医院新生儿疼痛的研究进展.ppt
新生儿疼痛的研究进展,概述（一）,在20世纪70年代末，盛行的理论是新生儿感受不到疼痛，认为新生儿的中枢神经系统尚未发育成熟。但近十几年来的临床和实验研究结果显示，不论胎儿或者新生儿，出生后虽然没有主诉痛感的能力，却具有感受疼痛的能力。尤其是中枢神经系统尚未发育成熟，接受任何外来伤害刺激都可能导致神经系统发育不正常，并对该个体成熟后的痛行为产生不可忽视的影响。,概述（二）,新生儿期经历长时间、反复的疼痛刺激后可引起一系列近期和远期的不良反应。医学界逐步意识到危重新生儿尤其是极低出生体重儿生存率的提高不仅取决于先进的医疗技术，而且与医务工作者对这些脆小生命的疼痛与应激意识的提高相关联。,新生儿疼痛的定义,疼痛是不舒适中最严重的形式。2001年国际疼痛研究协会(International Association for the Study of Pain)对疼痛的定义作了修改，原定义为“一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，属主观性感觉”，现又增加了“无交流能力却不能否定一个个体有疼痛体验和需要适当缓解疼痛的可能性。新生儿疼痛是指：在个体发育早期出现的，提供保护目的，防止组织损伤的信号系统。疼痛的表达，在某种程度上可以降低个体正经受的伤害。,新生儿疼痛特点,新生儿感知疼痛比成年人更弥漫、强烈和持久，但临床症状不典型，没有明显的行为表现；再加上疼痛时间持续较短，常表现为阵发性疼痛，因此疼痛发生后常常不易被发现。另一方面，新生儿没有语言表达能力，不能采用自我汇报的金标准，只能通过观察生理生化指标及行为变化等方式来评估。这些都使得医务人员对新生儿的疼痛评估变得比较困难。,疼痛对新生儿的不良影响（一）,近期不良影响：疼痛刺激会影响新生儿睡眠一觉醒状态、食欲及母婴交流，还会促进激素、儿茶酚胺、生长激素和胰岛素的释放，造成高代谢状态，使血糖过高或过低、免疫力下降、代谢性酸中毒和电解质失衡，进一步增加并发症和病死率。,疼痛对新生儿的不良影响（二）,远期不良影响：新生儿期反复遭受疼痛刺激可引发痛觉改变、慢性疼痛综合征和躯体不适，并有可能导致儿童期注意力不集中、学习困难、认知行为障碍和适应能力差，成年后发生神经症或心理障碍等问题。,新生儿疼痛的来源,来源,药物因素,护理因素,产伤,疾病本身因素,各种致痛性操作,环境因素,。,新生儿疼痛的来源（一）,各种致痛性操作 新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)住院新生儿的疼痛来源主要是各种致痛性操作。国外研究表明，早产儿在住院期间，每天均要接受0次53次的操作，这些致痛性操作包括足底挤压采血、动静脉穿刺、气管插管及吸引、皮下及肌肉注射、腰椎穿刺、胸部引流插管、骨穿、胸穿。,新生儿疼痛的来源（二）,护理因素 吸痰、胃肠减压时压力过大、操作不规范，操作时动作粗暴，忽视患儿的情绪变化，缺少人文关怀以及撕扯粘贴胶布欠缺方法，甚至于不适当的或过长时间的体位等都会引起患儿的疼痛反应。而对于较小的早产儿，如更换尿布、体温测量等日常的护理操作也是一种疼痛刺激。,新生儿疼痛的来源（三）,药物因素：静脉输液时当高浓度的药物在短时间内快速进入患儿的静脉血管内时，可引起局部疼痛或沿静脉的走向发生放射性的疼痛。一旦发生药物外渗，疼痛反应更加明显。另外，肺泡表面活性物质在应用过中，患儿的疼痛反应明显，因其滴入肺内5 mgkg含表面活性物质的液体，相当于300 mI液体进入成人的肺内。,新生儿疼痛的来源（四）,环境因素：NICU 环境中来自光线和声音的刺激最多、最随意。有研究表明，新生儿长期暴露在明亮的光线中和声音水平45分贝(dB)的环境中，也是一种不良刺激，并与疼痛密切 相关,新生儿疼痛的来源（五）,产伤是导致新生儿疼痛的重要原因之一。有研究显示，有产伤的新生儿疼痛发生率明高于正常新生儿。,新生儿疼痛的来源（六）,疾病本身因素 局部感染、损伤组织周围痛觉过敏、皮肤烧伤、坏死性小肠结肠炎、肠梗阻、气胸、骨折、术后等都会产生明显的疼痛反应。