PIH妊娠高血压综合征——妇产科学.ppt

.,妊娠高血压综合征pregnancy induced hypertension syndrome PIH),.,定义,妊娠特有的疾病,妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、水肿等征候群。（该病名混乱，5年制教科书6版中将该病更名为妊娠高血压疾病，但很多人认为不合理，因为妊娠高血压疾病包含了妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压合并妊娠、慢性高血压合并子痫前期)。,.,发病率,美国发病率5%左右，中国平均发病率9.4%.是孕产妇死亡的第二大原因.,.,病因,不明。1、免疫学说：免疫调节失衡，证据：Th1活性增强，Th2活性减弱，细胞毒作用增强；循环中免疫复合物增加，胎盘着床部位、肾小球基底膜见IgM、IgG、C3沉着；发病与绒毛滋养细胞表达的MHC抗原性状有关。,.,病因,2、子宫胎盘缺血学说：证据：发病多在初产妇、多胎妊娠、羊水过多时，但子宫缺血是因还是果?。3、血管内皮受损：内皮素、TXA2,NO、PGI2,扩血管/缩血管失衡.,.,病因,4、凝血与抗凝血平衡失调：妊高征时高凝状态，纤溶活性降低、抗凝血酶活性降低，慢性DIC，子宫胎盘缺血。5、缺钙学说,.,发病的高危因素,1、初产妇特别是高龄或低龄初产妇2、有妊高征家族史3、有慢性高血压病、肾炎、糖尿病、严重贫血、SLE4、子宫张力过大5、体型矮胖6、精神紧张、气候变化,.,Risk Factors,.,Risk Factors,.,病理生理变化,全身小动脉痉挛是妊高征基本病理变化：外周阻力增高血压增高；血管内皮损伤，通透性增高，体液及蛋白渗出水肿、蛋白尿、血浓缩；重要器官缺氧、缺血功能损害。,.,重要脏器病理组织学变化,1、脑 血管痉挛，组织缺血缺氧，可发生点状、灶性出血或血管破裂大量出血或微血管血栓形成。2、肾 肾血流量、肾小球滤过率下降，肾小球基底膜下前纤维蛋白样物质沉积，肾小球葡萄状脂质沉积。,.,重要脏器病理组织学变化,3、心脏 冠状动脉痉挛，心肌缺血，内膜下点状出血。4、肝脏 肝细胞不同程度变性，点状坏死，门静脉周围出血，严重时肝包膜下出血。,.,重要脏器病理组织学变化,5、血液 血液浓缩，血容量不足（生理性扩容不足），血黏度增高。6、子宫胎盘 子宫蜕膜中螺旋小动脉急性粥样硬化，滋养细胞侵蚀不足，造成浅着床，子宫胎盘血流量不足。严重者蜕膜坏死，胎盘后血肿胎盘早剥。,.,临床表现,妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、浮肿。可有头痛、眼花、视物不清、恶心呕吐，甚至抽搐昏迷。,.,诊断,1、病史：有无妊高征高危因素、基础血压、自觉症状等。2、血压增高（1）血压140/90mmHg，休息1小时再测，血压仍在此水平或以上；（2）在基础血压之上，血压增加30/15mmHg。3、蛋白尿 24小时尿蛋白超过500mg，或定性在“+”或以上。,.,诊断,4、水肿：隐性水肿，无明显可凹性水肿，但体重增加0.5kg；显性水肿，分4级+，足踝水肿；+水肿波及大腿；+有外阴及腹壁水肿；+全身水肿。5、子痫发作 妊高征基础上抽搐昏迷，又分为产前子痫、产时子痫、产后子痫。,.,妊高征分类（1983全国妊高征协作组会议）,轻度妊高征 BP140/90mmHg150/100mmHg,或较基础血压升高30/15mmHg,可伴轻微蛋白尿和(或)水肿;中度妊高征 BP150/100mmHg,160/110mmHg,蛋白尿+,无自觉症状;重度妊高征 1、先兆子痫(preeclampsia)：BP160/110mmHg，蛋白尿+（5g/24h），有头痛、眼花、胸闷等；2、子痫(eclampsia)：抽搐、昏迷。,.,妊高征分类（5年制6版）,妊娠期高血压 BP140/90mmHg，妊娠期首次出现于产后12周恢复正常，尿蛋白（-）子痫前期 轻度BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+），可上腹不适、头痛.重度-BP160/110mmHg;尿蛋白2.0g/24h或(+);血肌酐106umol/L;血小板100X109/L;微血管病性溶血;ALT或AST增高;持续头痛或其他脑神经症状或视觉障碍、持续上腹不适.子痫慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇20周前无尿蛋白,若尿蛋白300mg/24h;高血压孕妇20周后突然尿蛋白增加,BP进一步升高或血小板 100X109/L 妊娠合并慢性高血压,.,Older Criteria for Gestational HTN,30/15 increase in BP over baseline levelsNo longer appropriate73%of patients will exceed 30 mm systolic and 57%will exceed 20 mm diastolic,.,Forms of HTN in Pregnancy,Gestational HypertensionPreeclampsiaChronic HypertensionAs a group these occur in 12 to 22%of pregnant patients and are directly responsible for approximately 18%of maternal mortality nationally.,.,Chronic Hypertension,Pre-existing hypertensionHypertension before 20 weeks in the absence of gestationIf hypertension persists beyond 6 weeks postpartum,.,Preeclampsia,Hypertension after 20 weeks of gestationProteinuria-300mg Edema,BP 160 systolic or 110 diastolic5grams of protein in 24 hour urineOliguriaCerebral of visual distrubancesPulmonary edema or cyanosisEpigastric or RUQ painImpaired liver functionThrombocytopeniaIUGR,.,辅助检查,1、肝肾功能检查2、血细胞压积、血粘度3、尿蛋白定性或定量、管型、尿比重4、止血功能检查 血小板计数、PT、TT、KPTT、FDP、3P试验等5、眼底检查 视网膜动/静脉管径比，渗出、出血、乳头水肿、网膜剥离6、其他 心电图、心动图、CT、MRI、胎儿监护、肺成熟度等,.,鉴别诊断,原发性高血压慢性肾炎子痫应与癫痫发作鉴别，应与所有可引起昏迷的疾病鉴别。