新生儿静脉营养与临床【PPT】 .ppt

1,生活能力低下的极低出生体重儿 严重窒息患儿 严重呼吸窘迫综合症(RDS)患儿 反复呼吸暂定的患儿 先天性消化道畸型,如肠闭锁等 需要外科手术的新生儿 坏死性小肠结肠炎患儿等,临床上一些不能口服喂养的新生儿需要通过静脉来供给营养。,2,静脉营养又称为肠道外营养:部分肠道外营养（Partial Parenteral Nutrition,PPN）全部肠道外营养（Total Parenteral Nutrition,TPN）使患儿营养状况得到改善,肠道得到休息。VLBW 随着日令的增加,消化道功能逐渐成熟,可开始或逐渐增加肠道营养。,3,静脉营养途径:中心静脉：如脐静脉、颈内或颈外静脉、股静 脉、较大儿童可采用锁骨下静脉。周围静脉：如四肢小静脉或头皮等浅表静脉。从周围静脉置管进入中心静脉：如肘部的贵要静脉或正中静脉等。,4,TPN营养液的成份：水和电介质 葡萄糖(GS)蛋白质或氨基酸 脂肪 维生素和微量元素 任何一种营养成份的缺乏都可使 新生儿产生各种异常。,5,一、液体量,6,过多可产生并发症：1.动脉导管开放（PDA）。2.充血性心力衰竭。3.发生 支气管肺发育不良（BPD）(与头5天输液过多及 PDA 有较大关系）4.坏死性小肠结肠炎（NEC）发生增加。5.脑室内出血。(生后最初 24-48小时补液 过多,也易发生颅内出血）,新生儿生后第一周液体量不宜过多,7,液体量与出生体重有关，早产儿体表面积相对大,皮肤通透性好,非显性失水量多，需要液体量也较多。如足月儿非显性失水为20-25ml/kg.d，而28周早产儿可达 45-55ml/kg.d。因此在第一周内不同出生体重新生儿补液量不同。,新生儿第一周液体量应逐步增加,8,非显性失水 1500g 26ml/kgd1251-1500g 46ml/kgd 1001-1250g 56ml/kgd 750-1000g 82ml/kgd,9,表1.第-周不同出生体重新生儿补液量(ml/kg.d)体重（g）/日令 1天 2天 3天 4天 5天 5天 2000 60 70 90 120 140 150-180 1500-2000 60 75 100 120 140 150-180 1000-1500 70 80 100 120 150 150-200 1000 115 120 125 130 150 150-200,10,新生儿光疗时非显性失水约增加 20ml/kg.d。使用开放式暖箱较闭式暖箱婴儿非显性失水多(可增加 40ml/kg.d 或更多)。BW1500g 早产儿,在开放式暖箱上使用塑料罩或塑料薄膜，非显性失水减少约25%。环境温度增加 1-2,非显性失水增加约50%。使用有湿化装置呼吸器,患儿肺部非显性失水可减少10ml/kg.d。,11,新生儿第一周允许有生理性体重下降,足月儿为10%,BW1500g 婴儿可达15%。体重降低过多,可能系液体补充不足。还应根据患儿尿量,尿渗透压,尿比重、血钠,血钾浓度,红血球压积,毛细血管充盈等情况综合加以考虑。,根据患儿具体情况掌握补液量,12,二、热卡需要,13,新生儿第一周热卡需要量应逐渐 增加,一般约为:第一天 40-50 Kcal/Kg.d 第二天 50-70 Kcal/Kg.d 第三天 70-90 Kcal/Kg.d 第四天 90-110 Kcal/Kg.d 第五天 110-120 Kcal/Kg.d,14,基础代谢：40-50 Kcal/Kg.d(维持体温,呼吸,心跳,肌肉张力,肠蠕动等)活动消耗:5-15 Kcal/Kg.d(新生儿由于活 动较少,这部份能耗较少)寒冷应激:0-10 Kcal/Kg.d(与环境温度有 关)大便损失:10-15 Kcal/Kg.d(由于摄入食物 部分未完全吸收,而排出体外),15,食物特殊动力作用:10 Kcal/Kg.d(由食物刺激能量 代谢所致)生长需要:20-30 Kcal/Kg.d(所需热能与生 长速度成正比,每生长1g 新组织需 热卡3-5 Kcal)总计:85-130 Kcal/Kg.d,16,新生儿第一、二天主要补充 GS 和 钙。