2023 ESC急性及慢性心力衰竭诊治指南更新要点解读.docx

2023ESC急性及慢性心力衰竭诊治指南更新要点解读2021年欧洲心脏病学会（ESe）急性和慢性心力衰竭（心衰）诊断和治疗指南发布后，新增多项随机对照研究的结果发布，考虑到新的研究结论对心衰患者的治疗和结局的影响，2023年ESC心衰指南重点更新了部分内容，主要方向包括慢性心衰，急性心衰及心衰的合并症和预防。一、慢性心衰的治疗建议更新new1 .射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF：41%<LVEF<49%）治疗建议更新：2021年ESC指南中，仅有利尿剂作为有体液潴留的HFmrEF的I类推荐，而肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂、B受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（MRA）仅给予HB类推荐。2023指南中，直接将钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂（达格列净/恩格列净）新增为HFmrEF的I类推荐（图1）。立统的HFmNF海，原,见典创QESVfl超有Hfm,EF般者使用SGU2W#;kI达格外冷又感格川净，以再他心隶任CaECV是U的XIeI1 ESC 图1射血分数轻度降低的心衰患者管理2 .射血分数保留的心衰（HFPEF：LVEF250%）治疗建议更新：除2021ESC指南中推荐利尿剂及针对病因和心血管和非心血管合并症治疗外，新增推荐使用SGLT2抑制剂(达格列净/恩格列净)降低心衰住院及心血管死亡的风险(I,A),图2。界健状的HFPEF6报暮见盘样HFPEFa!若使用SGLT2制超，:达格列净觐恩格列*),以隆低心事班或CV死亡的.见0HFpEF¾-i÷WvW*><-Ctt,Aff加行-ESC-图2射血分数保留的心衰患者管理指南的更新来源于2项重要的RCT研究(EMPEROR-Preserved和DELIVER)及相关荟萃分析的结果。EMPEROPreserved入选5988例左心室射血分数(LVEF)>40%、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)浓度升高的心衰患者，随机分为恩格列净组或安慰剂组。主要终点是心血管死亡或心衰住院的复合终点。中位随访时间26.2个月，恩格列净降低了主要终点(阶0.79,95%670.690.90,AO.OODo主要是由于恩格列净减少心衰住院，但并没有降低心血管死亡。有无2型糖尿病(T2DM)的患者中均可观察到阳性结果。1年后，DELlVER试验报告了6263例心衰患者随机接受达格列净与安慰剂相比的结果。入选LvEF>40%及NT-proBNP升高的心衰患者,之前LVEFW40%且已改善至>40%的患者也可纳入研究。中位随访时间2.3年，达格列净降低了心血管死亡或心衰恶化的复合终点(方庐0.82,95%CI0.730.92,K0.001)o此结果主要是由于心衰恶化的改善，而不是心血管死亡。达格列净的疗效与患者是否是T2DM无关。上述研究强有力地支持了指南对于SGLT2抑制剂在慢性心衰患者中的推荐。二、急性心衰的管理意见更新2023年ESC心衰指南更新，对于急性心衰住院患者管理，建议出院前和出院后早期即采用强化管理策略，以减少心衰再住院及死亡的风险（I,B）,图3o图3急性心衰住院患者管理此推荐主要源于STRONG-Hf的研究结果。STRONG-HF入选了1078例急性心衰住院患者，在出院前随机分配到常规治疗组或强化治疗组。强化治疗组患者接受早期和快速强化口服抗心衰药物治疗。在出院前48h内首次滴定的目标是至少达到目标剂量的一半，在出院后2周内将治疗剂量提高至100%o结果发现强化治疗组较常规治疗组患者的主要终点（180d因心衰再次住院或全因死亡）明显改善（15.2%vs.23.3%,R0.0021）。上述研究结论支持指南对急性心衰住院患者出院前和出院后早期随访的强化管理。在随访期间，应特别注意充血的症状和体征、血压、心率、NT-proBNP、钾浓度和估算肾小球滤过率（eGFR）o三、心衰的合并症和预防1.T2DM合并慢性肾脏病（CKD）患者心衰的预防：（1）T2DM合并CKD患者，推荐使用SGLT2抑制剂来降低心衰住院及心血管死亡的风险（I,A）,图4。newT2DMncDeRn<oatwn即ssewa对于T2DM合并CKD的惠,Hl券便用SGLT2初制剂（达格我手或患格列*）东低心住院或CV死亡风险.图42型糖尿病合并慢性肾脏病患者心衰的预防2项随机对照试验（DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY）为T2DM合并CKD的患者预防HF提供了新的证据。DAPA-CKD是一项多中心RCT研究，入选4304例尿白蛋白/肌酎比值2200mgg,eGFR2575ml/min/1.7311V的糖尿病和非糖尿病患者，11%有心衰病史。