医院小儿心力衰竭的治疗建议.ppt

小儿心力衰竭的治疗建议,心衰的定义：有足够回心血量，由于心脏前、后负荷增高或心肌本身病变所引起泵血功能不全，不能满足机体代谢的需要或不能及时将回心血液搏出，神经激素过度激活，以致组织能量供应不足，以及心脏、血管、心肌细胞、基因、分子、旁分泌、自分泌调控异常，所致血液动力学异常而引起的综合征。,（一）一般治疗休息和饮食氧气体位水电平衡,休息和饮食：患儿均需卧床休息，对烦躁不安者应使用镇静剂，如苯巴比妥、地西泮（安定）等，饮食应多吃含丰富维生素易消化和低盐饮食，避免暴饮暴食，严重心衰时应限制水入量，保持大便通畅。氧气：一般心衰尤其是严重心衰有肺水肿的供给氧气很有必要，但对依靠开放的动脉导管而生存的先心病患儿如主动脉弓离断、大动脉转位、主动脉瓣闭锁等，供给氧气可使血氧增高而促使动脉导管关闭而危及生命。体位：严重心衰患儿常不能平卧，年长儿可取半坐位，年小婴儿可抱起，使下肢下垂，减少静脉回流。维持水电平衡：心衰时进食差，易并发肾功能不全，因而常易发生水电失衡，易发生酸中毒，长期低盐饮食，使用利尿剂更易低钾、低钠，必须及时发现和纠正。,（二）病因和合并症治疗 病因治疗对心衰很重要，如巨大室间隔缺损、粗短的动脉导管、房室隔缺损、先心病合并肺炎心衰。药物治疗常不易控制心衰。近年来由于介入治疗和心脏微创手术的开展使先心病治疗创伤小、手术时间短、疗效好。心衰患儿可合并心律紊乱、心源性休克、水电解质紊乱均须及时纠正。,（三）药物治疗1、急性心衰的药物治疗1）正性肌力药,洋地黄制剂：洋地黄通过抑制心衰心肌细胞膜Na/KATP酶，使心肌细胞内钠水平增高，促进Na/Ca交换，使细胞内Ca水平增高，发挥正性肌力作用使心输出量增加，心室舒张末期压力下降，尿量增加，从而改善心输出量不足和静脉淤血，同时副交感传入神经、Na/KATP酶受抑制，使中枢神经下达的兴奋性减弱，使心率减慢。,肾上腺素受体激动剂：此类药物为环磷酸腺苷（cAMP）依赖性正性肌力药，这类药物通过提高细胞内cAMP水平而增加心肌收缩力，而且兼有外周血管扩张作用，常用制剂有多巴胺（dopamine，intropin）、多巴酚丁胺(dobutamine，dobutrex)。多巴胺常用剂量为2-10mcg/kg/min，必要时加至15mcg/kg/min（最大剂量40mcg/kg/min）由静脉泵输入（不应与碱性液体同时输入），多巴酚丁胺剂量为2-20mcg/kg/min，应尽量采用最小有效量，以免能量消耗过多或诱发心律紊乱。对原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄（IHSS）、房颤、房扑患儿禁忌使用。多巴胺对提高血压效果较显著，但易引起心律紊乱，多巴酚丁胺提高血压效果较差，但较少引起心律紊乱。,磷酸二脂酶抑制剂：此类药属cAMP依赖性正性肌力药，抑制磷酸二脂酶F-(PDEF-)减少细胞内cAMP降解使cAMP水平增加，而提高心肌收缩力且兼有外周血管舒张作用。短期应用有良好血液动力学效应，对心脏病手术后的心力衰竭效果显著，长期应用不仅不能改善临床情况，反能增加病死率。,氨力农:首剂静注0.751mg/kg，必要时可再重复一次，然后5 10mcg/kg/min持续静滴，副作用为心律紊乱、血小板减少。米力农:药效是氨力农的10倍，静注首次剂量为每次50mcg/kg，10分钟内给予，以后持续静脉点滴，0.25 0.5mcg/kg/min。,心先安（环磷酸腺苷葡甲胺MCA）：是人工合成的环磷酸腺苷的衍生物，可提高心肌细胞内Ca2+浓度，改善心肌泵血功能，使排心血量增加，扩张外周血管，减轻心脏后负荷，降低心肌耗氧量，剂量为24mg/kg，溶于葡萄糖10ml，缓慢静推，每天一次，共用57天。注射后1020分钟起效，12小时达高峰，68小时消失。,左西孟旦（Lerosimendan）：是钙增敏剂，治疗心脏手术后和扩张性心肌病心衰，短期使用时有良好疗效。负荷量静脉注射12mg/kg，以后0.10.2mcg/kg/min，共用24小时，尚需进一步对比分析与其他正性肌力药物的疗效。,2）利尿剂常用的利尿剂有：作用亨利（Henle）攀的利尿剂如呋噻米（速尿furosemide）增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%50%，且能加强潴留水的清除，除肾功能严重受损（肌苷清除率5l/min）者外，均能保持其利尿作用。