何为原发、何为继发，往往根据原发症状进行诊断。,临床表现躯体化障碍：表现为多样反复的、经常变化的躯体不适主诉。症状涉及身体的任何部分或器官，各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释躯体症状，常导致反复就医和明显的社会功能障碍，常伴有焦虑、抑郁情绪。多在30岁以前发病，病程至少2年以上，女性多见。疼痛：头、颈、胸、腹、四肢，部位不定，一般不强烈。胃肠道症状：嗳气、反酸、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便泌、腹泻等或对某些食物特别不适。泌尿生殖系统：尿频、排尿困难、生殖器或其周围不适感；性冷淡、勃起或射精障碍；月经紊乱、经血过多；阴道分泌物异常。呼吸循环系统：气短、胸闷、心悸。假性神经系统：共济失调、肢体瘫痪或无力、吞咽困难或咽部梗阻感、失明、失聪、皮肤感觉缺失、抽搐。,疑病症：主要表现为担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病，其关注程度与实际健康情况很部相称。病人因为这种症状而反复就医，各种医学检查阴性的结论和医生的解释不能消除病人的顾虑。有的病人患有某些躯体疾病，但不能解释患者所述症状的性质、程度或病人的痛苦与优势观念。多数病人伴抑郁情绪。对身体畸形的疑虑或先占观念也属本症。疑病性不适感，常伴焦虑和抑郁。疑病观念突出，躯体不适或心境变化不显著。怀疑的疾病可以失模糊或广泛的，也可失单一的具体的，但未达到妄想程度。多数知道自己患病证据不充分，需要反复检查。,躯体形式的自主神经功能失调指受自主神经支配的器官或系统的功能障碍，常见于心血管、呼吸道和胃肠道系统，可表现为自主神经兴奋的症状或非特异性的主观不适。各种检查并未发现相应的器质性改变。主要包括过去称为“心脏性神经症”、“胃肠神经症”、“心因性咳嗽和过度换气”、“心因性尿频等障碍。持续的躯体形式的疼痛障碍指持久、严重、令人痛苦的不能用生理过程或躯体障碍解释的疼痛，心理社会因素是疼痛发生的主要原因。病程持续6个月以上。多见女性年龄多以3050为多。以疼痛反复就医伴有焦虑抑郁,治疗一般治疗：尽可能减轻过重的负担，调整生活方式，包括规律进餐，保证足够的睡眠，进行行之有效的体育锻炼等。一般不需照顾、休假或疗养。心理治疗支持性心理治疗精神分析认知治疗行为疗法：放松疗法生物反馈治疗药物治疗抗焦虑抗抑郁其他治疗：音乐治疗、针刺、中药等治疗方法。,五、分离(转换)性障碍定义：分离(转换)性障碍是由心理因素引起的、没有器质性病变基础的躯体症状和某些精神症状。分离是指内心冲突导致自我身份的认知与过去经历和当今环境完全或部分不相符合。转换是受压抑的心理冲突向躯体症状的转变，转换反应的心身症状常有突出的象征性，具有疾病获益的目的。病因人格特征情感丰富但肤浅自我中心高度的暗示及自我暗示丰富的幻想精神刺激或应激因素社会文化因素如风俗习惯、特定的种族、宗教信仰、文化背景等，对本症的发生与发作形式也有一定的影响。,临床表现分离性障碍意识障碍：对周围环境和自我身份的认知部分或完全不符。意识范围狭窄、朦胧状态或昏睡、癔病性木僵、神游。自我意识问题：身份障碍，包括交替人格、双重人格、多重人格。情绪暴发：往往在受刺激后突然发作，表现为哭笑无常、乱说乱唱或大声喊叫，其内容多反映患者内心的不满和委屈，可伴有手舞足蹈、戏剧样表现，甚至撕衣毁物、碰墙撞壁。往往伴有轻度意识障碍，发作后不能完整回忆。遗忘症：在精神创伤后出现记忆缺失，常常是与创伤有关的一段时间的记忆。假性痴呆：患者对简单的问题总是给予近似但错误的回答，如“1+2=5”，给人故意做作的印象，又称Ganser综合症。,转换性障碍痉挛发作：在精神刺激或暗示时发生，表现为缓慢倒地，呼之不应，全身僵直，肢体抖动，或呈角弓反张姿势。发作时表情痛苦，可伴有哭叫。