[临床医学]妇产科血栓形成问题.ppt

病历资料,张，女，36岁，于2001年1月3日以：1、孕37W 1/0 LOA待产；2、子宫肌瘤入院。入院后完善研成果各项检查，并行配血、术前谈话等准备后，于2001年1月8日15点45分在联合麻醉下行剖宫产及子宫肌瘤挖出术。手术顺利，取出一活男婴，剥出大小不等的肌瘤5个。术后给予抗感染、缩宫、止血等治疗。查血红蛋白63g/L，1月10日和1月12日各输浓缩红细胞2单位。,摘要：,2001年1月14日9点55分，患者在床边坐10分钟后，卧倒时突发气急、紫绀、烦燥、意识丧失，立即查脉搏3040次/分，微弱，呼吸急促、血压为0，心率3040次/分左右，左肺及右上肺无呼吸音，右下肺呼吸音弱，即行胸外按压、高流量吸氧、静推肾上腺素、多巴胺静滴等抢救治疗，2分钟后心率80次/分、心音弱，血压45-76/2630mmhg，约1分钟后呼吸停止，脉搏触不及，血压为0，即行气管插管人工呼吸，继续胸外按压，静推肾上腺素等抢救，56分钟后心跳停止，2001年1月14日11点5分死亡。,1、脑血管意外 2、急性心肌梗死 3、羊水栓塞 4、肺血栓栓塞 5、气管误吸窒息 6、子宫破裂 7、过敏休克,您考虑产妇死亡诊断是,西安交通大学法医科学技术鉴定书（法鉴字第2001042号）尸检部分结果：重260g，心外膜光滑。距肺动脉起始部3cm处肺 动脉主干及左、右肺动脉分支处有一暗红色与白 色相间的固体质块，堵塞于肺动脉腔内，大小为 721.5cm，与之相延续的为暗红色血块。右侧重520g，左侧重550g，表面暗红。右肺下叶 肋骨面可见5.54.5cm紫红色楔形区域，尖端 指向肺门，隔面亦有5.54cm的紫红色楔形区 域，尖端指向肺门，质地较硬，切而见病灶高 3.5cm。左肺下叶肋骨面86cm、隔面43.5cm 紫红色楔形区域，尖端指向肺门，质地较硬，切 面见病灶高5cm。镜下见：肺泡间质血管扩张，充盈血液，部分血管内可见白细胞聚集，肺 小动脉内可见混合血栓成份。,心脏,肺脏,本例解冲主要发现，死者肺动脉巨大血栓栓塞伴灶状肺出血性坏死，胸腔少量积液，子宫无破裂。巨大肺动脉栓塞可在很短时间内引起患者呼吸循环衰竭而死亡。张第剖腹产后肺动脉巨大血栓栓塞而死亡。,尸检分析说明,结 论：,妇产科血栓形成问题,一,二,四,血栓形成部位、分类、演变血栓形成机制血栓形成诊断方法血栓栓塞性疾病妇产科中血栓形成问题,三,五,本讲内容,血液成分在流动血液中，于血管或心脏内膜表面形成凝块或沉积物，可发生在血管任何部位，并导致血液的停止。,一,血 栓 定 义,血栓形成部位、分类、演变,静脉血栓:动脉血栓=4:1 静脉血栓：（下肢、盆腔、肝、阴道旁）下肢、盆腔 90%右下肢 35%左下肢 48%双下肢 17%脏器内V 2-4%完全堵塞 82%部分堵塞 18%,部 位,（取决于血液成分、血管壁、血液流动）血小板栓子：大量血小板聚集+少量纤维蛋白白色血栓：富含血小板、纤维蛋白、白细胞及小量红细胞（多见动脉）红色血栓：主要为红、白细胞、纤维蛋白网及少量血小板（多见淤滞的静脉）混合血栓：头部白色血栓、尾部红色血栓、中间为白红混合 微 血 