上消化道出血的治疗.ppt
上消化道出血的治疗,内 容,概念与临床表现上消化道出血的药物治疗上消化道出血的内镜治疗上消化道出血的血管介入治疗上消化道出血的手术治疗,指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血,定 义,病 因(一)消化性溃疡(二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡(三)食管胃底静脉曲张(四)肿瘤(五)其他上消化道和全身性疾病,临床表现,(一)呕血和黑便 呕血和黑便的特点(二)失血性周围循环衰竭 其程度与出血量和速度有关 失血性休克有哪些症状和体征(三)发热 多不超过38.5，可35天(四)氮质血症 血中尿素氮升高,呕 血,病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃呕血颜色 量多、停留时间短鲜红 量少、停留时间长暗红,黑 便,病变在幽门以下，或病变在幽门以上，但出血量不大(100ml/d左右)且速度不快颜色 肠道运行快停留时间不长紫红色或暗红色 停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化物 黑色粘稠发亮柏油样,是否有消化道出血,所有黑便都是消化道出血？没有黑便或呕血就一定没有消化道出血吗？呕血：一定是上消化道出血黑便：上消化道出血可能性大血便：下消化道出血可能性大是呕血还是咯血？,出血量估计,5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血)60-100ml 黑粪250-300ml 呕血120次/min),内 容,概念与临床表现上消化道出血的药物治疗上消化道出血的内镜治疗上消化道出血的血管介入治疗上消化道出血的手术治疗,上消化道出血的治疗,(一)综合治疗措施:吸氧、保持呼吸道通畅禁食：大量呕血和门脉高压并上消化道出血者，应严格禁食，直到出血停止，逐渐进流质-半流质饮食-软的普通饮食。建立静脉通道,尽快补充血容量:首选晶体、平衡盐液、706代血浆、低分子右旋糖酐。出血量大者需要胶体如血浆、白蛋白等。血色素70/,收缩压10.712.0为输血的指征。门脉高压并上消化道出血者，在保证有效血容量的情况下，输液量不宜太多，以免升高门脉压力，不利止血,制酸药物,胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统,抑制血小板因子的活性及血小板聚集,并可破坏血凝块。抑制胃酸分泌,提高胃内值,能部分恢复血小板功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶失活,稳定已形成的血栓。因血小板的凝聚,在6.0时才能发挥作用,5.0则对新形成的凝血块会较迅速溶化而不易止血，有效的抑酸治疗使胃内值达到5以上,是促进凝血的有力措施。,胃内 pH 对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对血小板聚集率的影响,不同pH下血小板的聚集率,(From green FW,et al,1978),在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚,*,胃蛋白酶,对照,将胃内 pH 仅提高到 4以上仍不够理想,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对胃粘膜出血时间(GMBT)的影响,pH 1 4 之间 有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓 pH=4 时 活性明显降低 pH 6 时 活性完全丧失,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性%,1,2,3,4,胃液 