母儿血型不合.ppt
母儿血型不合,胎儿从父亲和母亲各接受一半基因，胎儿红细胞可能携带来自父亲的抗原，因此可能与其母亲有不同的血型而发生母儿血型不合。缺乏某种胎儿血型抗原的母体被该抗原致敏后产生相应的抗体，母亲的有些血型特异性抗体有透过胎盘的能力，进入胎儿血液循环系统，结合胎儿红细胞，与其发生免疫反应，使红细胞凝集破坏，引起胎儿、新生儿溶血性疾病(HDFN)。导致流产、死胎、死产率高。母儿血型不合溶血性疾病是一种与血型有关的同种免疫性疾病，发生在胎儿期和新生儿早期，是新生儿溶血性疾病中的重要的病因。胎儿主要表现为溶血性贫血、心衰、水肿等。,人类红细胞血型系统,26个血型系统，红细胞抗原400多种。在我国导致胎儿新生溶血的主要是ABO血型。以孕妇为O型，胎儿为A型或B型为多见。其次是Rh血型系统，Rh血型已确定有5个抗原，分别为CDEcd，其中以D抗原较强，引起Rh血型不合发病率较高，当孕妇为Rh阴性，胎儿为Rh阳性时，出现母儿血型不合的机率增加。,其他血型系统：,MNSs、P.Lutheran、Lewis、Diego、Kell、Duffg、Xg、Ii系统等十分罕见的血型系统。所致的HDFN占2%,HDFN的发病机制,胎儿红细胞进入母体,妊娠期有少许绒毛的破坏：病理妊娠、手术操作、强烈宫缩经胎盘母儿间出血在妊娠期母体循环中有胎儿红细胞且随孕龄增加，0.03-25ml1ml胎儿血可使母体致敏。致敏危险 人流20-25%；羊水穿刺2%；绒毛取样50%。,ABO不合所致HDFN,是我国新生儿溶血病的主要原因，占96左右。母亲A或B型，产生的抗B或A主要是完全抗体（IgM），对胎儿有保护作用。母亲O型、新生儿为A或B型，产生的抗B或A主要是不完全抗体（IgG）。ABO血型抗原广泛存在于自然界中，母亲极易在无意中得到刺激而致敏，所以50%可在第一胎发病。,仅部分血型不合发生HDFN,ABO血型不合发生率约30%，只20%发病，5%有临床症状，即使发生溶血，症状较轻，表现为轻、中度的贫血和黄疸，极少发生核黄疸和水肿。IgG抗A(B)进入胎儿体内，经血型物质中和、组织细胞的吸附，部分抗体被消除胎儿红细胞抗原性较弱，表面的反应点较成人少红细胞抗原产生的速度不同抗原或抗体跨膜运转不充分母体对抗原免疫应答的易变性母儿ABO不相容对同种免疫有保护作用,广州一项研究,妊娠两次以上者抗体效价高于一次者年长的孕妇(30-38岁)比年轻的(22-29岁)抗体效价高抗原的剂量及抗原性母体免疫机能、遗传因素等有关。ABO血型不合时，妊娠多次、年龄较大的O型孕妇最有必要检查IgG抗A(B),Rh不合所致HDFN,Rh阴性妇女如果怀了Rh阳性胎儿，则胎儿红细胞外表面的Rh抗原可于分娩时经胎盘进入母体，刺激母体产生抗Rh抗体（IgG抗体），当再次怀Rh阳性胎儿时，IgG抗体经过胎盘进入胎儿血循环，与红细胞结合，产生溶血。母亲除输血和胎儿期接触Rh阳性抗原，自然界中极少存在Rh抗原，因此Rh血型不合溶血性疾病极少在第一胎产生。