栓：纤维蛋白组成，内含不同数量血小板、白细胞、红细胞（前毛细血管、小动脉及小静脉，常见DIC、休克）感染性血栓：细菌及中性粒细胞残体组成（菌血症、血管本身炎症致损伤）,结构及分类,延伸和滋长：主要是下肢V血栓 6-20%溶 解：先从中央 表面（空洞）溶解（1/3可自发溶解）血浆纤溶酶原、纤溶酶原活化剂对纤维蛋白有较高亲和性 血栓表面形成较高浓度纤溶酶 血栓中粒细胞、巨噬细胞释放中性蛋白酶（V内皮C含较高纤溶酶原活化剂、易溶解 A多为内皮C受损不易溶解 白色、混合血小板对此不敏感）,演 变,溶 解,机 化：新的肉芽组织长入栓子中 结缔组织取代机化 栓 子 本 身 溶 解 和 吸 收 24-48小时开始 血管内皮细胞长入 第10天栓子内出现纤维细胞和网状细胞 第14天左右滋生无毛细血管进入 再通栓 塞：新鲜或未完全机化栓子发生部分或全部脱落而 流入血管，产生部分或完全全堵塞，称堵塞（可A、V）。,血管因素 血小板 白细胞及红细胞 凝血因子 抗凝因子 纤溶系流 血液流变学改变,二,血栓形成机制,内 皮 细 胞：覆盖总面积1000m2 调节防止血栓形成、止血功能 血管内皮细胞损伤因素：机械（流动产生切变应力、压力、机械损伤）感染（细菌、病毒 炎症、内毒素 内皮C释放组织因子）化学物和代谢物（乙醇、CO、尼古丁直接损伤）免疫（微生物、异性蛋白、药物）,血管因素,血管壁抗栓作用 内皮细胞释放各种物质（ATP酶、ADP酶、组织因子等）防止血小板粒附、聚集 内皮细胞合成和分泌组织纤溶酶原活化剂、尿激酶、纤溶酶原活化剂 清除正常血循环中少量纤维蛋白,血管壁止血作用 内皮细胞受损 内皮下组织暴露 血小板迅速粘 附于内皮下组织（血小板粘附是导致血栓形成最早反应之一）内皮细胞受损 内皮细胞分泌内皮素 A.V收缩（较血管紧张素强10倍）内皮细胞受损 细胞表面表达组织因子 与因子 VIIVIIIa结合形成复合物 致因子1X、X活化 起动凝血,两种机制：本身是栓子中主要组成成分：（尤在A血栓形成、微小血管止血血栓）血管受损 血小板粘附 起动血小板活化过程（释放ADP、5-HT、TXA2 凝血酶迅速形成）血小板膜 糖蛋白活化 结合血浆纤维蛋白原 网状聚集 促栓作用：血小板释放产物NPY（神经肽Y）、TXA2、5-HT 强烈平 滑肌收缩 内皮细胞收缩、脱落 有利于血小板 聚集、栓子形成,血小板在血栓形成中作用,白细胞机制：粘附作用：血流缓慢的V中多见，正常血流很轻微（取决于白细胞与内皮C表面粘附受体功能）毒性氧化物质释放：粘附的单核细胞释放多种细胞因子（IF-1、TNF、蛋白水解酶、腹原酶等）损伤 内皮细胞 使血小板与中性粒细胞粘附、聚集、激活,白细胞和红细胞在血栓形成中作用,白细胞的流变特征：白细胞直径8mm，小毛细血管5-6mm，白细胞变形 通过白细胞活化 伪足突起，胞浆硬度增加 扣留在微血管白细胞促凝作用：释放促凝物质（半胱氨酸蛋白样物质）激活X 因子 促凝（所以白细胞有粘附、聚集其它细胞功能，血栓形成中具有重要意义）,红细胞机制：红细胞聚集：可出现巨大红细胞聚集体 全血粘度增高：数量增高、可变形能力下降 粘 度增高 促进血小板粘附、聚集、释放：物理作用（碰撞 加强血小板向壁输 送速度、频率，数理增多和变 