【精品PPT】慢性咳嗽的诊断和治疗进展.ppt

慢性咳嗽的诊断和治疗进展（兼谈慢性咳嗽的诊治指南）,概况,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95%普通内科：50%唯一的症状或伴随症状呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038美国估计每年有2千4百万人次就诊,患者比例（）,图1 美国1998年门诊就医症状分布,n=75,412,000,在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。与咳嗽相关的检查诊断费用 每年 10亿美元。,咳嗽患者就医的第一症状,Anita LS,et al.Adwance Data,2000,27:317,门诊慢性咳嗽,2001年3月2002年4月510 例门诊患者106 例慢性咳嗽(20.8%),马洪明,等.中华结核和呼吸杂志 2003,咳嗽的生理意义,咳嗽是机体的一种重要的防御机制协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道通畅咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将心律失常转复为正常心律,咳嗽：临床上常见的问题,病因多样性（复杂的神经通路）症状的非特异性常规的临床检查：通常无法明确病因需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗,咳嗽病因多样性：解剖学基础,咳嗽对病人的影响,烦扰的症状 就医的常见原因 影响工作（开会等）、学习和日常生活 可导致严重的并发症,咳嗽对病人的影响,患者常常因为咳嗽的并发症而就医！,严重咳嗽的并发症,尿失禁 大便失禁 呕吐 头晕/晕厥 咽喉声带损伤 肋骨骨折,咳嗽的危害,心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症,300mmHg以上的胸内压,高达280m/s或500里/小时（85声速）的气流速率,收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）,能量可达1-25焦耳,剧烈咳嗽,咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义,按照时间分型：急性咳嗽（3周）亚急性咳嗽（3-8周）慢性咳嗽（8周）慢性咳嗽（1）有明确病因（肺结核等）（2）无明显的咳嗽原因，胸片正常，常规的抗感染等治疗无明显效果,慢性咳嗽的诊断思路和分类,有明确病因和/或伴随症状吸烟或环境污染急慢性（支）气管炎支扩肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等）,无明确病因和伴随症状咳嗽变异型哮喘后鼻滴漏综合征胃食道反流嗜酸细胞支气管炎药物性其他,病史(症状特点,职业,用药与治疗经过,环境等)体检(包括五官科等)胸片/鼻窦片肺功能(通气,激发,扩张,弥散等)诱导痰（细胞学、炎症介质等）支气管镜食道pH值监测特殊检查（咳嗽敏感试验等）,慢性咳嗽的常规诊断措施,询问病史（包括用药）,体格检查,X线胸片,肺功能+组胺激发试验,诱导痰,可疑诊断,CVA,EB,选择检查,鼻窦片鼻咽镜,24小时食道PH值测定,纤支镜,高分辨率CT,PNDs,GER,其它,特异性治疗,无效,有效,明确诊断,病史与症状特点：特异性4080体检：症状与体征不一致异常的检查结果：不一定是咳嗽的原因多种疾病可以同时存在针对性治疗：反应时间和有效率与疾病有关,慢性咳嗽诊断程序：结果判断的困难,鼻窦片,支气管激发试验,支气管舒张试验,食道吞钡,食道pH监测,胸片,纤支镜,确定诊断的有效性（%）,不明原因的慢性咳嗽：常见病因,上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征）咳嗽变异型哮喘 胃食管反流嗜酸细胞性支气管炎（EB）变应性咳嗽（Atopic Cough)感冒后咳嗽(cough post influenza)或称气道感染后刺激综合征药物性咳嗽,不明原因的慢性咳嗽：少见病因,气道内膜病变(肿瘤，结核，异物等肺癌 肺结核特殊感染 职业性咳嗽 支气管扩张心力衰竭 间质性肺疾病其他（特发性、癔症等),慢性咳嗽病因分布(1)Irwins R,et al.Am Rev Respir Dis.1990,85%,慢性咳嗽病因分布(3)日本Fujimura 2002,干咳的主要症状持续 3 周病史、体检、胸片、肺功能未见异常。常见病因：哮喘（23/61）慢支炎（15/61）急性支炎（9/61）慢咽炎（11/61）声带息肉（1/61）原因不明（2/61）食道反流（10%？）药物性咳嗽（？）,成人慢性持续性干咳,慢性咳嗽常见病因分类(胸片正常和未服ACEI药者）,慢性咳嗽常见病因的诊断与治疗,一、咳嗽变异型哮喘,以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率高临床表现形式：1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等）2、持续慢性咳嗽 3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息 4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因,CVA的重要特征：夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率,赖克方,等.广州呼研所2004,哮喘的症状分布,(广东青少年患病率为1.96%),哮喘时咳嗽发生机制,1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄2.炎症介质:气道慢性炎症,炎症细胞活化,产生,分泌,释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽3.气道高反应和气道上皮损伤：无髓鞘传入神经C纤维裸露释放神经肽,使轴索反射对刺激异常敏感,咳嗽变异型哮喘的诊断,1、慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。2、支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验 阳性或PEF日间变异率20%。3、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。4、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。,咳嗽变异型哮喘：治疗,哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用。,咳嗽变异型哮喘：长期预后,没有规范治疗，可以逐渐发展为典型哮喘哮喘严重程度分级：根据哮喘分级的标准（多数属于轻度间歇或轻度持续，也有属于中度持续）根据严重程度分级给予治疗,二、上气道咳嗽综合征（UACS）（鼻后滴漏综合征),鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常见的慢性咳嗽原因之一。UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素,（1）鼻分泌物滴入喉或气管内；（2）炎性介质、分泌物和物理性的刺激；（3）通过鼻支气管反射引起咳嗽。（4）气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏感性增加。