肢体瘫痪：可表现为单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫痪，常以关节为界，不符合神经解剖特点，有时伴肌张力增强、呈某种固定姿势，被动运动时有明显抵抗。病程持续时间长可出现废用性萎缩。缄默症、失言症 不用言语而用书写或手势进行交谈称缄默症，想说话但发不出声音，或只能发出轻微含糊的声音，称为失言症。皮肤感觉障碍：可表现为感觉过敏、感觉缺失或感觉异常。感觉过敏指对一般的声、光刺激感到难以忍受，轻微触摸即可引起剧烈疼痛；感觉缺失常不符合神经分布特点；感觉异常指有咽部梗阻或异物感，头部紧箍感、沉重感等。视、听觉障碍。视觉障碍表现为失明、管状视野、单眼复视等；听觉障碍表现为突然失聪,治疗心理治疗精神分析支持性心理治疗暗示治疗药物治疗抗焦虑药抗抑郁药,第五节 人格障碍,定义指在没有认知过程障碍或智力障碍的情况下，人格明显偏离正常，并由此引起较严重的痛苦状态或冲突。人格障碍通常开始于童年或青少年，并一直持续到成年。在18岁以前诊断为儿童行为障碍，18岁以后诊断为人格障碍。病因生物因素 心理社会因素,分型与临床表现偏执性人格障碍：主要特点为猜疑和偏执。表现为对别人有一种普遍的、令人无法理解的多疑倾向，对挫折和遭遇过分敏感，总是认为别人对自己有敌意，对自己不公平、不信任，容易因为感到自己受了伤害和侮辱而激怒。过分自负和以自我为中心，总感觉受压制、被迫害，甚至上告、上访，不达目的不肯罢休。因为多疑，所以不易与别人建立良好的人际关系，包括自己的家人在内。应与精神分裂症和偏执性精神病相鉴别。分裂样人格障碍：以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感；令漠及人际关系明显缺陷为特点。表现为孤独，与家人及周围人没有亲密的关系，知己朋友很少，过分沉湎于幻想和内省。喜欢单独行动，对他人缺乏兴趣，没有明确的生活目标。对异性交往或性生活不感兴趣。,反社会性人格障碍：以行为不符合社会规范、经常违法乱纪、对人冷酷无情为特点，男性多于女性。表现为无视社会常规和道德规范，行为有冲动性，情感冷酷，易激惹，有暴力行为，不能接受教训，缺乏内疚感，不能从挫折与惩罚中接受教训，不能与他人维持长久的关系，社会适应能力差。儿童期即有逃学、撒谎、偷窃、打架等不良行为。冲动性人格障碍：以情感暴发，伴明显行为冲动为特征，男性明显多于女性。情绪不稳定，容易发怒，行为冲动，不计后果，如果冲动行为受阻则易与他人发生冲突，甚至出现暴力行为。判断事物缺乏计划性和预能坚持任何没有即刻奖励的行为，常凭一时冲动做事，易受挫折。人际关系紧张，易出现情感危机。经常出现自伤、自杀行为。表演性人格障碍：过分地感情用事或夸张言行，吸引他人注意。表现为喜好用表演性、戏剧姓、夸张性的方式表达情感，但情感肤浅、易变，以自我为中心，不为他人着想，自我放纵，追求刺激和以自己为关注中心的活动；爱幻想，易受暗示，很容易受别人和周围人的影响，渴望得到赞赏。,强迫性人格障碍：以过分的谨小慎微、完美主义及内心的不安全感为特征。表现为要求一切都十全十美、有条不紊，凡事反复核对细节，以致忽视全局；过分谨慎，常提前对所有活动做出计划；过分追求工作成效而不顾个人消遣，刻板固执，要求别人也遵守他的规则，缺乏幽默感，缺乏表达温情的能力。焦虑性人格障碍：以一贯的紧张、不安全感及自卑为特征。表现为对遭排斥和批评过分敏感，不断追求被人接受和受到欢迎，惯于夸大生活中潜在的危险因素，其过分的“稳定”和“安全”的需要，可使生活方式受到限制。依赖性人格障碍：以过分依赖为特征。表现为感到自己无助、无能或缺乏精力，要求他人为自己生活的重要方面承担责任，过分地服从他人的意志，不愿对所依赖的人提出要求，常有被遗弃的担忧恐惧，与他人的亲密关系结束时，有被毁灭和无助的体验。,治疗 心理治疗精神分析药物治疗对症治疗：抗焦虑药、抗抑郁药及抗精神病药物。,