形差时尤著）化学作用（红细胞释放ADP 血小板聚集）,凝血因子缺乏：先天性凝血因子XII缺乏症：内源性纤溶活性下降有关 高分子激肽原缺乏症：有血栓栓塞报道 凝血因子增多：纤维蛋白原增高：原因尚不清 相关因素（肥、糖尿病、吸烟、血脂高等）形成血栓机制（增加全血粘度 改变 血液动力、凝血酶底物等）因子VII活性增高：糖尿病、心梗、肿瘤患者中发现,凝血因子,凝血因子分子结构异常：异常纤维蛋白原血症：纤维蛋白肽链释放异常 纤维蛋白单体聚合异常 对纤溶酶降解纤维蛋白不敏感 与纤维溶酶结合能力降低 因子VIII分子异常凝血因子活化：手术、创伤 组织因子进入血循环 凝血因子活 化 血液凝因（血管内溶血、肿瘤、白血病、人工瓣膜等）,抗凝血酶III（AT-III）减少或缺乏 遗传性AT-III缺陷症：1965年挪威O Egeberg首报 正常人群发病 1/5000获得性AT-III缺乏症：合成减少：肝病、口服避孕药、左旋咪唑等 丢失过多：消化疾病（急性肠炎、溃疡性结肠炎，肾脏疾病）消耗过多：肝素治疗、DIC,抗凝因子,肝素辅因子II缺乏症：1985年，1987年两例报道 蛋白C缺乏症：遗传性蛋白C缺陷症：活化蛋白C是凝血因子Va、VIIIa 天然抗凝剂 获得性白C缺乏症：肝脏合成减少 消耗过大（DIC、大手术）活化蛋白C辅因子II缺乏症：V因子基因点变致（蛋白S与因子V为辅因子）蛋白S 缺陷症：遗传性 获得性（妊娠、口服避孕药、急性炎症等）,异常纤溶酶原血症：纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白溶解 纤溶酶原活化剂释放缺陷 纤溶酶原活化剂抑制物过多,纤溶系统,活化剂,（血液流变学：血液粘度+血液流动生物学）血液粘度 影响因素：红细胞 白细胞和血小板 血浆大分子蛋白质 血浆和全血粘度增高与血栓形成：红细胞增多症、肺心病、高血压、肿瘤、烧伤,血液流变学改变,血液流动：流场：涡 流（狭窄A.V瓣膜、血小板栓子周围）驻点流（A交叉或弯曲部位）流动与血栓形成：血小板：低切变应力（表面力量）发生聚集 血管内皮细胞：正常流速有利内皮细胞生成和 释放t-PA、PGI2、NO、PDGF等 凝血因子活化：流动可加速凝血酶原酶生成 血小板与内皮下组织相互作用：切变率（速度变化）有关 狭窄血管,一般临床检查诊断器械性诊断：血管造影（碘、泛影葡胺等）注射性纤维蛋白原试验（125I纤维蛋白原iv、4h、24h）彩色Doppler CT、MRI：脑血栓,三,血栓形成诊断方法,血液学诊断：诊断或预后 内皮素-1检测（ET-1）：唯一由血管内皮合成分泌 凝血酶原调节蛋白检测：or称血栓调节蛋白（TM）TM抑凝血酶促血凝及血小板聚集 血小板激活后标志物检测：TXB2,TG等 血浆凝血因子活性和抗原性测定 纤溶系统指标：纤溶酶原、纤溶酶活性、组织纤溶酶原活化 剂（t-PA）血流变检测：HCT、纤维蛋白质定量等,静脉血栓形成：常见，是某些疾病一种严重并发症，多发生于手术后血栓闭塞性脉管炎：中国慢性周围血管疾病中最常见。是周围血管慢性闭塞性炎症疾病 多发于四肢中、小A和V，下肢多。