作用远曲小管皮质稀释段的噻嗪类如氢氯噻嗪（双氢克尿噻hydrochlorothiazide），增加尿钠排泄的分数为钠滤过负荷的5%10%。肾功能中度损害（肌苷清除率30l/min）时就失效。作用于远曲小管远端如螺内脂（安体舒通spironolactone）。近年来发现还有抗醛固酮作用，因而对治疗心衰尤为适用。,利尿剂的不良作用有：水电解质丢失，造成脱水和低钾、低钠、低镁，甚至诱发心律紊乱。神经激素过度激活，特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），因此应同时使用ACEI。低血压和氮质血症。,表 常用利尿剂的作用、用法与剂量,3）血管扩张剂 血管扩张剂治疗心衰机制有：扩张小动脉，降低心脏后负荷，增加心输出量。扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷。增加心室舒张期顺应性。降低心脏前后负荷，增加心室顺应性，从而减慢心率，降低心肌耗氧量和能量消耗。主要用于心室充盈压增高者，可使心排血量增加，而对左室充盈压降低或正常者不宜使用。,选用血管扩张剂应根据患儿血流动力学变化而定对肺淤血严重，肺毛细血管嵌压明显增加（32mmHg），心排血量轻至中度下降者，宜选用扩张静脉药。对心排血量明显降低，全身血管阻力增加，而肺毛细血管嵌压在正常或略升高时，宜选用扩张小动脉药。心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压升高时，宜选用均衡扩张小动脉和静脉药物。上述原则，必须结合患儿具体病情而定。,表 常用血管扩张剂作用部位、用法与剂量,药物 作用部位 用法 剂量 疗效持续时间酚妥拉明 小动脉 静推 0.1-0.3mg/kg/次 5-10min 静滴 2.5-15mcg/kg/min肼苯达嗪 小动脉 静滴 1-5mcg/kg/min 3-5小时硝普钠 均衡扩张小动脉、静滴 0.5-8mcg/kg/min 10min 小静脉哌唑嗪 均衡扩张小动脉、口服 20-50mg/kg 6-8小时 小静脉卡托普利 均衡扩张小动脉、口服 0.5-1mg/kg 6-8小时 小静脉硝酸甘油 小静脉 静滴 1-5mcg/kg/min硝酸异山梨醇酯 小静脉 口服 0.5mg/kg/d 静推 0.5-20mcg/kg/min,4）心肌能量代谢赋活药目前常用的有果糖二磷酸钠（FDP）：外源性FDP可有助于修复糖酵解、增加磷酸肌酸及ATP含量，此外FDP通过抑制中性粒细胞氧自由基生成，从而减轻心衰所致组织损伤而起到保护心肌的作用。FDP用量为100-200mg/kg/d，每日一次静脉注射。静脉速度应约10ml/min(75mg/ml)。FDP静注时血管刺激性较大，对小婴儿静脉细，常可因疼痛而引起患儿哭闹加重心脏负担，因此也可使用口服制剂。,辅酶Q10：可促进氧化磷酸化反应，有抗氧化作用，保护和恢复生物结果的完整性，拮抗醛固酮对水、钠潴留，适用于对心衰的治疗。剂量为口服每次10mg，每天1-2次，肌注或静注每日5-10mg。因辅酶Q10见效较缓慢，故不适用于急性心衰。磷酸肌酸（CP）：是一种高效供能物质，外源性CP可维持心肌细胞的磷酸水平，稳定细胞膜，保护心肌细胞免受氧自由基过氧化损害。婴幼儿1g/d，年长儿2g/d。,5）其他药物脑钠肽（BNP）：内西利他（resiritide Natrecor）对中至重度心衰患儿改善血液动力学和利尿作用快且安全，剂量为负荷量2mg/kg，静脉缓推时间1分钟以上（也可不用负荷量），以后0.005-0.03mg/kg/min。副作用有低血压、心律紊乱、恶心。国内尚少应用的报道。抗肿瘤坏死因子（TNF）药物如依那西普（etanercept）、英利昔单抗（infliximab）。尚在临床验证阶段。血管内皮素（ET）受体拮抗剂：非选择性ET受体拮抗剂恩拉生坦（enlacentan）,波生坦（bosentan）；选择性ET受体拮抗剂达卢生坦（dalusentan）尚在临床试用阶段。