第三天补充氨基酸,第七天可补充脂肪乳剂。TPN 婴儿热卡需要较肠道营养需要少。肠道营养 1 Kcal=静脉营养 0.75 Kcal。TPN热卡达 90 Kcal/Kg.d,可使新生儿得到适当生长。我院新生儿 TPN 时,热卡达 60-80 Kcal/Kg.d,可获体重增加。新生儿口服喂养热卡达 75 Kcal/Kg.d 时，静脉营养可以停止。,17,三、碳水化合物,18,早产儿和低出生体重儿在最初1-3天内血糖不稳定，由于胰岛素反应差,易发生高血糖和低血糖,TPN 时需密切监测血糖浓度。,静脉营养液中主要是使用 GS,19,1.早产儿及小样儿(足月 SGA低血糖 发生率14.7%,早产 SGA 为 67%)2.延迟喂养的婴儿。3.低体温的新生儿。4.窒息患儿。5.糖尿病母亲的婴儿。此外,输注 GS 突然停止时也易发生。血糖浓度低于 40 mg/dl 为低血糖。,低血糖较易发生在:,20,早产儿及 LBW不能耐受较多GS 输入。大婴儿可耐受 14 mg/kg.min GS 输入,而 1000g早产儿 输入超过 6.7 mg/kg.min 就可发生高血糖.对 VLBW,尤其最初 24-48小时内需密切监测血糖,应1天监测几次;48小时后,婴儿GS 耐受情况改善,血糖监测次数可减少;2-3周后早产儿耐糖可达12-14 mg/kg.min.,血糖浓度 125-150mg/d1 为高血糖,21,1.产生高渗性利尿,引起脱水和电介质 紊乱。2.血糖过高,使血浆渗透压升高(血糖 每升高 18 mg/dl,血浆渗透压升高 1 mOsm/L),使细胞内水分进入细胞 外，引起早产新生儿颅内出血。,高血糖的危险性：,22,1000g 早产儿,GS 开始输入速度不宜超过 6 mg/kg.min 1000-1500g 婴儿输入速度开始不超过 8 mg/kg.min 婴儿耐受 GS 后,逐渐增加 GS 输入速度.较大婴儿可较快增加到 12-14mg/kg.min，(肝脏释放 GS 速度为 6-8mg/kg.min）1000g LBW,最初 3 天一般给 5%GS,以后浓度可增加至10%。,23,周围静脉 GS 输入浓度一般为10%,浓度超过12.5%应从中心静脉输入。长期输注高浓度GS,由于GS 渗出,可引起血管周围坏死,发生静脉血栓。中心静脉输入的浓度可达 20%。严重营养不良婴儿可用 25%GS。（D5W 252 mOsm/L，D10W 505 mOsm/L D25W 1263 mOsm/L）,24,四、蛋白质,25,早期 TPN 采用蛋白质水解产物-水解蛋白，由于副作用多,目前临床已不使用。以后使用结晶氨基酸,按照一定模式配制成氨基酸营养液。早期使用的氨基酸营养液配制不平衡。如早期使用的11种氨基酸营养液含 8 种必需 氨基酸,只有 3 种非必需氨基酸(精氨酸,组氨酸,甘氨酸)。以后有14 种氨基酸液,含 6 种非必需氨基酸,26,对成人是非必需氨基酸的精氨酸和组氨酸,对新生儿是必需氨基酸。早产儿体内转化苯丙氨酸酪氨酸的苯丙氨酸羟化酶 及从蛋氨酸转化为胱氨酸的胱硫醚酶 活性不足,故 酪氨酸和 胱氨酸对早产儿也是必需氨基酸。新生儿在使用了成人氨基酸营养液后,血浆中门冬氨酸和半胱氨酸浓度降低,因此 小儿氨基酸液中也增加了这几种氨基酸。,27,另外,牛磺酸与小儿生长发育及胆汁分泌有密切关系,对小儿肝脏有保护作用。目前小儿氨基酸液中一般有18-20 种氨基酸组成。小儿氨基酸营养液的特点：1.必需氨基酸较成人多(40%);2.支链氨基酸(亮氨酸,异亮氨酸和缬氨酸)含量高。支链氨基酸在骨骼肌中代谢,不增加肝脏负担;3.增加了精氨酸和牛磺酸。,28,氨基酸营养液的应用：1.从生后第 3 天开始使用,逐渐增加剂量。