,发病机制：,UACS的临床特征,慢性咳嗽，无痰或少痰伴有咽喉和/或鼻炎症状咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道感染等咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽（感冒期间除外）鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现,左侧中鼻道,喉咽部后壁呈鹅软石样观,鼻窦炎影像,诊断为PNDS的每位患者都应该作鼻窦影像学检查,现有文献显示，几乎100%鼻窦炎患者影像学检查异常,Smyrnios NA,Irwin RS,Curley FJ.Chest 1995;108:991997Irwin RS,Curley FJ,French CL.Am Rev Respir Dis 1990;141:640647,症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽参考的诊断标准：慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作）鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉）体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现）鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着排除其他咳嗽的原因针对性治疗有效,UACS诊断标准,UACS的治疗,常用抗组胺药（一代）/缩血管药/镇咳药物，鼻腔激素喷剂。鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。咽喉护理和润喉的药物咳嗽的方法的指导治疗需数周到几个月时间。,定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。临床特点：以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息，典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、暧气、胸闷等）少见。可以有咽喉部症状（与咽部反流有关）食道pH值24 h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限,三、胃食道反流性咳嗽,是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。,胃食管反流与咳嗽,GER的诊断方法,食道内窥镜检 食道吞钡食道测压腔内阻抗 24小时食道pH监测,24h食道pH值监测,食道pH值监测指标,24h食管pH5 min的次数，最长反流时间，总、立位、卧位pH4的时间占监测时间的百分比。,Demeester积分,DeMeester计分系统,食道pH值监测正常值,正常人Demeester积分14.72 国内12.70同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽与反流的相关系数(SAP)正常人SAP75%,症状相关性指标：,症状指数（SI）=PH50%有意义 缺点：假阳性、假阴性率较高,症状相关性概率（Symptom Association Probability,SAP):,有症状无症状有反流SRSR无反流SRSRFisher精确概率法计算症状与反流与相关概率P值,即 SAP,24h食道pH值监测,诊断GERD最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100%Irwins,Am Rev Respir Dis 1990 证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系,胃食道反流性咳嗽的机制,GER,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,近端返流,远端返流,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,神经性炎症,41例慢性持续性干咳的食道pH监测结果,咳嗽组：男14例，女27例，共41例，年龄40.5912.37正常对照：20例，男13例，女7例，年龄令36.1013.05,均为健康成人志愿者,病例初选条件,咳嗽时间个月常规治疗无效或效果差胸部X线正常肺功能正常及组胺激发试验阴性鼻部检查正常,少数有反流的症状（烧心，返酸等）24小时食管pH值监测（相关性高）针对性治疗有效研究结果：12/26,胃食道反流性咳嗽的诊断,GERC患者的临床特征,GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁）37.713.9 40.013.0 性别（男/女）9/11 11/12 病程 61（3-360）26（2-480）白天咳嗽为主 15（75%）15（65%）夜间咳嗽为主 0 2（9%）全日咳嗽 5（25%）6（26%）进食相关咳嗽 13（65%）2（9%）异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%）8（34%）,赖克方,刘春丽,等.广州呼研所,GERC诊断线索,患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎、环境因素、药物因素等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。,GERC诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分14.72，和或SAP75%通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治疗有效,（诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长）,GERC的非药物治疗戒烟肥胖者减肥调整生活习惯，避免睡前进食高蛋白低脂饮食，避免暴食禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）。抬高床头10CM。,GERC的药物治疗,制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂。胃动力药(吗丁啉等)。疗程3个月以上。,产生疗效的时间,四、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。EB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢性咳嗽的一个重要原因。肺功能正常、组胺激发试验阴性胸片正常诱导痰Eos2.5%,诱导痰方法,超声吸入高渗盐水法 1、梯度法：3-4-5%，5-7-9%2、单一法：4%，4.5%,诱导痰检测的安全性（1）,304例哮喘患者8%患者 FEV 1.0降低20%以上，30分钟内恢复。诱导痰成功率93%Mayer et al,Eur Respir J 2000,诱导痰的安全性（2）,慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，典型哮喘68例，成功率96%哮喘患者检测前吸入Ventolin无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少,广州呼研所,mg/L,ng/ml,EB的临床特点,慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。