心脏手术后妊娠分娩.ppt
心脏手术后的妊娠问题,近年来心脏外科的发展 心脏病患者手术治疗增加由于对心脏检查技术手术技巧不断提高术后患者心功能大为改善育龄妇女心脏手术后妊娠者增加,一、妊娠的指征,心脏手术后育龄妇女能否承受妊娠：根据心脏病种类 心脏手术方式 综合判断 手术后的心功能状态,心脏病种类,先天性心脏病 后天性心脏病 心脏移植 每类心脏病手术后妊娠指征，各有其自 身特点及特殊要求,但基本条件：心脏的功能状况 患者无自觉症状 心功能级 不同心脏病特殊条件,（一）先天性心脏病,1.先天性心脏病种类常见：室间隔缺损 房间隔缺损 动脉导管未闭其次：法洛四联症 肺动脉狭窄 主动脉狭窄,2.先天性心脏病手术后能妊娠指征室间隔缺损 幼年隔修补术 术后正常房间隔缺损 体力活动无气急紫绀 动脉导管未闭 导管结扎术 可安全通过妊娠分娩肺动脉瓣狭窄 手术主动脉狭窄,3.先天性心脏病术后妊娠时机 术后23年有可能出现远期并发症（再通、再狭窄），故术后妊娠时机以术后23年内未出现并发 症时为宜。,4.先心孕妇不论手术与否妊娠后出现的问题及处理,心率明显加快 紫绀 心衰症状 胸闷 应及时行人工流产终止妊娠 复杂畸形，目前尚不能满意矫正者，无论是否通过手术矫正 均不宜妊娠,法洛四联症,术前未发现有明显的右 左分流，无紫绀 经手术完全矫正后生活基本正常，体力活动 无气急，发绀。基本上可考虑妊娠,但在确定妊娠指征的体检中 要检查有无发绀征象 拍胸片 心电图 心脏负荷试验,法洛四联症如仅做过部分矫正手术或完全性矫正手术后出现：肺动脉狭窄解除不满意 心室水平仍有残余分流 术后仍有气急、发绀症状则不宜妊娠,（二）后天性心脏病,1.风湿性心脏瓣膜病 后天性心脏病中采用手术治疗最多的病种 二尖瓣狭窄或关闭不全 最常见 主动脉瓣狭窄或关闭不全 次之,2.风心心脏手术种类 二尖瓣分离术 瓣膜成形术 人工心脏瓣膜置换术,二尖瓣分离术后效果好的妇女 宜在手术后1年左右尽早妊娠（因心脏瓣膜病变是进行性的）,人工心脏瓣膜置换术 i）瓣膜材料：生物瓣，机械瓣 机械瓣 优点：耐久性强 缺点：终生抗凝 生物瓣 缺点：耐久性差，瓣膜本身发生 退化、钙化、破裂，,换瓣选择抗凝剂使用有禁忌者（有出血疾病）儿童不配合抗凝治疗希望生育者（抗凝剂可导致流产）应选择换生物瓣,）换瓣术后可妊娠指征心脏功能改善程度 换瓣术后心功能恢复到级。术前心功能级，术后改善到级或仍为 级不宜妊娠,b.术后有无并发症 换瓣术后并发症：血栓栓塞 心功能不全 出血（抗凝）感染性心内膜炎 术后有过以上并发症，即使此次妊娠心功 能级也不宜妊娠,c.心脏大小：先心：先天心脏结构异常，心肌正常 风心：心肌几乎都有不同程度的变性 和其他病理改变心脏明显增大：术后不见减少或反而扩大 虽然病变瓣膜已成功置换，自觉症状和体征明显改善。但心肌功能恢复常较迟缓，心脏储备功能往往比较低，影响对妊娠分娩的承受能力。,d.换瓣年龄及换瓣至妊娠时间 Matorras等认为 妊娠禁忌：机械瓣置换者年龄超过30岁 换瓣手术后超过5年以上妊娠 特别有心功能代偿不全、有 血栓栓塞史,心脏瓣膜置换术后妊娠时机 由于 机械瓣置换 孕期抗凝治疗 生物瓣 耐久性有限 宜在术后心功能有改善，瓣膜处于最佳状态时妊娠。换生物瓣者在术后2年左右妊娠、换机械瓣者在术后23年左右妊娠,综上所述，换瓣术后妇女能否妊娠与分娩必须从以上五个方面具体情况，具体对待，综合分析处理,（三）心脏移植术后妊娠的指征,二、妊娠期注意事项,（一）先天性心脏病手术后妊娠期注意事项动脉导管未闭房间隔缺损，室间隔缺损修补后法洛四联症矫正手术后,（二）心脏瓣膜手术后妊娠期注意事项 风湿性心脏病：心脏瓣膜手术后注意重点 1.心功能状况 2.换瓣术后合并症 3.抗凝剂的使用,1.