,中性内肽酶（NEP）/血管紧张素（ACE）双重抑制剂：NEP降解利钠肽（ANP和BNP），亦同时参与血管紧张素和其他收缩血管因子的降解。NEP抑制剂可升高血浆ANP和BNP水平，改善血流动力学和临床症状。NEP/ACE双重抑制剂奥马曲拉(omapatrilat)正在临床试用阶段。抗肾上腺素药物：诺曼米路（nolominole,CHF-1025）为多巴胺D2和2肾上腺素受体拮抗剂，正在用于治疗心衰的临床试验阶段。,2慢性心衰的药物治疗 慢性心力衰竭（CHF）发生发展的病理基础是心肌重塑(cardiac remodeling)，在初始的心肌损伤后，有多种的内源性神经、内分泌和细胞因子的激活，包括交感神经系统（SNS）及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活和白介素1、6，内皮素及肿瘤坏死因子（TNF-1）等水平增高，后者进一步促进心肌重塑，二者互为因果，形成心衰的恶性循环，预后恶化。,1）神经内分泌拮抗剂（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：有阻断RAAS及抑制缓激肽分解的作用，从而逆转心肌重塑及心脏前后负荷，改善心肌功能，目前已成为抗CHF治疗的基石。卡托普利（captopril）：短效制剂，初始剂量0.2mg/kg/d，每周递增1次，每次增加0.3 mg/kg/d，最大耐受量5 mg/kg/d，q8h口服。持续时间至少6个月以上，平均2年，至心脏缩小到接近正常为止。苯那普利(benazepril)：长效制剂，初始剂量0.1 mg/kg/d，每日1次口服，每周递增1次，每次增加0.1 mg/kg/d，最大耐受量0.3 mg/kg/d，维持时间同上。依那普利（enalapril）：长效制剂，初始剂量0.05 mg/kg/d，每日1次口服，每周递增1次，每次增加0.05 mg/kg/d，最大耐受量0.1 mg/kg/d，维持时间同上。,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：可以阻断来自不同途径（包括ACE及糜酶途径）的AngII，用于患者对ACEI不耐受或效果不佳者，如洛沙坦(losartan)、缬沙坦(valsartan)，效应与ACEI相似。,-受体阻滞剂：可以阻断心衰时SNS过度激活（因高浓度NE对心肌有毒性作用），可抑制心肌肥厚及细胞凋亡和氧化应激反应，改善心肌细胞生物学活性，从而增强心脏功能，目前已列为抗CHF的一线药物。常用药物：如美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等。,美托洛尔（metoprolol，也名美多心安或倍他洛克）：为选择性1-受体阻滞剂，初始剂量为0.20.5mg/kg/d，每周递增1次，每次增加0.5 mg/kg/d，平均最大耐受量2 mg/kg/d，分2次口服，持续时间至少6个月以上，平均2年，至心脏缩小到接近正常为止。卡维地洛(carvedilol)：为非选择性-受体阻滞剂，并有受体阻滞作用，故兼有扩血管作用，可降低肺楔压。初始剂量为0.1g/kg/d，分2次口服，每周递增1次，次增加0.1mg/kg/d，最大耐受量0.30.8 mg/kg/d，分2次口服，维持时间同上。,醛固酮拮抗剂：可以进一步抑制肾素-血管紧张素系统的作用，可以阻断心肌及间质重塑，另外还可阻断醛固酮（ALD）的效应，已证实人体心肌中存在ALD受体，适用于心功能III-IV级患者。常用药物:螺内酯（安体舒通），剂量24mg/kg/d，分2次口服。,强心甙：慢性心衰稳定期常规应用口服地高辛维持量法，即用饱和量的1/41/5量，分2次服。长期联合应用应与神经内分泌拮抗剂联合应用。洋地黄除正性肌力作用外，兼有抑制副交感传入神经的Na+/K+ATP酶的作用，提高主动脉弓及颈动脉窦压力感受器的敏感性，抑制传入冲动，故有抑制交感神经过度激活的作用，且无耐药性。,2）血管扩张剂：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：慢性心衰时常规应用ACEI，因其除了有拮抗AngII作用外，兼有扩张血管作用，故一般不必再另加血管扩张剂。若有肺瘀血明显者，可加用静脉血管扩张剂，如硝酸异山梨醇（消心痛），剂量0.40.6 mg/kg/d，分2次口服。