,Rh不合所致HDFN,17%Rh阴性妇女被致敏 部分Rh(D)阴性妇女对Rh(D)抗原不产生免疫应答母儿ABO血型不合提供了保护作用，可降低母体致敏作用的20%当母体被致敏后，如不治疗，50%Rh(D)阳性的围产儿轻中度贫血，25-30%中度贫血并在新生儿期需要治疗，20-25%胎儿水肿,母为Rh阴性、胎儿为Rh阳性,胎儿红细胞经胎盘入母体循环,母体被胎儿红细胞的D抗原致敏,使母体产生IgM抗体,再次妊娠又有少量细胞进入母体,迅速产生大量的IgG抗体并进入胎儿血循环,使胎儿红细胞被致敏,致敏的胎儿红细胞被破坏,临床表现,对母体没有影响胎婴儿临床症状是溶血所致母亲抗体量胎儿红细胞被致敏程度胎儿代偿能力,胎儿水肿,定义：2个或以上的部位出现异常的液体。全身浮肿、苍白、精神萎靡、胸水、腹水、心音低、心率快、呼吸困难、肝脾肿大。多早产、死胎，生后不久死亡。胎盘水肿，胎盘重量与新生儿体重之比可达1:3-4(正常1:7)。常伴有羊水过多。,胎儿水肿的机制,严重贫血导致的缺血所致毛细血管渗漏髓外造血引起肝功能障碍门静脉或脐静脉高压低蛋白血症缺氧性心功能失调,生理性黄疸,脐血胆红素1751mol/L逐步上升到可出现黄疸而无其它症状足月儿205mol/L,早产儿256mol/L。,病理性黄疸,胎儿溶血产生胆红素都由母体肝脏处理，故生后新生儿无黄疸。生后胆红素全由新生儿代谢，加之肝功能还不够健全，生后4-5小时即见黄疸，并迅速加深，生后3-4天达到高峰。黄疸始于面部(约68-102mol/L)，以后依次为四肢、躯干、手心及足底。Rh与ABO溶血症比较，黄疸出现早，上升快。,贫血,脐血Hb160g/L为轻度，140g/L为中度，110g/L为重度，重度常胎儿水肿。新生儿出生后体内仍有抗Rh抗体，溶血继续发生，可并发心脏扩大或心力衰竭。,晚期贫血,某些ABO溶血病病例，早期黄疸纠正后又发生严重贫血，晚期贫血易发生在生后26周。抗体在新生儿体内时间较长(甚至超过6个月)新生儿换血治疗可以减少新生儿体内的抗原和抗体含量，但不能完全消除换血后新生儿体内的红细胞携氧能力发生改变，氧离曲线右移，使红细胞在组织中易释放，但不刺激骨髓分泌促红细胞生成素，抑制红细胞增殖，加重贫血。,高胆红素血症,胆红素171 mol/L称为高胆红素血胆红素脑病 游离胆红素进入中枢神经系统，引起神经细胞肿胀，核胞肿大，变形坏死，出现一系列神经系统的症状和体征，主要表现为嗜睡，吸吮反射弱，痉挛，肌张力弛缓或强硬，发热，病死率高，存活婴儿经恢复期后可能出现运动障碍及智力障碍等,诊 断,病史,凡既往有不良孕产史，例如羊水过多、曾产出水肿儿、巨大胎盘、死胎、流产、早产、早期新生儿死亡或出生后24-48小时内出现早发性黄疸者，应作进一步检查。这些妇女在准备妊娠前均应进行有关夫妇血型和血型抗体的检查，以便肯定或排除存在母儿血型不合。,血型及抗体效价测定,有不良分娩史的妇女在再次妊娠前需要进行血型检查。无高危因素的孕妇在初次产科检查时进行血型检查；若孕妇血型为O型或Rh(一)，需要进行配偶的血型检查。一些患者虽然ABO或Rh血型系统夫妇相配，但临床症状高度怀疑胎儿或新生儿溶血可能，或者孕妇血液中发现不规则抗体，需要进行Rh全套和特殊血型检查。如夫妇血型不合以及接触过Rh阳性抗原的Rh阴性孕妇，16周首次测定Rh抗体，阴性者每68周重复；阳性者20周时重复，以后每24周复查以监测抗体上升速度，直至分娩。,新生儿血型,脐血的血型有时可能不确定新生儿红细胞可能完全被抗D抗体所包裹，以至于无法检测到D抗原，而出现假阴性,孕妇血清学检查,取孕妇血液6ml(5ml自凝血，1ml抗凝血)。另取丈夫血液2ml，加入抗凝管内。