从 0.5g-3.0g/kg.d。2.营养液最好稀释成 2%溶液(中心静脉可 用3%溶液),在 24小时内均匀输入。3.对少尿,血氨或血 NPN 升高病儿应减少 剂量或停止输入。4.需定期监测血肌酐,NPN 或血氨浓度。使用过多氨基酸对新生儿有害，可出现 高血氨,高氨基酸尿和氮质血症。,29,氨基酸 含量(mg)氨基酸 含量(mg)L-半胱氨酸*125 L-酪氨酸 57L-组氨酸 114 L-缬氨酸 185L-异亮氨酸 195 L-丙氨酸 128 L-亮氨酸 333 L-精氨酸 290L-赖氨酸 195 L-天(门)冬氨酸 76 L-蛋氨酸 81 L-谷氨酸 119L-苯丙氨酸 114 甘氨酸 86 L-苏氨酸 100 L-脯氨酸 162L-丝氨酸 90 牛磺酸 6包括17mg 酪氨酸和 40mg N-乙酰-L-酪氨酸*在输液时分开加入的,加121mg 盐酸-L-半胱氨酸,表2.早产儿使用的氨基酸营养液,30,理想的氨基酸营养液：患儿使用后体重增加 患儿临床情况改善 血浆氨基酸谱无明显改变。血浆蛋白及白蛋白不适宜作为供热卡的蛋白质来源（因为氨基酸转换率低）。,31,五、脂 肪,32,脂肪乳剂是一种浓缩的高能量物质，能以较少液量提供较多热卡，而且是等渗的,可从周围静脉输入，还能提供 EFA。脂肪乳剂以大豆油为原料,卵磷脂和大豆磷脂为乳化剂,甘油为等渗剂，加水制成一种 油/水相混合的白色乳剂,乳剂颗粒很小，进入体内后可很快被机体利用。脂肪乳剂的浓度有 10%和 20%。,静脉营养时使用静脉脂肪乳剂,33,10 Intralipid 20 Intralipid大豆油 100g 200g卵磷脂 12g 12g 甘油 22.5g 22.5g加水至 1升 1升 能量/L 1100卡 2000卡 渗透压(mOsm)300 350 PH 8.0 8.0,表3.脂肪乳剂 Intralipid 的组成(L),34,静脉脂肪乳剂的研究 早在17 世纪就开始脂肪乳剂研究,当初在动物实验中给狗静脉中滴注没有乳化的橄榄油,结果狗死于脂肪栓塞。以后采用棉子油，用磷脂乳化后做成脂肪乳剂,但这种脂肪乳剂临床反应较大。60年代研制成功以大豆油为原料的脂肪乳剂,这种脂肪乳剂病人耐受很好,临床上已广泛应用。,35,70年代开始研究一种含中链甘油三脂(MCT)的脂肪乳剂,这种乳剂代谢较快,能较快供给人体能量,但不能提供 EFA。80年代研究将中链甘油三脂(MCT)与长链甘油三酯(LCT)混合在一起的中长链脂肪乳剂(MCTLCT)。这种脂肪乳剂既可供给 EFA,又能较快的供给能量，临床上受到欢迎。,36,脂肪乳剂的代谢:中链甘油三脂(MCT)脂肪乳剂中与甘油结合的脂肪酸的碳链长度为 6-12个碳原子,长链甘油三酯(LCT)脂肪乳剂中与甘油结合的脂肪酸的碳链长度是12-24个碳原子。MCT 脂肪酸的碳链短,分子量小,代谢较快，能较快地供给人体能量。,37,10 Lipofundin 20 Lipofundin大豆油 50g 100g MCT 50g 50g卵磷脂 12g 12g 甘油 25g 25g加水至 1升 1升 能量/L 1058卡 1908卡 渗透压(mOsm)345 380 乳剂颗粒 0.35m 0.35m,表4.中/长链脂肪乳剂 Lipofundin 的组成(L),38,脂肪酸 辛酸(C8:0)29.6 癸酸(C10:0)17.9 月桂酸(C12:0)0.05 豆蔻酸(C14:0)0.04 软脂酸(C16:0)5.1 硬脂酸(C18:0)1.6 油酸(C18:1)11.7 亚油酸(C18:2)29.7 亚麻酸(C18:3)4.1,表5.中/长链脂肪乳剂 Lipofundin 脂肪酸组成,39,脂肪乳剂进入血液循环后,其乳剂颗粒与组织中毛细血管内皮细胞上的脂蛋白脂酶(LPL)相结合，在 LPL 的作用下,分解出脂肪酸和甘油。脂肪酸进一步氧化,最后从血流中清除。