急性消化道出血幻灯片.ppt
急性消化道出血,简称消化道出血，是指从食管到肛管的消化道及胆胰等疾病引起的出血，主要表现为呕血和（或）血（黑）便，是急诊科常见的疾病之一。在成年人，短时间内一次失血量达800ml或约占总循环血量的20%以上，出现低血压等周围循环衰竭表现者，称为急性消化道大出血。可危及生命，死亡率6%-12%.,概念,上消化道出血：Treitz韧带以上包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道和吻合口的出血，表现呕血，血色鲜红或呈棕褐色，黑粪症并有恶臭。下消化道出血：Treitz韧带以下的消化道出血，表现为便血。,分类：根据出血部位,病 因,1、上消化道疾病:食管疾病、胃十二指肠疾病（最常见，约占50%）、胃术后吻合口溃疡、肝硬化所致的食管胃底静脉曲张破裂(约占10%-25%)。2、上消化道邻近脏器疾病：胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠3、全身疾病：血管性疾病、血液病,上消化道出血,溃疡的4个并发症之一原因：基底的血管被侵蚀部位：胃小弯侧（胃左、右动脉）十二指肠球部后壁（十二指肠 动脉、胰十二指肠动脉）特点：急、多、重,胃十二指肠溃疡,动脉出血,门脉高压,食管、胃底静脉曲张,糜烂性胃炎、应激性溃疡,酒精及刺激性饮食药物刺激全身性疾病（休克、脓毒症、烧伤、中枢损伤、手术后）位置通常较表浅，少数导致大出血,出血性胃炎,黑便比呕血常见!,胃 癌,胆道出血,肝胆系统疾病引起,胆绞痛梗阻性黄疸消化道出血,病情评估与判断消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血的量，以及患者出血前的全身情况、有无贫血和心肺等功能。,1、病史（1）前驱症状：出血前多有腹痛（2）既往史（3）现病史：呕血、便血情况，有无周围循环衰竭、休克等血容量不足表现，贫血，发热。,2、判断（1）判断是否为消化道出血：首先要排除咯血，口、鼻、咽喉部出血等消化道以外的出血，以及进食动物血、铁剂、铋剂等引起的黑便，后者大便隐血试验阴性，以判断是否为消化道出血。(2)判断上、下消化道出血：呕血或胃管抽出血性液体、黑粪症为上消化道出血，血便大多来自下消化道出血。(3)出血严重程度评估1）休克指数：即为脉率/收缩压，正常值为0.540.02，当休克指数为1，失血量约为800-1000ml，指数1，失血1200-2000ml。2）临床表现：一般成人每日消化道出血5-10ml，大便隐血试验即可阳性；出血50-100ml可出现黑粪症，胃内积血达250-300ml可引起呕血。一次出血量400ml时，一般不引起全身症状，超过400-500ml时可出现头晕、心慌、乏力等全身症状，短时间内出血超过1000ml时，可致低血压等周围循环衰竭，表现为视力模糊、头晕、手足湿冷、冷汗、直立位昏厥、脉搏加快、血压下降等。血压和脉搏是估计及兴消化道大出血严重程度的关键指标，其次是尿量和血常规。,3）辅助检查血常规肾功能,1)实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时WBC、BPC下降。2)胃管抽吸液检查：三个作用：a、确定有无活动性出血；b、治疗；c、估计治疗效果。3)急诊内镜检查：有条件者为首选诊断方法。一般在出血后24小时内进行，阳性率94。作用：a、诊断；b、内镜下治疗。优点：a、出血灶检出率高；b、特别对急性胃粘膜病变、Mallory-Weiss syndrome 十二指肠炎的诊断正确率其它方法；c、可发现多源性出血；d、二个以上病灶，确定哪个为出血灶；e、区别活动性出血和近期出血；f、鉴别良、恶性。,检查方法,4)X线钡餐检查：出血停止，病情稳定数天后进行。缺点：不能发现浅表性病变。5)放射性核素检查：99mTc标记RBC。有效的非创检查，对其它方法起补充作用。如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。6)选择性腹腔动脉造影：有创检查。适应证：a、原因不明的急性消化道出血；b、临床考虑内镜不能到达病变部位；c、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。要求：每分钟出血量0.5ml。,7)吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置68hr后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。8)外科手术探查：适应证为：a.不能明确出血原因、部位 b.