1：1随机分配至达格列净组或安慰剂组。主要终点为eGFR持续下降250%、终末期肾脏疾病、肾脏相关或心血管死亡的复合终点。中位随访时间2.4年，与安慰剂相比,达格列净降低了主要终点39%（尸V0001）；达格列净降低了心衰住院或心血管死亡的次要终点29%（0.009）oEMPA-KIDNEY纳入了更严重的6609例CKD患者人群，包括eGFR在2045ml/min/1.7m2（即使无白蛋白尿）或eGFR为4590ml/min/1.7311f且尿白蛋白/肌酢比值2200mg/g的患者,其中10%有心衰病史。1：1随机分为恩格列净组或安慰剂组。中位随访时间2年，恩格列净组主要复合终点（肾脏疾病进展或CV死亡）减少。然而心衰住院或因心血管原因死亡的风险未显著降低。最近的一项Meta分析中，心衰合并CKD的患者，无论有无糖尿病史，SGLT2抑制剂组心衰住院和心血管死亡都明显减少。然而，在CKD的系列研究中，无糖尿病患者为阴性结果。故基于这些分析，T2DM合并CKD的患者推荐使用SGLT2抑制剂,包括eGFR>2025mlminL7311f患者人群,以降低心衰住院或心血管死亡的风险。（2）T2DM和CKD患者，推荐使用非奈利酮（非留体盐皮质激素受体拮抗剂）来降低心衰住院的风险（I,A）,图5。图52型糖尿病合并慢性肾脏病患者心衰的预防Fidelio-DKD和figaro-dkd研究及其相关汇总分析的研究结果为非奈利酮在T2DM合并CKD的患者中的应用提供了有力证据。Fidelio-DKD入组了5734例T2DM合并ckd患者，主要观察终点是肾衰竭、eGFR在24周内较基线持续降低24096,或者因肾脏原因死亡的复合终点。与安慰剂组相比，非奈利酮组降低18%的主要终点（方庐0.82,95%C70730.93,P=0.001）。非奈利酮与关键次要终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中和因心衰住院治疗的复合终点）的发生率较低有相关性（於0.86,95%670.750.99,R0.03）oFIGARO-DKD研究入选7437例T2DM合并CKD患者，主要结局是心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心衰住院治疗的复合终点。入选患者随机分配至非奈利酮组或安慰剂组。中位随访时间为3.4年，治疗组的主要结局（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心衰住院）发生率低于安慰剂组（除0.87,95%C70.760.98,60.03）。与安慰剂组相比,非奈利酮组的心衰住院发生率较低，而心血管死亡无差异。2.心衰患者铁缺乏的治疗:2021年ESC心衰指南中提出了心衰合并铁缺乏症的诊断和治疗建议,其中将补铁治疗改善心衰症状、运动能力和生活质量给予IIa类推荐,A级证据；2023年ESC基于IRONMAN等研究的结论，将适应证提高到I类推荐。该指南提出对合并缺铁、有症状的HFrEF或HFnIrEF患者,new。衰者铁就支建推带意见建议进行静脉补铁，缓解心衰症状（I,A）。考虑使用竣基麦芽糖铁或异麦芽糖醉铁进行静脉补铁，以降低心衰住院风险（Ila,A）,图6。对于存在铁R乏的有症状的HFrEF和HFmrEF息者，族薄筋版扑铁，以缪K心衰蜜状并改善生活质1.对于存在铁缺乏的有虚状的HFrEF和HFnUEF患者，应该考虑应用身夏芽铁近算爱芽好铁田林补铁以低心衰住院的风检.图6心衰患者铁缺乏管理IRONMAN研究纳入LVEFW45%、转铁蛋白饱和度20%或血清铁蛋白100Ug/L的心衰患者，排除血红蛋白13g/dl的女性患者和血红蛋白14g/dl的男性患者。1：1随机分配至静脉注射异麦芽糖醉铁组和常规治疗组。随访2.7年，两组的心衰住院（首次和复发）和心血管死亡的复合终点差异无统计学意义（R0.070）。为减少随访中CoVID-19对研究结论的影响，进行了预先设定的敏感性分析，结果显示与常规治疗组相比，异麦芽糖酊铁组的主要终点风险降低QHaO.76,95%C70.581.00,R0.047）。在明尼苏达心衰患者问卷评分中，异麦芽糖铁治疗组在统计学上有临界改善（治疗间差异为-3.33,95%C7-6.670.00,R0.050）。一项包括10项研究共3373例患者的Meta分析显示，静脉注射铁剂降低了总心衰住院率和心血管死亡的复合终点发生率（止0.75,95%670.6.93,K0.01）,降低首次心衰住院或心血管死亡风险（。庐0.72,95%CZ0.530.99,RO.04）。对心血管死亡无影响（於0.86,95%C70.7（TL05,RO.14）,对全因死亡率无影响（。庐0.93,95%C70.781.12,片0.47）。2023年ESC急性和慢性心衰指南重点更新的内容为临床工作中对慢性心衰患者SGLT2抑制剂的使用、急性心衰的早期强化管理、T2DM合并CKD患者预防心衰策略、心衰合并铁缺乏的治疗提供了重要的推荐意见。