妊娠期心功能状态的观察 二尖瓣分离术 二尖瓣成形术 不需抗凝治疗 生物瓣置换术 妊娠期：避免过多体力劳动 保证充足休息 着重观察心功能变化 二尖瓣分离术，瓣膜成形术后可能发生再狭窄,生物瓣置换术后可能 发生瓣膜破坏而失去正常功能 风湿性心脏病心肌大多存在不同程度病理改变 以上可导致心功能下降、恶化,对心脏手术后孕妇监测：术后：妊娠初期做EKG,超声心动图，了解心功能 状态，为以后心功能变化做对照 内科、产科医生共同监护 每次产前检查做EKG 产前检查次数比正常孕妇勤，视心功能情况决定 是否需住院，孕20周前，2周查一次，孕20周以 后，每周查一次,孕早期心功能级或以上 终止妊娠（应在孕3个 月内做）孕中期心功能状况明显下降不允许继续妊娠，终止 妊娠（剖宫取胎）不主张药物引产，可引起宫缩和感染，增加心脏负 荷 能继续妊娠：加强孕期保健：休息、情绪、营养、定时产前检查、预防贫血、上感和妊娠高血压疾 病，每周查凝血酶原时间及时调整抗凝剂的应用,对胎儿的监测 孕中期每月一次子宫B超监测胎儿生长发育 孕2527周做彩超发现胎儿畸形、死胎及时终 止妊娠 孕3637周，应收入院待产 有些患者应在32周收入院观察，每天应数脉搏 四次，注意心房纤颤 引起心衰先兆 一旦出现心房纤颤可用药物治疗或电除颤 经过治疗不见好转或恶化，可在妊娠期间急诊 换瓣手术,产褥期：休息 严密观察T、P、B.P、R 产后至少住院两周 产后抗生素应用一周 心功能级可母乳喂养 心功能级或以上不能母乳喂养 退奶（芒硝、焦麦芽、溴隐亭，不能用 雌激素）,2.换瓣术后并发症：血栓栓塞 瓣周漏 人工瓣膜感染性心内膜炎 充血性心力衰竭 出血 溶血 瓣膜功能失灵,3.妊娠期抗凝药物应用：防止血栓栓塞的发生。生物瓣需要抗凝治疗36个月 机械瓣：需要终生抗凝,国内外抗凝药物）香豆素类:代表药物华法林（苄丙酮香豆素）和新抗 凝片。,华法林用法：初次剂量1012.5mg，第2日维持量 5mg。用药后 1224小时出现药物作用，12天作用高峰，半衰期较长4050小时。新抗凝片：初次剂量 45mg，第2日维持量为5mg。,）肝素：主要缺点：静脉给药，长期使用不方便，孕期活动受影响，易发生静脉炎、败血症 舌下口服无效 肌注易发生肌肉血肿 皮下注射作用慢，但较持久，但不能有 效地预防塞与瓣膜血栓形成主要用法：静脉给药用量0.50.7mg/kg+5%葡萄糖20ml静注，起作用快，半衰期0.52.0小时，排泄快。,合理的妊娠期抗凝方案：妊娠前3个月及分娩前2周应用肝素 妊娠其他时间口服华法林,）血小板祛凝集药 常用乙酰水杨酸（阿司匹林）双嘧达莫（潘生丁）阿司匹林：剂量300600mg/天 口服，由胃肠吸收，生物利用率68%。服药12小时达血药浓度最高峰。,潘生丁：对血小板的第一相聚集及第二相聚集均有作用。抑 制磷酸二酯酶，增加血小板的环磷腺苷，还直接抑 制环氧酶或血栓素A2的合成。口服吸收快，血浆 半衰期为23小时，宜每天口服4次，每次75 100mg。阿司匹林：每日300mg+潘生丁25 100mg 4次/日效 果更好副作用：潘生丁对母婴无大影响有心绞痛者可加重心绞痛的发作目前对阿司匹林、潘生丁预防血栓栓塞的使用价值有争议，目前只做孕期阶段用药，孕早期及临产前 用,抗凝方法：整个孕期用香豆素类）阴道分娩可在预期分娩前2472小时停用）分娩时间不易确定者：可在分娩前46小时 静脉注射 VitK1 20mg以终止抗凝作用）剖宫产术前2448小时停用抗凝药，若凝血 酶原时间不正常，术前46小时用VitK1）产后或术后24小时后再恢复抗凝 孕早期用肝素，中晚期改用香豆素类药物，妊娠最 后3天3周再用肝素 孕早期及临产前3天用阿司匹林加潘生丁，其余时 间用香豆素类药物,抗凝治疗合并症 主要并发症：出血,三、分娩方式选择,心脏手术后妊娠与正常妊娠：在产程方面无明显差异 阴道分娩：心功能级，孕期经过良好、胎儿产 科情况无异常，可阴道分娩 剖宫产：目前国内普遍认为心脏手术后妊娠剖宫 产为首选分娩方式,麻醉：持续硬膜外，最佳方案（一）效果好，止痛，肌肉放松（二）下肢血管扩张减少回心血量 心功能欠佳：局麻或静脉复合麻醉，避免血压下降，母儿缺血缺氧 换瓣患者长期应用抗凝药：防止穿刺 硬膜外血肿,四、产时及产褥期注意事项,（一）重视心脏手术后孕产妇临产时的心理因素（二）对心脏瓣膜术后的孕产妇注意抗凝及主要并 发症 1.抗凝治疗 2.注意并发症及处理 出血 血栓拴塞 心力衰竭（三）心脏手术后妊娠者的避孕绝育问题,
