新生儿黄疸诊断及治疗策略.ppt
新生儿黄疸的处理,新生儿黄疸处理,判断黄疸程度区别生理性和病理性进一步完善病史，家族史，体格检查实验室检查胆红素脑病诊断制定诊疗方案,新生儿黄疸处理,Pediatrics 1992;89:809-18,判断黄疸程度,胆红素换算1 mg/dl=17.1 mol/L,判断黄疸程度,区别生理性和病理性,出生24小时内临床出现黄疸血清总胆红素增加大于每小时0.2mg/dL(34umol/L)，或每天5mg/dL(85umol/L)血清总胆红素浓度超过年龄胆红素曲线第95百分位直胆浓度超过1.5-2mg/dL（26-34umol/L）足月新生儿临床黄疸持续大于两周,年龄胆红素曲线,Pediatrics 103：6-14，1999,相关病史,家族史父母或兄弟姐妹有黄疸或贫血兄弟姐妹新生儿黄疸史兄弟姐妹肝病史，如囊性纤维化，半乳糖血症，络氨酸血症，高蛋氨酸血症，Crigler-Najjar等母孕史孕期不明原因疾病 未控制的糖尿病怀孕期用药,相关病史,发动和分娩史 吸引产出催产素诱导发动脐带晚扎Apgar评分婴儿病史胎粪排出延迟或便次减少热卡摄入呕吐,体格检查,小于胎龄儿 头围头颅血肿红细胞增多症苍白出血点,脐带残断外表肝脾肿大眼底异常脐疝先天异常,实验室,母亲血型和Coombs试验血清学检查,婴儿血红蛋白值 网织红细胞计数红细胞形态学 血小板计数白细胞计数 直接胆红素分析IgM分析血型检查和Coombs试验尿液分析,新生儿黄疸治疗的可用标准,血清、经皮总胆红素浓度未结合血清胆红素浓度血浆游离胆红素浓度（未于白蛋白结合）胆红素产生速率 血清碳氧血红蛋白（COHb）水平 呼气-末一氧化碳（ETCOc）水平神经生理标准：听觉、视觉、体感诱发电位,胆红素脑损伤,胆红素脑病和核黄疸,胆红素脑病 胆红素影响中枢神经系统后的临床表现。是广义的胆红素引起神经系统表现，范围从微小的行为改变例如精神萎靡、激惹到抽搐、听力损伤、智能迟缓甚至死亡。核黄疸 因胆红素引起的临床和病理表现。严格定义，仅包括以脑内特定区域的色素沉积为特点的神经病理改变，主要是基底核、脑桥、和小脑。所有发展为核黄疸的婴儿，50%死亡，生存下来的可能会有手足徐动、舞蹈样脑瘫，神经性高频耳聋，和智能迟缓。,胆红素脑病临床分期,胆红素脑病相关神经毒性因素,小孕周低出生体重低体温窒息能量衰竭,低蛋白血症延长的高胆红素血症败血症酸中毒过量溶血,胆红素脑病辅助诊断,脑干听觉诱发电反应 核磁共振技术,胆红素脑病治疗,可逆损伤不可逆损伤预防,新生儿高胆的治疗,新生儿黄疸治疗,生理性黄疸一般不需治疗病理性黄疸同时找病因（病因治疗）提早开奶，胎粪排出,未结合高胆红素血症治疗方法,水化光疗换血增加结合：白蛋白应用抑制重吸收（肠肝循环）抑制胆红素产生：锡原卟啉,光疗,光疗,指征：不同胎龄和日龄各不相同机理：未结合胆红素：Z型（脂溶性）异构体（E型）光红素（水溶性）光源：蓝光，波长420470nm 绿光、日光、太阳光方法：单光、双光、冷光源、光纤毯 间歇、持续,健康足月新生儿高胆红素血症的诊疗常规 AAP,Pediatrics 94:560,1994,以体重和相对健康为基点的高胆红素学症处理常规,Mosby-Year Book,2001,Pediatrics 2004;114:297-316,Guidelines for phototherapy in hospitalized infants of 35 or more weeks gestation,影响光疗效力因素及作用,灯光光谱，波长450-460nm最强光疗光线输出能量，uW/cm2/nm暴露于光疗下的表面积,光疗副作用,发热，脱水（经皮肤水分丢失）皮疹（红斑）腹泻氧化损伤，降低核黄素紫外线（UV）光辐射青铜症,新生儿换血,当积极光疗不能控制迅速升高的胆红素水平，胆红素脑病危险明显超过换血本身的危险时才应用,换血途径,入出特点脐静脉 脐动脉 传统途径、需中心置管无菌操作脐静脉 外周动脉 宜堵管、速度较慢、需中心置外周静脉 脐动脉 需中心置管无菌操作外周静脉 脐静脉 需中心置管无菌操作外周静脉 外周动脉 宜堵管、速度较慢,换血指针,新生儿溶血病伴胎儿水肿、肝脾肿大、心衰未结合胆红素水平达到换血指针，光疗失败核黄疸早期症状,Guidelines for exchange transfusion in infants 35 or more weeks gestation,Pediatrics 2004;114:297-316,换血并发症,病死率达0.5%换血操作本身5%并发症率呼吸暂停、心率减慢、青紫、血管痉挛及低温最常见凝血功能障碍、电解质紊乱、血小板减少、坏死性小肠结肠炎、门静脉血栓、血行-播散性感染、心律失常、突然死亡,换血中检测实验室指标,胆红素电解质、血糖血常规凝血功能动脉血气分析,白蛋白的应用,血浆白蛋白水平胆红素/白蛋白比值（B/A）1 游离胆红素 易与神经细胞联结,其它药物应用,静脉丙球：1g/kg，封闭Fc受体 抑制溶血锡原卟啉：抑制血红素加氧酶，减少胆红素生成肝酶诱导剂：鲁米那，肝酶活性 增加结合,