母儿血型不合时，血清中抗体有有完全和不完全两种，后者能通过胎盘进入胎儿体内，故测定孕妇血清中不完全抗体及其效价对估计胎儿情况有临床实用意义。1、盐水凝集试验 检查完全抗体。血清完全抗体与红细胞抗原在生理盐水中出现凝集。2、胶体介质试验 检查不完全抗体。血清不完全抗体与红细胞抗原在胶体介质中出现凝集。3、木瓜酶试验 不完全抗体分子量较小，不能使红细胞靠拢以示凝集。木瓜酶可消化红细胞表面并降低电荷,使红细胞发生凝集。用木瓜酶处理红细胞后，再与血清不完全抗体结合，而可在生理盐水中出现凝集。,4、直接或间接抗人体球蛋白试验(Coombs试验)表面结合不完全抗体（IgG）的红细胞称为致敏红细胞。人体球蛋白是一种抗原，用来免疫动物产生抗人体球蛋白血清。直接试验 用以检查新生儿的红细胞表面有无不完全抗体吸附，亦即该红细胞是否已被致敏。间接试验 用以检测孕妇血清中有无不完全抗体存在，先用Rh(D)阳性A、B、O型的正常人红细胞吸附血清中存在的游离不完全抗体，致敏红细胞经生理盐水洗涤后加入抗人球蛋白血清，出现凝集即为抗人球蛋白试验间接阳性。再将孕妇的血清经倍数稀释，以出现凝集的最大稀释倍数得出抗体效价。,若抗A(B)IgG1:64，不合胎儿可能受害。当抗A(B)IgG1:256，胎婴儿几乎全部发病。但孕妇抗A或抗B滴度的高低并非都与胎儿溶血程度成正比，需要结合其他检测方法综合判断。若抗D抗体1:16，溶血病一般较轻。1:64不合胎儿的死胎率增高。Rh母儿血型不合与ABO血型不合不同，抗体滴度与胎儿溶血程度成正比。,B超,胎儿严重溶血时可出现典型水肿胎儿，并腹水，胸水，胎儿头颅可见双重光环，心脏扩大，肝脾肿大，胎盘水肿等。一般24周进行一次检查，必要时每周一次。母儿血型不合常合并羊水过多，注意除外其它胎儿畸形。胎儿轻度溶血时无以上典型表现。,羊水检查,指征既往严重HDFN抗D抗体1:16，可能会使胎儿发生水肿有某些胎儿溶血病可疑的临床表现,羊水检查,一般最早在孕30-32周开始，必要时可每2周重复一次正常羊水 无色，溶血病时，变成黄色，羊水胆红素5mol/L，提示已发生溶血病8mol/L，提示病情严重17mol/L，终止妊娠,脐血血红蛋白及胆红素,脐血Hb140-160g/L轻度，110-140g/L中度溶血，6%，重者可达60%-80%胆红素68mol/L提示病情严重,电子胎心监护,妊娠32周起进行NST（无激惹试验）检查，如果出现正弦波形，说明胎儿贫血缺氧。,新生儿期的诊断,溶血症的胎儿生后表现皮肤苍白，迅速变黄。容易发生窒息，心率快，呼吸急促，继之口周青紫，心力衰竭。全身皮肤水肿，由苍白迅速出现黄疸，肝脾肿大，腹水。如果胎儿未发生水肿，生后表现皮肤苍白，迅速出现黄疸，并且进展迅速，多数在2448小时内达高峰。,新生儿血清学检查,直接Coombs试验 如果患儿红细胞被IgG抗A(B)所致敏，则直接抗球蛋白试验应得到阳性结果。但由于ABO HDN患儿红细胞上抗体往往结合的很少，使直接抗球蛋白试验常常得到阴性的结果。,释放试验 致敏的红细胞所结合的抗体，可通过加热释放于释放液中。阳性说明婴儿红细胞被致敏，可以确定诊断。作释放试验以了解是那种Rh血型抗体。,游离抗体(间接抗球蛋白试验)患儿血清游离抗体A(B)IgG阳性表明母血抗体已进入胎儿，但并不表示红细胞已经致敏。,三项试验中一项阳性为新生儿受累释放试验敏感性最强，直接抗人球蛋白试验最差。