,新生儿疼痛的评估,对成年人和年长儿，自述是评定疼痛的金标准，然而新生儿不会自述，疼痛的表达只能通过间接方式(比如行为改变)，除了通过行为改变来了解新生儿疼痛外，还可通过生理指标的改变判断疼痛。,行为评估,新生儿在疼痛时会表现出一些行为，包括哭、面部表情改变、呻吟、肢体活动及行为状态(如睡眠和食欲)的改变。目前广泛认同的是哭声和面部表情改变，疼痛引起的哭声往往高尖、持续时间长、频繁。但早产儿很少哭，即使受到疼痛刺激，哭闹时间也很短；危重儿因衰竭无力很少哭，或因气管插管导致声门阻塞而无法哭。因此，哭声并不是早产儿或危重儿疼痛评估有效、可靠的指标，需要结合面部表情来评估。新生儿“疼痛面容”(蹙眉、挤眼、鼻唇沟加深、张口)是最可靠的疼痛指标，且持续时间最长。,生理评估,新生儿疼痛时主要表现为交感神经兴奋，包括心率、呼吸增快，血压升高，肤色苍白，出汗等。由于新生儿自主神经系统并不完善，一些生理指标如心率、血压变化差异较大，病理情况时反应也各异，可能导致测量结果不确定，所以不能仅用生理指标来评估新生儿疼痛，必须与行为评估方法联合应用.,新生儿疼痛常用的评估工具（一）,早产儿疼痛评分(Premature Infant Pain ProfilePIPP),早产儿疼痛评分(Premature Infant Pain ProfilePIPP)由加拿大Toronto和McGill大学制定，用于评估早产儿的疼痛。它包括孕周、行为状态、心率、氧饱和度、皱眉、挤眼和鼻唇沟7项。其中行为状态是指在潜在疼痛发生之前早产儿的行为，需观察15s；心率、氧饱和度、皱眉、挤眼和鼻唇沟几项是指疼痛发生时的变化，观察30s，在此之前需记录心率、氧饱和度的基础值。皱眉、挤眼和鼻唇沟选项中的时间百分数是指疼痛发生时。各项出现时间占观察时间的百分数。PIPP的总分为7项之和，最低为0分，最高为21分，分值大于12表示存在疼痛,新生儿疼痛评分(Neonatal Infant Pain Scale，NIPS),由加拿大东安大略儿童医院制定，用于评估早产儿和足月儿操作性疼痛。它包括面部表情、哭闹、呼吸类型、上肢、腿部和觉醒状态6项。其中哭闹项如果患儿插管哭不出声音，但有明显的嘴部活动也记录为大哭。NIPS的总分为6项之和，最低为0分，最高为7分，分值愈高表示疼痛愈严重。此评估工具的局限性是使用肌松剂的患儿或病情严重者可能会得到较低的分值,CRIES量表,由美国Missouri大学制定，用于评估32孕周以上新生儿的术后疼痛。CRIES是由哭闹(Crying)、氧饱和度95%所需的氧浓度(Requires oxygen)、生命体征升高(Increased vital signs)、面部表情(Expression)和失眠(Sleeplessness)5项英文的首位字母合成。其中生命体征在最后测量，以免惊醒患儿，失眠是基于记录1h前的观察结果.CRIES的总分为5项之和，最低为0分，最高为1O分，分值愈高表示疼痛愈严重。,新生儿面部编码系统(Neonatal Facial Coding System，NFCS),由加拿大British Columbia儿童医院和大学制定，用于评估早产儿和新生儿的疼痛。NFCS有1O项：皱眉；挤眼；鼻唇沟加深；张口；嘴垂直伸展；嘴水平伸展；舌呈杯状；下颌颤动；嘴呈“0”形；伸舌(只用于评估早产儿)。如果患儿无以上各项表现为0分，有其中1项为1分。NFCS的总分为1O项之和，最低为0分。早产儿最高为1O分，足月儿为9分(因“伸舌”只用于评估早产儿)，分值愈高表示疼痛愈严重。NFCS最初用于评估操作性疼痛，因为需要录像，故仅用于科研。现已有研究将其应用于床旁。Peters等人 研究表明，评估术后疼痛时NFCS信度、效度高并且可行，将NFCS减少至5项(皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、嘴水平伸展和舌呈杯状)提高了对疼痛评估的特异性，但并不改变其效度和敏感性。