pH,pH与人胃蛋白酶活性,抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上,部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,制酸剂在急性上消化道出血中的应用,质子泵抑制剂H2 受体阻滞剂早期、维持保持胃内 pH 4.0,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,奥美拉唑,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,H2受体拮抗剂,阻止组胺与H2受体相结合,使壁细胞胃酸分泌减少。急性期及禁食期应静滴,使胃液酸度持续降低,给药2448小时直到出血停止或允许口服为止。常用西米替丁（泰胃美）、雷尼替丁、法莫替丁（信法丁、高舒达）等西米替丁可透过血脑屏障,干扰中枢神经系统活动,少数可有精神障碍,因此有肝性脑病者禁用。,H2受体拮抗剂的疗效比较,法莫替丁是第三代2受体拮抗剂,抑制胃酸分泌的能力较雷尼替丁强7.5倍,较西米替丁强40倍。法莫替丁作用时间长,每12给药1次,能够持续有效抑制胃酸分泌,提高胃内值,质子泵抑制剂(),与胃壁细胞分泌膜内+酶不可逆结合,从而阻滞胃酸的最后分泌过程,抑酸强度高于2受体拮抗剂目前最强大的抑制胃酸作用的药物。,PPI发展史,的临床应用,奥美拉唑（洛赛克）：静脉滴注,40mg/12小时。潘托拉唑（潘立苏，泰美尼克）：静脉滴注,40mg/12小时。,PPI静注对健康人胃内pH影响,*与用药前比P0.05，*与用药前比P0.01,李兆申等，1999,PPI胶囊口服对健康人胃内pH影响,*与用药后比P0.05，*与用药后比P0.01,李兆申等，1999,PPI静注对健康人胃内 pH影响,PPI胶囊口服对健康人胃内 pH影响,PPI和H2RA对术后24h胃酸的影响(n=10,xs),平均pHpH4时间百分率(%)对照组 1.90.5 96.637.6 H2RA 组 2.81.1*68.523.8*PPI组 3.61.7*65.521.6*P0.05,*P0.01,和对照组比较,李兆申等，解放军医学，1999,降低门静脉压的药物,收缩血管的药物-垂体后叶素,垂体后叶素通过收缩内脏小动脉,减少门静脉、胃左静脉和奇静脉的血流量,从而降低门脉压力,发挥止血效果常用垂体后叶素0.20.4 Min维持静滴,出血停止后减为0.1Min,维持24小时后停药全身性缩血管药,能收缩全身小动脉,并收缩胃肠平滑肌,促进其蠕动,可出现腹痛、头晕、恶心、心动过速、高血压,极少数病人甚至可诱发心绞痛、心肌梗死.,收缩血管的药物-加压素,特利加压素:为新型血管加压素,本身不具有活性,静注后在体内缓慢释放活性物质,使血管平滑肌收缩。一次给药可维持10小时,首剂2静注,以后每6小时静注1,副作用较少,但价格昂贵。,血管扩张剂,降低门静脉血管阻力而使门脉压下降目前主张与缩血管药合用以抵消后者引起的门脉阻力增加。一般不主张单独用于治疗上消化道大出血。常用药物可有硝酸酯类,-肾上腺素能受体阻滞剂,-肾上腺素能受体阻滞剂,5-羟色胺阻滞剂及钙通道阻滞剂。,扩张血管的药物,硝酸甘油直接作用于血管平滑肌,具有强大的扩张静脉和轻度扩张动脉作用,使动脉压降低,刺激压力感受器反射性收缩内脏血管,使门脉系统及门体侧支血管扩张,阻力降低,因而降低门脉压力硝酸甘油可以增加冠状动脉血流量,降低心脏前后负荷,改善心肌顺应性,逆转垂体后叶素在心血管方面的副作用,价格低廉。用法：5-10mg,静脉点滴。多与垂体后叶素联合应用,收缩和扩张血管药物的联合应用,垂体后叶素与扩血管药联用疗效提高,明显减少治疗过程中不良反应及并发症在静滴垂体后叶素0.20.4u/分钟同时,静滴酚妥拉明0.10.3mg/分钟,出血控制后减量维持,止血12小时后停药。