,.,对母儿的影响,.,对母体的影响,.,.,Pulmonary Effects,Capillary leakReduced colloid osmotic pressurePulmonary edema,.,Hematologic Effects,Volume contractionElevated hematocritLow plateletsAnemia due to hemolysis,.,Renal Effects,Decreased glomerular filtration rateIncreased BUN/creatinineProteinuriaOliguriaAcute tubular necrosis,.,HELLP Syndrome,He-hemolysisEL-elevated liver enzymesLP-low platelets,.,HELLP Syndrome,Is a variant of severe preeclampsiaPlatelets 100,000May occur against a background of what appears to be mild disease,.,Fetal Effects,Increased perinatal morbidityPlacental abruptionFetal growth restrictionOligohydramniosFetal distress,对胎儿的影响,.,处理,目的 预防子痫及严重的妊娠并发症，降低围生儿病死率。1、轻度妊高征处理（1）休息，不必严格卧床、左侧卧位（2）测体重、血压、尿蛋白，每周1-2次，注意胎儿宫内情况（3）终止妊娠 病情稳定，可等胎儿成熟后终止。,.,处理,2、中、重度妊高征处理 住院、解痉、必要时降压、必要时扩容、利尿，适时终止妊娠。（1）解痉 解除全身小动脉痉挛，预防、控制子痫。首选硫酸镁。用法：硫酸镁5g+5%葡萄糖100ml，30min滴完，继10g+葡萄糖500ml-1000ml，以1-2g/h速度静脉点滴，午夜后可再给硫酸镁5g深部肌注，一般每日剂量不超过30g，次日不用首剂量。,.,处理,硫酸镁的毒性反应：血镁治疗浓度与中毒浓度接近，应用硫酸镁治疗一定要时刻警惕镁中毒！中症状：最初表现软、肢体无力、膝反射消失，继之呼吸肌麻痹、心跳停止。用硫酸镁前应检查膝反射、数呼吸16次/min、尿量25ml/h，治疗盘中备葡萄糖酸钙。,.,处理,（2）镇静 解除焦虑、紧张安定 5mg qN；控抽安定10mg 静脉注射，或冬眠合剂等（3）降压 当BP160/110mmHg时应降压（一方面为防止脑血管意外需降压，另一方面要维持子宫胎盘血流量，降压需谨慎，避免血压急剧下降和降得太低!）。,.,处理（降压）,肼苯达嗪 缺！拉贝洛尔，、受体阻断剂，对子宫胎盘血流量影响较小；硝苯地平，钙离子拮抗剂，对正常血压无明显降低作用；甲基多巴，兴奋血管中枢受体，抑制外周交感神经兴奋，作用缓和；硝酸甘油，松弛血管平滑肌，扩张容量血管，作用快，颅高压者不用。,.,Labetalol,Dose:20mg,then 40,then 80 every 20 minutes,for a total of 220mg Onset:1-2 minutesDuration:6-16 hoursSide effects:hypotensionMechanism:Alpha and Beta block,.,Nifedipine,Dose:10 mg po,not sublingualOnset:5-10 minutesDuration:4-8 hoursSide effects:chest pain,headache,tachycardiaMechanism:CA channel block,.,扩容,指征：血细胞压积0.35，全血黏度比值3.6，血浆黏度比值1.6，或尿比重1.020。扩容前应排除心衰。扩容中注意心率、尿量、血压的变化。扩容剂的选择：针对血浓缩的特点选择。,.,利尿,指征：急性心力衰竭、急性肺水肿、急性肾衰、脑水肿、全身水肿。注意水电解质平衡。利尿剂的选择：夫塞米？甘露醇？,.,终止妊娠,指征：先兆子痫经积极治疗24-48小时无明显好转者；先兆子痫已超过36周；先兆子痫虽不足36周，但胎盘功能严重减退，估计胎儿已成熟；先兆子痫不足36周，胎儿不成熟、胎盘功能严重减退，应促熟，终止妊娠。子痫控制6-12小时后。,.,终止妊娠,方式：引产？剖宫产？,.,子痫的处理,控制抽搐、防止再抽：硫酸镁、镇静剂至产后72小时；安静、避免一切刺激、防止坠地、防止唇舌咬伤；密切观察：BP、P、R、T、尿量、神志治疗脑水肿：甘露醇、地塞米松；控制心衰：扩血管、利尿、强心；终止妊娠,.,Seizure Prophylaxis,Magnesium sulfate4-6 g bolus1-2 g/hourMonitor urine output and DTRsWith renal dysfunction,may require a lower dose,.,Magnesium Sulfate,Is not a hypotensive agentWorks as a centrally acting anticonvulsantAlso blocks neuromuscular conductionSerum levels:6-8 mg/dL,.,预防、预测,加强围产期保健，可以降低重度妊高征的发生率、但不能预防妊高征的发生。目前还没有很好的预测方法。,.,Prevention,Low dose ASA ineffective in patients at low riskCalcium supplementation is ineffective(2.0 g of calcium gluconate per day)No compelling evidence that either are harmfulRecent study done with antioxidant(1,000mg VitC and 400mg VitE).Small study that needs to be confirmed.,