,新生儿疼痛评估的局限性,需要指出的是，现实中评估常受到评估人员主观因素的影响，同时评估结果与评估时外界环境(如强光、噪声、操作干扰)、新生儿状态(病情危重的新生儿可能对疼痛不产生应有的反应)均密切相关，不提倡运用某个特定评估工具，而应根据每个患儿的胎龄、疾病特点和Il伍床环境的不同来选用工具。,新生儿疼痛的护理干预（一）,选择合适的时机及方法:采用同等强度的疼痛刺激给予不同状态的新生儿，造成具有很大差别的反应。对疼痛刺激反应程度最轻的是在吃饱睡眠时的新生儿.若是处于饥饿清醒状态的新生儿，特别是在熟睡状态被刺激醒的新生儿，其对于疼痛刺激造成的反应最大。采用斜刺手法在对新生儿进行足跟采血时，能够使疼痛有效减轻。对新生儿SpO2影响采用无名指采血相比足跟更小，造成的疼痛反应更轻，并且对护理人员而言操作难度更小。,新生儿疼痛的护理干预（二）,体位疗法保持屈曲体位和包裹襁褓是传统体位疗法的主要目的。护理人员在对新生儿实施致痛性操作时将双手分别置于新生儿的头部和双脚，使其成屈曲位，从而可以有效的降低由于各种致痛性操作所引起的疼痛。鸟巢式的体位可以进一步提高新生儿自我调节能力，是包裹襁褓方法之一，使疼痛得到减轻。据有关研究 发现，在进行新生儿足跟采血时给予其俯卧位能够明显降低新生儿疼痛反应，并且进一步提高舒适程度。,新生儿疼痛的护理干预（三）,袋鼠式护理在父母亲胸口对新生儿采用直立式方式抱，从而为其提供所需要的温暖及安全感，这就被称为袋鼠式护理。研究表明，采用袋鼠式护理在足月儿疼痛时，对于其生理维持稳定以及疼痛得到缓解都是有利的。,新生儿疼痛的护理干预（四）,非营养性吸吮仅将安慰奶头放于新生儿口中，由此使其吸吮动作增加，并没有母乳或配方乳吸人的方式则是非营养性吸吮(NNS)。当婴儿达到30次min的吸吮频率时，非营养性吸吮就能够发挥止痛作用。具有有关研究报道，新生儿足跟采血通过NNS能够达到镇痛效果。,新生儿疼痛的护理干预（五）,母乳喂养大多数人认为对疼痛进行缓解采用母乳喂养是一种有效措施。母乳喂养是在经历较小的疼痛性操作时健康的新生儿进行止痛的一种安全有效的方法。新生儿接受足跟采血时给予其母乳吸吮，可以有效的使由于疼痛所导致新生儿发生的生理反应及行为反应均得到明显减轻。采用这种简单易行的母乳干预措施，可以有效缓解由于足跟采血恢复期所引起的新生儿疼痛，并且进一步减少应激行为，从而进一步降低对新生儿造成的远期不良心理影响。,新生儿疼痛的护理干预（六）,口服葡萄糖水刺激新生儿甜味觉的主要目的是使内源性阿片途径得到激活，由此而达到镇痛疗效。研究表明，首先给予25葡萄糖水lml舌尖滴人，而后过2分钟再进行足底采血，可以达到使新生儿哭吵和疼痛评分分数得到明显降低的目的。,新生儿疼痛的护理干预（七）,合理降低NICU噪音水平，调节室内光线强度，床边播放轻音乐。音乐疗法能够影响大脑右半球垂体分泌具有止疼作用的内啡肽，降低儿茶酚胺水平，从而减轻疼痛使心率、血压下降。这些措施虽然不能直接减轻疼痛，但可减少新生儿能量消耗，使其更好的应付疼痛。,新生儿疼痛的护理干预（八）,抚触诱导性治疗。按摩、摇晃、拥抱及肌肤接触为无痛性触觉刺激，可使大量温和的良好刺激通过皮肤感受器传到中枢神经系统，满足婴儿情感上的需求，使其身心受到抚慰，消除孤独、焦虑、恐惧等不良情绪，引起全身（神经内分泌及免疫系统）系列的良性反应。抚触干预对新生儿情感交流极为重要，可以通过脑内啡肽的释放，迷走神经张力的改变以及5-羟色胺的作用促进婴儿生长发育，增强免疫力。,新生儿疼痛的护理干预（九）,嗅觉安抚据有关研究，新生儿头部10厘米处放置1块滴有香兰素混合溶液的白色纱布，而后过2h再进行足底采血，有效降低新生儿哭吵时间，这种是通过嗅觉作为安抚措施，可以达到减轻疼痛的目的。,药物干预（一）,阿片类 吗啡、芬太尼为内源性阿片受体拮抗剂，是新生儿最常用的阿片类镇痛药物，适用于中、重度新生儿疼痛。可以静脉持续静滴或间断给药。该类药物易导致新生儿呼吸抑制，可用纳洛酮拮抗，应用时要注意肠蠕动，有无低血压、心动过速、惊厥等。