无气喘、呼吸困难等症状通气功能正常，无气道高反应性。诱导痰嗜酸细胞增加。糖皮质激素治疗有效。,EB临床特征,赖克方,罗炜,等.广州呼研所,EB CVA例数 51 31年龄（岁）40.412.3 48.810.0性别（女/男）20/31 17/14病程（月）26(2-288)87(2-456)咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（27%）27（87%）异味敏感 33（66%）28（90%）,EB的诊断标准,临床表现缺乏特征性，通常无异常体征慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。X线胸片正常。肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常。痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。排除其它嗜酸细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。,EB治疗,短期口服强的松10-20mg/d，持续3-7d。吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德400-800 g/d），持续应用4周以上。,EB的治疗效果（13例）,1周后咳嗽消失2例患者停药1个月后咳嗽复发2例患者停药2个月后出现喘息,EB-独立的疾病?哮喘的早期阶段?,EB,CVA,典型哮喘,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,Typical Asthma,BHR?,气流阻塞,Asthma,COPD,？,？,Hancox RJ,et al.Lancet 2001Sung-Woo Park,et al.Chest 2004,Brightling CE,et al.Eur Respir J 1999,EB(中心气道炎症),EB n=14,CVA n=13,Asthma n=6,诱导痰中心气道,嗜酸细胞组胺LTC4,纤支镜,BAL外周气道,嗜酸细胞 组胺LTC4,纤支镜活检,基底膜 肥大细胞嗜酸细胞,EB,CVA and 典型哮喘基底膜厚度比较,*,*,*,VS EB*P0.05，*P0.01,N=10,N=11,N=10,N=14,罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005,广州呼研所,%,EB(ratio12.8),CVA(ratio1.8),Asthma(ratio3.2),中心和外周气道嗜酸细胞比较,罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005,广州呼研所,痰 Eos:19 Mr Zhou M 40y,BALF Eos:0.5,Histamine in sputum and BALF in patients with EB and CVA and typical asthma,广州呼研所,Vs EB:*P0.05,*,*,*,ng/mL,ng/mL,*,罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005,诱导痰和 BALF LTC4水平,广州呼研所,Vs EB:*P0.05,*,*,*,ng/mL,ng/mL,*,罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005,EB患者临床随访,34 例EB 随访 21 个月(电话)27例(79.4%)症状未再复发(终止治疗)6(17.6%)症状复发或迁延1例最近3个月出现运动时气喘(陈如冲,等.2005),广州呼研所,结 论,嗜酸细胞性支气管炎-中心气道性嗜酸细胞炎症嗜酸细胞性支气管炎-可能是一独立的气道疾病,五、变应性咳嗽(atopic cough)的定义,*是指一组以发作性咳嗽为特征的病人，*通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的临床或/和实验室依据，*没有肺功能异常和气道高反应性，*不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准，*抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效。*与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。,变应性咳嗽(atopic cough)的临床特征,刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，常伴有咽喉发痒。油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。,变应性咳嗽(atopic cough)的诊断,目前尚无公认的标准，以下标准供参考。慢性咳嗽具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏感性增高。肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高。排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽。抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效。,六、感冒后咳嗽（气道感染后刺激性综合症）,上呼吸道病毒感染后可持续6至8周咳嗽 吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转。诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽。,七、药物性咳嗽,ACEI引起咳嗽发生率达5-20%。好发于女性，常在服药后1周-6个月后出现咳嗽。血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽。停药后14天-3个月可自行消失。,其他原因引起的咳嗽,需要详细的检查和综合的分析常用的检查：纤维支气管镜、高分辨CT、内科和五官科检查等。,慢性咳嗽病因：广州的经验,病例来源:2003.7-2004.6 广州呼研所门诊，广州地区患者为主。入选标准:符合慢性咳嗽标准，能够完成慢性咳嗽相关检查，治疗后坚持随访资料完整者。收集例数：有效病例194例。,赖克方,钟南山.广州呼研所2004,临床概况,性别（男/女）101/93例 年龄（岁）4112（16-71）病程（月）6286（2-487）病因数 12复合病因 17%,广州呼研所2004,慢性咳嗽病因诊断,广州呼研所2004,咳嗽的复合病因,广州呼研所2004,临床处理的策略,有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因结合临床分析检查结果病因治疗对照治疗,止咳治疗：常用的对照治疗,在病因治疗的基础上应用缓解症状避免严重咳嗽的烦扰和併发症避免剧烈咳嗽对机体的损伤避免咳嗽的恶性循环（禁忌症：痰液多伴有排痰障碍；呼吸衰竭和意识障碍等）,常用止咳药物的组成,中枢或外周镇咳药物抗组胺药物（第一代）鼻血管收缩剂低剂量平喘药物润喉药物？,总结,慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状引起慢性咳嗽的病因有多种，最常见：鼻后滴流综合征、哮喘、胃食管反流、嗜酸细胞支气管炎，变应性咳嗽等。少见的疾病众多临床上应该重视病因的诊断，建立合理的工作常规，提高诊疗水平,