垂体后叶素（0.20.4/min）+硝酸甘油(510加入液体中静滴),生长抑素及其类似物,具有收缩内脏血管、降低门脉压力、减少胃肠道血流量的作用同时又能抑制基础的及刺激后的胃酸分泌,抑制胃蛋白酶和胃泌素的释放,刺激胃粘液分泌生长抑素还具有增加下食管括约肌压力(LESP),减少下食管静脉丛血流,从而降低曲张静脉壁的压力,并具有增加血小板凝聚功能,有助于止血。主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血也可以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎,生长抑素及类似物,施他宁(Stilamin)：14肽0.25mg,稀释后匀速静脉推注4分钟作为冲击量,尔后用0.25mg/h微泵持续静脉点滴,出血停止后减半量(0.125mg/h)再维持2472小时,用药时间根据病情及后续治疗措施而定。缺点是半衰期短（仅2-3min)、需持续静滴、价格贵。,生长抑素及类似物,善宁(Sandostatin)：8肽首剂0.1缓慢静注,再用每小时25-50 的剂量加入葡萄糖中静滴维持，出血停止后再维持2472小时。半衰期相对较长(半衰期约4)可以静滴、肌注及皮下注射。,生长抑素及其类似物,生长抑素对肝炎后肝硬化并上消化道出血效果优于垂体后叶素,止血时间明显短于后者。对全身血流动力学无影响,副作用少，临床应用安全可作为首选药物。,全身性止血药物,巴曲酶(立止血或巴曲亭)从蝮蛇毒液中提取。高效止血剂,含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分,只促进出血部位血小板聚集。在血管破损处发生止血作用而不会发生血管内凝血。小剂量(1-2ku/次),静注5-10分钟可产生止血作用,24小时后作用消失,肌肉,皮下注射20-30分钟见效,止血作用可维持48-72小时。,全身性止血药物,止血敏、止血芳酸,6-氨基己酸等药物在上消化道出血时其止血作用尚不能肯定。对肝硬化肝功能不全、凝血酶原时间延长、血小板减少或功能障碍者,可酌情使用维生素1、凝血酶原复合物或新鲜血浆等。,局部止血药物,凝血酶直接作用于凝血过程的第三阶段,使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,后者网织其他成分使之沉淀形成胶体状态的纤维蛋白凝块,使局部止血。常用800040000u用生理盐水稀释后口服或胃管内注入,如不止血,4小时后可重复给药。用前须抽净胃内积血,用后应变换体位,使之与创面充分接触。该药严禁血管内给药,局部止血药物,孟氏液(碱化硫酸铁溶液)具强烈收敛作用的三价铁,可促进血栓形成,使血液凝固,平滑肌收缩,血管闭塞而止血。用5%-10%溶液10-30ml口服,并立即用4%碳酸氢钠漱口,服后可改变体位使药液作用于出血部位。可胃管注入。该药系强酸配制,只作临时应用,浓度不宜太大。,局部止血药物,去甲肾上腺素8mg加冰生理盐水100ml，分次口服，去甲肾上腺8mg加冰盐水100ml中,自胃管内注入,待30-45分钟吸出后再灌注。5.5%氢氧化铝凝胶20ml内口服,每日3-4次,内 容,概念与临床表现上消化道出血的药物治疗上消化道出血的内镜治疗上消化道出血的血管介入治疗上消化道出血的手术治疗,激光止血原理,光凝固作用，光能转化为热能，使细胞水分蒸发，组织蛋白质凝固和小血管收缩闭合，从而起光凝止血作用。,热探头凝固止血,1978年美国Robert等研制成功并试用于临床，将特制的热探头经内镜活检孔道插入胃内，在直视下接触出血灶，使其蛋白质凝固而止血主机由温度控制和注水控制两部分组成，最高温度150止血有效率94%，尚未发现穿孔等严重并发症,组织胶粘合剂,特点：粘合力强，主要治疗胃底静脉曲张，但固化时间短，易堵塞注射针和活检管道D-TH(-氰丙烯酸正辛酯)推注12ml后换下针筒，再迅速注射12ml生理盐水,内 容,概念与临床表现上消化道出血的药物治疗上消化道出血的内镜治疗上消化道出血的血管介入治疗上消化道出血的手术治疗,上消化道出血的血管介入治疗,消化道、胆道出血的栓塞治疗部分性脾动脉栓塞术经皮经肝胃冠状静脉栓塞术经颈静脉肝内门体分流术,门脉高压介入治疗,TIPSS：分流、降压经皮肝(脾)穿、胃冠状静脉栓塞脾栓塞：减少门脉血流、间接降压,消化道、胆道出血栓塞治疗,常用栓塞物,明胶海绵Coils and microcoilsPVA 颗粒其他,男74，上消出血栓塞治疗（1）,男74，上消出血栓塞治疗（1）,男69岁，坏死性胰腺炎开腹引流术后一个月。