急性动脉栓塞：心脏或A壁脱落血栓或斑块造成A堵塞 90%以上来自心脏 腹主、下肢A,四,血栓栓塞性疾病,动脉硬化性闭塞症：是动脉粥样硬化病变累及周围动脉引起慢性闭塞。多见腹主A以下大中A（腹主一股、股一国、冠A分支）50岁以上多。冠心病与血栓形成缺血性脑血管病易栓症：遗传性抗凝血因子或纤溶活性缺陷 而易发生血栓形成的一类疾病,常见：下肢静脉血栓和盆腔静脉血栓 也可发生大脑血栓、肝静脉血栓 罕见肺血栓栓塞 DIC发病率比较高：普通妇科手术：2.6%产 前：0.15%产 后：1.33%顺 产：0.12%助 产：0.35%剖宫产：2.51%,五,妇产科中血栓形成问题,Virchow血栓形成三因素学说：血管壁改变 血流速度改变 血液成分改变 不同病因、不同血栓（白、红、混）,形成之主要机制,1,静脉血栓,血管异常：曲张、血栓闭塞性V炎 血栓性V炎史 损伤（插管、挫裂伤、注射刺激性药）V周围炎 人造瓣膜、人造血管 血液淤滞：卧床（术后、产褥、久病）小腿长期下垂姿势 小腿晃动受限（石膏、失去功能、术后痛）充血性心衰 V受压（肿瘤、妊娠、机械）A血流减少（休克）,静脉血栓形成病因及发病机制,血液高凝状态（或促凝物质进入血液循环）妊娠、外伤（手术、产褥期、损伤）高血粘度（红细胞增多症、高脂血症、烧伤等）恶性肿瘤 口服避孕药：4-11倍 肾 病 溶 血 先天性凝血、抗凝血或纤溶因子异常,浅静脉血栓形成：（常伴明显静脉炎，故常称血栓性V炎）多 见：外伤、药物刺激、细菌感染等 少 见：V曲张、血栓栓塞脉管炎、系统性斑狼疮、溃疡性结肠炎、癌症等一种表现,静脉血栓形成临床表现,表 现：疼痛、压痛、行走或活动时加剧 扪及较硬结节和条索 周围发红、温度升高、较度水肿 急性炎症反应持2-3W 逐渐消退 遗 留：浅V条索、皮肤棕黑色 反复发作：游走性血栓性浅V炎 严 重：化脓性血栓性浅V炎 侵犯深V 深V血栓形成,下肢深静脉血栓形成：总表现：（血栓所致V壁炎+V回流障碍引起一系列症状）肢体疼痛、肿胀、浅V曲张 程度不等全身反应 常见三种后遗症肺栓塞、V回流持续受阻（水肿）V瓣膜功能障碍（伴V曲张、溃疡）小腿V血栓表现：轻度小腿疼痛和紧张感 足及踝关节周围轻度肿胀 腓肠肌有压痛,股V血栓表现：常伴小腿V血栓，少数单独存在 大腿远端、内收肌管国窝、小腿部疼痛和压痛 肿胀可达膝关节 浅V压升高髂股V血栓表现：左比右多、症状明显 腹股沟区及髂股V行经体表明显疼痛和压痛 患肢肿胀、胀痛 肤色深 浅V曲张 发热、白C高等（进入慢性 V功能不全后遗症）,临床表现：浅静脉疼痛、压痛等 浅静脉曲张（单纯局限于下肢）肢体肿胀（下肢突然肿胀为骼V血栓特征）间歇性跛行（小腿肿肢体抬高后缓解）溃疡（深V功能不全者）疼痛（深V血栓范围与阻塞平面相一致）肿块（V曲张致大隐V近端囊状扩张）皮肤温度和色泽（温度略高、色呈蓝色）,静脉血栓形成诊断,特殊检查 多普勒超声波：常用方法之一，准确率88%静 脉 造 影：可判断部位、大小、范围和侧支情况 核素静脉造影：iv 125I标记纤维蛋白原阳性率达90%多普勒血流流速仪：检测深静脉瓣膜与静脉造影比较，符合率91%C T、M R I：静脉注造影剂后进行，准确率90%以上,（内科+外科）内科治疗 血栓性浅静脉炎：寻找病因、对症治疗 