出血不止、进行性贫血、血压下降 c.明显大出血、快速输血、血压不上升,卧床休息，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅。低氧血症时给与吸氧。初期评估与处理 胃肠减压 建立静脉通道（扩容、抗感染）2-3条静脉通路病因治疗 止血、抑酸及其他,治 疗,补液量是否充分的判断,临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足 颈静脉充盈良好 不足 颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常812cm H2O 15 输液过量尿量：正常人每小时尿量2550ml。达到 液体入量足够 仍少 补液不足,药物止血治疗,垂体后叶素、生长抑素、硝酸甘油（可与垂体后叶素同时应用）口服或胃内灌注止血药a、去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用23次。灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，12次无效换药。b、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。5001000U，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。绝对不能注射。c、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。灌注或口服，每次50ml。,抑制胃酸分泌机理：pH6时易止血；适于消化性溃疡、糜烂性胃炎出血药物：H2受体阻断剂质子泵抑制剂,非外科手术止血治疗,内镜下止血a、向出血处喷洒药物：去甲肾上腺素(4-8mg+100ml)凝血酶(1000-2000U+10-20ml)孟氏液(5-10%)b、向出血处注入药物：收缩血管：肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml。无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量12ml。硬化剂：使蛋白凝固，5鱼甘油酸钠，0.5-1%乙氧硬化醇血管内 或血管旁注射，每次23ml。c、微波止血d、激光止血e、电凝止血,三腔二囊管压迫止血,适于食管胃底静脉曲张破裂出血。a、解释工作b、下管前准备：石蜡油、检查漏气、注气量、压力c、压迫方法：体位，先压胃囊，后压食管囊d、放置、拔管时间：放置24小时需放气15分钟，必要时再充气；如出血停止24小时可放气，如24小时内未再出血可拔管，放管最长不超过72小时。e、并发症：窒息、食管下段溃疡、肺部感染。,其他治疗,腹腔动脉造影检查同时进行治疗。外科手术：内科保守治疗无效者(24小时以上)，急诊外科手术治疗。病因治疗：针对前面所述的上消化道出血原因进行治疗。,其他治疗,对于大出血休克、呕血、便血应禁食。呕血停止12-24小时一般可进流质饮食。,主要特点-便血 下消化道出血,如出血量多则呈现红,若停留时间较长,则为暗红色。肛门或肛管疾病出血,如痔,肛裂或直肠肿瘤引起的出血,表现为血色鲜红不与粪便混合,仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。,下消化道出血,出血原因,小肠疾病 肠结核,肠伤寒,急性出血性坏死性胰腺炎,小肠肿瘤,Crohn病,小肠血管瘤,空肠憩室炎或溃疡,肠套叠,.结肠疾病 急性细菌性痢疾,阿米巴性痢疾,非特异性溃疡性结肠炎,结肠憩室炎,结肠癌,结肠息肉病,缺血性肠炎.直肠肛管疾病 直肠肛管损伤,非特异性直肠炎,直肠息肉,直肠癌,痔,肛裂,肛瘘.,上消化道出血后均有黑粪，不一定有呕血；有呕 血者一般均有黑粪。幽门以下部位出血一般只有黑粪，但出血量大，速度快，反流到胃内，可有呕血。幽门以上部位出血，常有呕血；但如出血量小，速度慢，则仅有黑粪。呕血的颜色取决于出血的速度和量。呕血多呈棕褐色或咖啡渣样，如溃疡病出血，是由于血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。但如出血量大，未经胃酸作用，呕出的则仅为鲜红或伴血块，如食管胃底静脉曲张破裂出血。黑便呈柏油样，粘稠发亮，是Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。发亮是由于硫化铁刺激肠粘膜分泌粘液，附着在上面所致。但当出血量大，肠内停留时间短可呈暗红色或鲜红色，似下消化道出血。,谢谢大家,