MCT 在血液中的半衰期约为17分钟,而 LCT 为 33 分钟。,40,长链甘油三酯脂肪酸(LCFA)进入细胞后在线粒体外活化为脂肪酰辅酶 A,然后由肉毒硷携带进入线粒体内进行 氧化。中链甘油三酯脂肪酸(MCFA)大部不需肉毒碱转运,在肝脏,肾脏及心脏等组织中能直接进入线粒体进行 氧化。这对代谢率高,体内肉毒碱 少的早产儿是有利的。,41,输注脂肪乳剂后血中游离脂肪酸增加，可与胆红素竞争与血浆白蛋白结合，使血浆中游离胆红素浓度增加。有高胆的新生儿使用脂肪乳剂时应加注意。MCFA的碳链较短,与血浆白蛋白的亲和力低,氧化代谢快,能较快从血流中清除,故对血浆游离胆红素的影响小,输注MCT对黄疽新生儿是有利的。,42,乳剂颗粒的稳定性通过乳剂颗粒表面的负电荷来维持。乳剂颗粒表面带负电,因而使颗粒相互分离，保持了乳剂的稳定性。营养液的 PH,渗透压及电解质可降低乳剂颗粒的负电性，而影响乳剂的稳定。GS 的 PH 值较低,脂肪乳剂加入GS后，乳剂的 PH下降,当 PH 降至 5.0以下时,乳剂丧失其稳定性,脂肪乳剂的稳定性,43,电解质中的阳离子,尤其是二价阳离子可中和乳剂颗粒表面负电荷,使乳剂颗粒相互靠近,发生聚集和融合,最后油与水分层。以前在 TPN 时将脂肪乳剂单独设一吊瓶进行输注。目前认为只要采用一定的配制方法，脂肪乳剂可以与其他营养液一起混和，组成“全合一”的营养液。,44,1.由于高渗液体会破坏脂肪乳剂的稳定性,因此,电介质,水溶性维生素和微量元素等高渗溶液不能直接加入到脂肪乳剂中,应首先用葡萄糖或氨基酸溶液稀释（维生素制剂的渗透压较高,为 2000 mOsm/L）。,脂肪乳剂的配制和临床应用,45,2.乳剂颗粒表面带负电荷,因此带正电的电解质的浓度应有限制,如 一价阳离子(K+,Na+)总浓度应小于 150 mmol/L,二价阳离子(Ca+,Mg+)总浓度应小于 2.5-5.0 mmol/L。3.氨基酸对脂肪乳剂稳定性有保护作用,配制营养液时应有一定容量的氨基酸。4.静脉营养液最好现配现用，暂不使用时可置 40C 冰箱保存,但不要超过 3 天。,46,先将电解质,水溶性维生素,微量元素加入葡萄糖中，然后加入氨基酸溶液；将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中,然后将脂肪乳剂再缓慢加入上述营养液中,边加边轻轻混匀。营养液中的钙和磷会产生磷酸钙沉淀，配制时可将钙、磷隔日分开补充,或采用有机磷制剂-甘油磷酸钠(Glycophos),可避免磷酸钙沉淀。,静脉营养液的配制顺序：,47,1.生后第七天开始使用，从小剂量开始 0.5g/kg.d，逐渐增加到 3.0g/kg.d，24小时内均匀输入。有报导输 18小时,停 6小时,或 0.15g/kg/h。2.小样儿及早产儿的剂量可适当减少。有严重疾病,如败血症、肝病、凝血疾病和严重营养不良患儿,使用剂量应减少。这些患儿对脂肪的耐受较差。,脂肪乳剂的使用方法：,48,3.有高胆红素血症患儿,如胆红素浓度大于 8 mg(VLBW 婴儿胆红素大于 5 mg)不能使用脂肪乳剂。4.需定期监测血脂。较简单方法是输脂肪乳剂后第二天清晨抽血离心,观察血浆上清液是否混蚀,如混蚀并有明显的乳白色,表明该患儿对脂肪不太耐受,应暂停输注。,49,六、电介质和矿物质,50,电介质包括 钠、钾、氯、钙、镁、磷 新生儿每天的需要量如下:钠:2-4 mEq/kg;钙:0.5-1.0 mEq/kg;钾:2-3 mEq/kg;镁:0.25 mEq/kg;氯:2-3 mEq/kg;磷:1-2 mmol/kg;,51,钙 使用葡萄糖酸钙,I mEq 钙约等于200 mg 葡萄糖酸钙。镁使用硫酸镁。磷主要以磷酸钾或磷酸钠来补充。脂肪乳剂中也有少量磷。新生儿 TPN 头三天应注意补钙,血磷 第一周内一般不会降低,长期 TPN 需补充。应根据血电介质及尿量等计算需要量。