浅 深延伸 结扎大小隐V 深 V 血 栓：一般疗法 抬高患肢 弹力加压 湿 热 敷 水 肿 重利尿,静脉血栓形成治疗,药物治疗溶栓、抗凝、抗血小板药物等 溶 栓：目前国内外用于临床有：链激酶（SK）尿激酶（UK）酰基纤溶酶原链激酶活化剂复合物（APSAC）组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）单链尿激酶（Pro-UK）（临床证明应用可免手术）目前主要为UK：72h内疗效较好 1-3天 12万U+低右500ml VD.3h 4-14天 6万U+低右500ml VD.3h 14天疗程隔 1周2疗程,抗 凝：肝素500-600u/Kg.d VD 口服抗凝剂：华法林、双香豆素（时间较长者一般用3-6个月）抗血小板药：阿司匹林、潘生丁等 降 血 粘 度：右旋糖酐40、右旋糖肝70等 手术治疗 深V血栓形成急性期：血栓摘除术 深V血栓形成慢性期：原位大隐V移植术 大隐V转流移植术 骼股V旁路移植术 中医中药 急 性 期：清热利湿 慢 性 期：活血化淤,肺 栓 塞：血栓栓塞 羊水栓塞 空气栓塞 脂肪栓塞 脓性菌团 肿瘤细胞团 肺血栓栓塞发病率 0.009%-0.07%20-30%可立即死亡,2,肺血栓栓塞,下肢深部静脉血栓：大部分 盆腔及其它部位：少部分 血液高凝：纤维蛋白增加50%，II、VII、IX、X均增加 纤溶活性下降 血小板粘附力增加 血流缓慢：产后不活动或活动少 血管内膜损伤 遗 传 性：高血凝状态家族,产褥期肺血栓来源,产褥期静脉血栓形成诱因,（表现为3种不同的综合征）急性肺心病：大块栓塞 65-75%肺循环血流晕厥低血压、休克或心搏骤停呼吸困难恐惧呼吸急促心动过速颈动脉扩张S3奔马律肺听诊清晰静脉血栓形成的可疑征象胸X线检查，通常正常动脉血管分析：PO2下降、PCO2下降,肺血栓栓塞临床表现,肺梗死：中等的肺栓塞完全阻塞了肺循环的末支血管胸胁疼痛呼吸困难呼吸急促肺：罗音、哮呜/or胸腔积液征象深静脉血栓形成可疑征象心电图正常胸片：膈肌抬高、少量胸腔积液血气：正常或PO2、PCO2下降,原因不明的急性呼吸困难：见于非上述二种的病人,呼吸困难 焦虑 呼吸急促 心动过速 肺听诊清晰 深静脉血栓形成可疑迹象 心电图：通常正常 胸片：正常,根据症状和体征作出的诊断符合病人的三种综合征之一，该病人具有深静脉血栓形成或具有 深静脉血栓形成的危险因素 肺CT 肺血管造影,肺血栓栓塞诊断,肺 炎 心肌梗死 充血性心衰 病毒性胸膜炎 心 包 炎,肺血栓栓塞鉴别诊断,一般治疗：突发呼吸、心跳停止复苏抢救 剧烈胸痛、焦 虑吗啡、度冷丁等对症抗 凝：肝素：普遍采用 首次iv 3000-5000u 持续按8001000u/h静滴 6h后复查凝血酶原时间，使比正常延长1-2倍 以后每日1次5-7天,肺血栓栓塞治疗,华 法 林：住院1-2天即口服，至少维持3个月 阿司匹林、潘生丁等：临床疗效都不明显溶 栓：尿激酶：VD.15-30万U/天 14天 间隔1周第2疗程手 术：死亡率高，25-50%,避免滞产 妊高征扩容 手术避免压迫股三角 术后早活动、下床 静脉用药浓度 血栓倾向者重视,肺血栓栓塞预防,