前列腺素E1（PGE1）：适用于先心病肺动脉高压的治疗，也适用于主动脉病变（如主动脉缩窄等）合并心衰的新生儿及婴幼儿，可静脉滴注前列腺素E10.1 mg/kg/min，并用多巴胺7g/kg/min连续滴注，时动脉导管延迟关闭，增加缩窄远端动脉血流量及减轻肺内灌注负荷。,3）利尿剂：慢性心衰有水钠潴留者，应加用利尿剂，但长期使用时，有激活神经内分泌作用，故适用于水肿时加用，肿消后即撤，剂量用法同前。,慢性收缩性心衰不同心功能分级的药物选用指征（按照2001年NYHA小儿心功能分级标准）NYHA心功能II级：ACEI、-受体阻滞剂、地高辛NYHA心功能III级：ACEI、-受体阻滞剂、地高 辛、利尿剂有水肿者）NYHA心功能IV级：ACEI、-受体阻滞剂、地高 辛、醛固酮拮抗剂，经治疗后 心衰有好转、心功能改善达III 级可慎用-受体阻滞剂。,（四）非药物治疗（1）心室辅助装置（VAD）：是近年来研究的很多，发展得很快的心衰辅助疗法。主要用于心衰末期，药物不能控制的心衰，作为心脏移植等待时期的治疗方法。VAD为一数百克重的装置，植入体内，由左房引流出动脉血，通过装置把血泵入主动脉，以增加搏血量，改善血流动力学异常，减轻心衰症状。价格较昂贵为其重要缺点。(2)主动脉内球囊反搏（IABP）：将一反搏球囊植入主动脉，推动血液向主动脉远端流动以增加心搏血量，减轻心脏后负荷，主要用于心脏手术后心衰的短期应用，对心脏手术后心功能的恢复有较好的效果。,(3)心脏减容手术：对心脏病心室重构严重者，切除已无功能或很少功能的已纤维化心肌，以改善心肌顺应性，加强心肌收缩与舒张功能，减轻症状，改善预后有一定疗效。(4)膜肺（ECMO）：主要是用于心脏手术后或心肌病、心肌炎等所致心衰或呼吸衰竭，估计在较短时间内能恢复者，通过膜肺来改善患儿缺氧状况。(5)心脏移植：对各种心脏病所致心衰，药物不能控制时，均可做心脏移植，改善生命质量，延长生命。近年来小儿心脏移植的治疗效果显著提高，5年存活率超过80%，10年存活率超过60%。供体困难、排异反应及费用昂贵是其重要缺点。,（五）心衰几种特殊情况的处理心衰合并心律紊乱：心衰与心律紊乱之间的关系较复杂，可由一个病因（如心肌炎、心肌病）同时引起心衰与心律紊乱，也可由心衰引起心律紊乱或心律紊乱引起心衰。心衰猝死患者半数死于心室颤动（以下简称室颤）、室性心动过速（以下简称室速）、窦性心动过缓（以下简称窦缓）、度房室传导阻滞和电机械脱节。,总结心衰并心律紊乱的药物治疗原则为：非持续性、无症状性室性或室上性心律紊乱不用抗心律失常药。持续性室速、室颤、室上速心室率加快时，应使用抗心律失常药。类和类抗心律失常药减弱心功能，不用于心衰并心律紊乱。类抗心律失常药中的胺碘酮不影响心功能，推荐使用于心衰并心律紊乱，胺碘酮对预防心衰猝死效果不肯定，不推荐使用。寻找原因如血压过低、心肌缺血、低钾、低镁等及时纠正。,急性肺水肿：急性左心衰竭多以肺水肿为主要表现，病情危急。应迅速采取有效、正确的治疗措施。具体方法如下：体位：患儿取半坐位或坐位，通过膈肌下移以减轻呼吸困难，并减少静脉回流，减轻心脏前负荷。吸氧：一般采用鼻导管或面罩法，有明显动脉二氧化碳分压（PaCO2）升高及氧分压（PaO2）下降者可用机械呼吸，常用间歇正压呼吸（IPPB）或呼气末正压通气（PEEP）。吸氧所通过的液化瓶的液体中加入酒精及有机硅消泡，可使泡沫表面张力降低而破裂，改善通气功能，有少数患儿对酒精过敏，吸入上述气体后烦躁者则不应使用。,镇静：心衰伴肺水肿患儿常因缺氧恐慌而烦躁，加重心脏负担，应使用镇静剂（如安定、鲁米钠）。对烦躁严重者可使用吗啡。吗啡不仅可减轻烦躁，并能扩张静脉、减轻前负荷。每次剂量为0.10.2mg/kg，静注或肌注。对新生儿或有呼吸功能不全者禁忌使用。血管扩张剂：可减轻心脏前后负荷，为治疗急性肺水肿重要措施，药物选用和用法见急性心衰的药物治疗。,利尿剂：应使用强力快速利尿剂如速尿、布美他尼等，常在用药后12小时即发生显著疗效，药物选用和用法见急性心衰的药物治疗。洋地黄制剂：应快速静注快速洋地黄制剂如地高辛或西地兰，用法与用量见急性心衰的药物治疗。肾上腺皮质激素：可改善心肌代谢，降低周围血管张力，解除支气管痉挛，常用静脉滴注地塞米松。,