,52,七、维生素和微量元素,53,维生素(Vit)和微量元素在人体营养中起重要作用。Vit 是代谢过程中许多辅酶。微量元素虽然占人体重不到 0.01%,但在人体营养中不可缺少。TPN 时Vit 的需要量与口服时不同,较口服量大(因较快从肾脏排泄)。Vit c及 B 族大约是口服量 2-3倍,如成人 Vit C 口服约 45 mg/d,TPN为 100mg/d;Vit B1 口服为 1.0-1.5mg/d,静脉为 3.6mg/d。其它如Vit B2,B6,B12和烟酸都为口服量 2倍.,54,营养液中Vit 之间会相互作用,使某些 Vit 发生降解。如:B12 与Vit C;Vit k 与B12之间会降低效价。有些Vit 在TPN 时会氧化分解或吸附在容器壁上而受损失。如将 Vit 溶液在4暗室中放 2 周,其中Vit A 可降低为原来的 23%。Vit B2 对光敏感,光照时会损失。Vit 应当日新鲜配制,滴注时最好避光。,55,TPN 时补充 4 种脂溶性 Vit(A,D,E,K),9 种水溶性 Vit(B1,B2,B6,B12,C,烟酸,叶酸,泛酸 和 生物素)。儿童 Vit 需要量与成人不同,如 Vit D需要量较多。此外,新生儿肝脏酪氨酸转移酶活性低，代谢酪氨酸和苯丙氨酸能力有限,Vit C补充对早产儿十分重要。,我国营养学会及美国医学会营养指导小组(AMA/NAG)推荐:,56,维生素 成人 新生儿 A 3300 IU 2300 IU D 200 IU 400 IU E 10 IU 7 IU K-200 ug B1 3 mg 1.2 mg B2 3.6 mg 1.4 mg B6 4 mg 1 mg B12 5 ug 1 ug 烟酸 40 mg 17 mg 泛酸 15 mg 5 mg C 100 mg 80 mg 叶酸 400 ug 140 ug 生物素 60 ug 20 ug 注）AMA/NAG推荐,表5 静脉营养时维生素每日需要量,57,华瑞制药有限公司的水乐维他N:含 9 种水溶性 Vit(B1,B2,烟酰胺,B6,泛酸,C,生物素,叶酸及B12)及维他利匹特N(Vitalipid N),含 4种脂溶性 Vit(A,D2,E,K)。上海第一制药厂生产的九维他,含 9 种水溶性维生素(B1,B2,B6,B12,烟酸,叶酸,泛酸,生物素,Vit C),使用时加入 GS 中。,临床使用的静脉维生素制剂:,58,微量元素的需要,59,静脉营养时不供给微量元素 如锌、铜等,血中这些微量元素的含量会下降,以后会出现一系列临床症状。临床症状大约在 TPN 4周后会出现。因此在每日配制静脉营养液时都应添加各种微量元素。美国医学会推荐的几种微 量元素的需要量见表 6。,60,微量元素 新生儿 成人 锌 100-300ug/kg 2.5-4 mg 铜 20 ug/kg 0.5-1.5 mg 锰 2-10 ug/kg 0.15-0.3 mg 铬 0.14-0.2 ug/kg 10-15 ug 碘 5 ug/kg 100-140 ug 注：早产儿锌需要量为300 ug/kg.d，足月儿至5岁儿童为 100 ug/kg.d，有腹泻等胃肠损失患儿用量需增加，早产儿铜用量可再增加。,表6 TPN 时微量元素每日需要量,61,有华瑞制药公司的派达益儿（Ped-el）及安达美(Addamel）。1.派达益儿（Ped-el）:主要用于新生儿及 婴儿.微量元素为铁,锌,锰,铜,氟,碘 6 种。使用剂量为每日1 ml/kg,加入葡 萄糖及氨基酸营养液中滴注。2.安达美（Addamel）：主要用于儿童和成 人。制剂中含以上6 种微量元素,每安瓶 10ml，使用时将1安瓶溶液加入葡萄糖 或氨基酸中滴注。,微量元素的静脉制剂:,62,PN的并发症：机械性的损伤:气胸,血胸,血管损伤,导管移位及断裂等.2.感染:主要发生在中心静脉营养时.发生与PN相关的肝功能损害及 胆汁淤积,