由于阿片类药物的呼吸抑制作用，大大限制了临床应用。,药物干预（二）,非类固醇类镇痛药 目前认为新生儿短期用药既有效又安全，不必担心肝脏的毒性作用。常用药物有：对乙酰氨基酚，适用于中度疼痛治疗，可口服或直肠给药，也有静脉用针剂。苯二氮卓类，为脑和脊髓特异性受体激动剂，可抑制疼痛的行为反应，但无镇痛效果。可联合阿片类药物用于术后疼痛及操作性疼痛的治疗。,药物干预（三）,局部麻醉和镇痛 5%EMLA（eutetic mixture of local anaethetics,EMLA）为2.5%利多卡因和2.5%普鲁卡因混合物，可最大限度降低住院患儿静脉抽血、静脉安置导管等操作性带来的疼痛。直接涂于完整皮肤60-90分钟产生麻醉效果。但容易引起高铁血红蛋白血症。EMLA只适用于足月儿和2周以上的早产儿，同时只能用于健康完整的皮肤，避免使用到眼睛和粘膜，尽量减少药物覆盖皮肤的范围，避免重复使用。,医务人员应从细微处做起,(1)为新生儿提供更为舒适的环境，减少外环境刺激(强光、噪音及过多触摸等)。(2)注意保护患儿皮肤完整，利用敷贴或纱布覆盖于肘部、踝部等骨隆突处。撕取胶布应采用无痛技术，以免造成疼痛甚至皮肤损伤。(3)给予有效动静动脉置管，技术熟练，避免频繁穿刺，待消毒液干后再进行穿刺。(4)尽量在患儿清醒时进行各项操作，动作轻柔、准确，操作中密切观察患儿不适的征兆，尽量缩短刺激时间。(5)勤于观察，对于一些渐进性疼痛或钝痛，如肢体受压、液体渗漏肿胀等要及时给予解除。,存在的问题,疼痛的评估问题,疼痛是一种包括感觉和情感的主观感受，自我评估被认为是最可靠的评估疼痛方法。由于新生儿不能自述疼痛的感受，疼痛评估成为新生儿科学中最具挑战性的一个难题。目前，国际上对新生儿疼痛的评估都是由受过专业训练并熟悉各项评估技术指标的医护人员进行人工评估。但人工评估耗时费力，有时还无法在现场实时做出评估，而且评估结果更多地依赖于个人的知识与经验，并受个人的情绪等主观因素的影响，不能完全客观反映新生儿疼痛程度。另外，目前常用的一些评分量表对于某些疾病的新生儿和不同胎龄新生儿仍然不能适用。,疼痛的干预问题,虽然国际上有推荐的新生儿疼痛管理策略，甚至美国、加拿大等国家将操作性疼痛的日常干预措施纳入临床工作指南。但在中国，许多临床医师和护理人员并没有意识到疼痛对新生儿产生的影响，新生儿操作性疼痛的干预措施尚未成为日常工作的常规，有关新生儿疼痛的研究非常少，再加上害怕与镇痛药有关的不良反应，导致长久以来新生儿疼痛得不到及时处理。,疼痛机制的研究,新生儿疼痛是一个复杂的、多元的现象，包括不同来源和不同种类的疼痛。疼痛可以是急性、慢性的，也可以是生理的、炎性的、神经源性的、内脏性的等，涉及全身多个系统。目前有关疼痛相关机制的研究仍然很少，很多机制尚不清楚。由于伦理和实验技术的原因，许多实验仅局限于动物研究。疼痛属于主观体验，因此，对于人类的研究，特别是高级中枢神经系统方面的研究尚需进一步拓展。,展望,新生儿疼痛发生在个体最脆弱、内环境不稳定、外环境不能适应的时期，也是机体各系统特别是神经系统不成熟的关键时期。临床和动物实验都证明，疼痛对于正在发育的新生儿有近期和远期的影响。基于疼痛对新生儿健康的伤害，研究简便、快速而客观的新生儿疼痛评估系统以及安全有效的减轻新生儿和婴儿疼痛的干预方法，具有非常重要的意义。此外，新生儿疼痛导致机体损害的机制尚未完全清楚，由于物种的差异性，许多动物模型如何应用于临床还有待于进一步探索，对新生儿疼痛的远期随访也将成为今后研究的趋势。,早产儿疼痛评分（PIPP）,对分娩方式和出生日龄的重视据有关研究发现，在对疼痛的评分影响中新生儿的性别、出生体质量、穿刺方式、胎龄并不大，但是对于新生儿疼痛程度中新生儿出生日龄以及是否经产道分娩具有明显影响。因此在临床中无论新生儿的年龄、性别、出生体质量以及穿刺方式有何种不同，都一定不能对新生儿疼痛忽略。,Thank 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