【临床医学】前置胎盘.ppt
前 置 胎 盘（placenta previa）,【定 义】,孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一。,【病 因】,1子宫内膜病变与损伤,2胎盘面积过大 如双胎胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段。,3胎盘异常 如副胎盘，主胎盘在宫体部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处。,4受精卵滋养层发育迟缓,前置胎盘的危害,1、前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。2、产前、产后大出血处理不当能危及母儿生命。3、围产儿死亡率高。,以胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3种类型(图12-1),【分 类】,完全性前置胎盘,宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖,部分性前置胎盘,宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。,边缘性前置胎盘,胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。,【临床表现】,典型症状为妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血。出血原因。出血量多少与前置胎盘类型关系密切。初次流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出血可暂时停止，偶尔有第一次出血量多的病例。胎头压迫胎盘，出血可以停止。,1、症 状,2体 征 大量出血出现贫血、休克征象。腹部检查见子宫大小=孕月 胎先露部高浮 胎位异常：15并发臀先露。耻骨联合上方可听到胎盘杂音。临产时检查宫缩具有节律性,【诊 断】,1、病史2、临床表现3、辅助检查4、产后检查胎盘,1病史 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴遭流血，应考虑为前置胎盘，若出血早、量多，则完全性前置胎盘的可能性大。,2.体征 根据失血量而不同，多次出血呈贫血貌，急性大量出血可致休克。除胎先露部有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同。失血过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。有时于耻骨联合上方听到胎盘杂音，当胎盘附着在于宫下段后壁时则听不到。,3阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查。目的：排除其他出血性疾病,4超声检查 根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘类型。胎盘定位准确率高达95以上，并可重复检查。,5产后检查胎盘及胎膜 若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为前置胎盘。若行剖宫产，术中能直接了解胎盘位置，胎膜破口失去诊断意义。,综上所述，多数学者认为，在孕28周后，经B型超声、阴道检查、剖宫产或经阴道产后确定胎盘附着部位异常者，方可诊断为前置胎盘。孕28周前属流产范畴，通常不诊断前置胎盘，但在孕中期引产者，要注意胎盘位置不正常的问题。,【鉴别诊断】,妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥相鉴别。,【对母儿危害】,1产后出血 2植人性胎盘 3产褥感染 4早产及围生儿死亡率高,【对母儿危害】,【预 防】,搞好计划生育，推广避孕，防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强孕妇管理及宣教。对妊娠期出血，无论量多少均须就医，做到及时诊断，正确处理。,处理原则应是止血补血。根据阴遭流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活，是否临产等做出 1期待疗法 期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下保胎。2、终止妊娠,【处 理】,胎 盘 早 剥(placental abruption),定义,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。,胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，可危及母儿生命。,危 害,【病因】,1血管病变 胎盘早剥孕妇并发重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。2.机械性因素 外伤(特别是腹部直接受撞击)、脐带30cm或脐带绕颈，均可引起胎盘早剥。3.子宫体积骤然缩小4.子宫静脉压突然升高,【病 理】,胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。,胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离3种(图12-2)。,胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子,肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)。此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱。有时血液还可渗入阔韧带及输卵管系膜。,严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统导致弥散性血管内凝血(DIC)，肺、肾等脏器的毛细血管内有微血栓形成，造成脏器损害。胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物(FDP)，大量FDP具有复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后，大量消耗凝血因子，并产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍。,【临床表现及分类】,妊娠晚期突然发生的有痛性出血，可以阴道出血，也可以内出血。,【辅助检查】,1B型超声检查 2实验室检查 主要了解贫血程度与凝血功能。,【诊断与鉴别诊断】,与前置胎盘鉴别,【并发症】,1弥散性血管内凝血(DIC)2产后出血 胎盘早剥可致子宫肌层发生病理改变影响收缩面易出血，一旦发生DIC，产后出血不可避免，必须提高警惕。3急性肾功能衰竭 伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多及休克以及发生DIC，均严重影响肾血流量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。4胎儿宫内死亡 胎盘早剥面积超过胎盘面积的12时，胎儿多缺氧死亡。5 羊水栓塞,【并发症】,【预 防】,加强产前检查，积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎，并加强孕妇管理。妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。对羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减。行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。人工破膜时，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢放出羊水。,【预 防】,1.纠正休克 2.及时终止妊娠 一旦确诊重型胎盘早剥，必须及时终止妊娠。3.并发症处理,【治 疗】,