消化道大出血，休克。胰十二指肠上下动脉栓塞术后，出血停止,男50岁，肝癌术后出血栓塞治疗（GF+Coils),女48岁，肝脓疡假性动脉瘤腹腔出血,肝外伤出血休克栓塞治疗（1）,肝外伤出血休克栓塞治疗（2）,女65岁，腹腔动脉瘤栓塞,男70，胃右动脉假性动脉瘤，曾大出血.coils栓塞1月后复查,脾动脉栓塞术部分性脾动脉栓塞术,PSE适应症,各种原因所致脾大、脾功能亢进，具有外科手术 指征者 儿童脾功能亢进 高雪氏病 重度地中海贫血 慢性血小板减少性紫癜 何杰金氏病 肝硬化门脉高压所致脾功能亢进、血细胞减少 门脉高压、脾亢，具有消化道出血史或出血倾向者,PSE禁忌症,全身感染、脓毒血症严重肝功能不全全身衰竭、严重出血倾向疾病晚期,PSE方法,脾动脉主干栓塞：少用脾动脉主干漂流法脾下极动脉栓塞,栓塞物质,明胶海绵颗粒PVA微球钢圈液性栓塞剂,栓塞范围,30 50 50%(75%),2mm3 明胶海绵颗粒2030粒约栓塞50,PSE合并症,栓后综合症对症治疗 脾脓肿(术前)、术中、术后抗炎37天 胸腔积液 肺炎 胰腺炎 腹膜炎,PSE疗效,外周血象变化:PLT12W后上升,2M后 可稳定在栓塞前2倍水平;WBC几天内可 上升(可能与炎性反应有关),然后有所降低,并稳定在较低的正常水平。升高之血象可 保持15年。一年内复发率:026,Pre-Post-,经皮经肝胃冠状静脉栓塞术Percutaneous transhepatic varices obliteration,PTO,PTO适应症,食道胃底静脉曲张破裂出血 内科治疗失败 不能耐受手术的紧急病人 有出血史或再出血可能者 手术或硬化治疗后再出血者,PTO禁忌症,肝功能严重损害 大量腹水 有出血倾向 败血症或肝脓肿 肝血管瘤（大）门静脉主干狭窄或阻塞，门静脉血栓,PTO栓塞物质,明胶海绵 钢圈 组织胶：NBCA，TH胶 硬化剂：无水乙醇，鱼肝油酸鈉等 其它：碘化油等 注：一般情况下多为联合应用,PTO并发症,与肝穿有关:出血,感染,胆汁漏,腹膜炎,气胸等 门静脉栓塞 异位栓塞:肺栓塞,脑栓塞等,PTO示意图,经颈静脉肝内门腔分流术（TIPSS）,门静脉的解剖特点,门静脉两端均为毛细血管门静脉系统无静脉瓣门静脉与体静脉侧支：胃冠状静脉食道静脉丛与奇静脉直肠上下静脉肛周静脉与髂内静脉脐旁静脉腹壁静脉腹膜后门下腔静脉交通,门静脉与腔静脉解剖,胃冠状静脉食道静脉丛与奇静脉直肠上下静脉肛周静脉与髂内静脉脐旁静脉腹壁静脉腹膜后门下腔静脉交通,经皮肝穿门脉胃食道曲张静脉栓塞示意图,TIPSS术前准备,血尿常规、出凝血时间心肝肾功能检查内镜或上消钡餐超声、CT、MRI检查门脉、肝静脉间接门脉造影（正侧位）,TIPSS操作步骤,右颈内静脉、股动脉穿刺同时做右肝静脉、间接门脉正侧位造影穿刺右肝门静脉干（偶尔左肝门静脉）正侧位门脉造影、测压球囊扩张穿刺通道放置支架栓塞胃冠状静脉,TIPSS 操作步骤,女31岁，反复消化道出血（1）,女31岁，反复消化道出血（2）,女性51岁，反复消化道出血,女性，46岁。顽固性腹水,TIPSS术后处理,卧床12小时，注意生命体征抗生素预防感染防止肝性脑病抗凝治疗定期随访,TIPSS并发症,腹腔内出血胆道损伤：胆汁血症、胆道出血等肝性脑病心包填塞,TIPSS疗效评价,技术成功率：90%以上术后再狭窄发生率6个月：174612个月：79经再次介入：20左右降压：评均1015cmH2O,