1母儿血型不合是由于少见血型引起的，如母子ABO及Rh血型相同，而新生儿有早发黄疸，且Combs试验阳性者，应考虑到少见血型引起的溶血病。,治 疗,孕期治疗,妊娠期治疗主要包括抑制母胎之间的免疫反应，防止或延缓胎儿的溶血，适时终止妊娠，目的是防止胎儿宫内死亡，缓解新生儿溶血症，减少核黄疸的发生。中药方剂：茵陈汤(茵陈30g、制大黄6g、黄芩15g、甘草3g)结合辨证加减，自抗体效价升高时起，每日一剂煎服，直至分娩。此方有抑制抗体的作用。综合治疗：为提高胎儿的抵抗力妊娠早中晚（即孕24、30、33周左右）各10日疗法，50%葡萄糖40ml+维生素C500mg静推，每日一次。维生素E100mg，一日一次。氧气吸入，30分钟，一日二次。,苯巴比妥 终止妊娠前两周开始服用鲁米那30mg，一日2次。加强胎儿肝细胞葡萄糖醛酸与胆红素结合能力，减少新生儿核黄疸免疫球蛋白疗法：妊娠20周后，每次10g，间隔13周。反馈性抑制母体产生IgG抑制滋养细胞表面的Fc受体对通过胎盘的IgG的介导免疫球蛋白可与胎儿单核细胞、巨噬细胞表面的Fc受体结合而起到封闭作用，阻止胎儿红细胞破坏,孕期血浆置换在Rh血型不合孕妇，抗体1:64，在妊娠中期(2426周)，胎儿水肿尚未出现前，可进行血浆置换术，每周需要1015L血浆。300ml血浆可降低一个级别的抗体滴定度。此法比直接胎儿宫内输血或新生儿换血安全，但需要的血量较多，花费大。可多次置换5-7天一次 血液成分分离机，采出800-1500ml血浆，孕妇的浓缩血细胞以生理盐水悬浮后立即输回，用不含此抗体新鲜或冷冻血浆作置换,宫内输血：宫内输血可以挽救一部分严重溶血且胎龄过小的胎儿，籍以延长胎龄，至胎肺成熟再进行终止妊娠指征 胎儿水肿，胎儿尚未成熟，出生后尚不能成活。途径 腹腔或脐静脉输血时间 妊娠20周以后 选用“O”型Rh阴性洗涤红细胞 输血量=(胎龄-20)10ml。70-85%水肿儿和85-95%的非水肿儿可存活,临产准备,通知血液中心，做好新生儿换血准备。根据孕周、并发症、胎肺成熟度和胎儿宫内情况决定分娩方式和时间准备试管做好新生儿抢救准备根据孕妇血型备血,产科处理,孕龄、胎肺成熟度和胎儿宫内情况ABO 病情轻，一般不需提前终止妊娠，待妊娠足月或近足月适时引产Rh 胎儿情况好，抗体低，无严重水肿，可待胎儿成熟。胎儿宫内情况不良，胎心监护出现正弦图形示胎儿严重贫血，应迅速分娩。终止妊娠的目的在于让胎儿脱离子宫内不良环境，防止更严重的溶血性贫血及死胎。终止妊娠的方法 一般以自然分娩为原则，有产科指征才行剖宫产。,临产后缩短第二产程胎儿娩出后立即钳夹住脐带以减少抗体进入新生儿体内断脐时留10cm脐带，裹以1:5000新洁尔灭无菌纱布，以备换血新生儿病情重者，脐静脉插管后转儿科留脐血送检三项试验：直接抗人球、释放试验、游离抗体试验血型血常规+网织红细胞胆红素。胎盘送病理输血，一定根据Rh抗体情况，选择血源，以免造成输血中溶血。Rh血型不合者，于产后72小时内给产妇肌注抗D丙种球蛋白300ug，以防下一胎发生婴儿溶血病。,新生儿出生后处理,降低胆红素、纠正贫血，严密观察黄疸出现的时间、程度脐血Hb120g/L，胆红素68mol/L或72小时内胆红素205mol/L视为病理性黄疸胆红素342mol/L则是换血指征。,光照疗法,降低未结合胆红素蓝光使皮肤的间接胆红素发生光分解，产生无毒的水溶性单吡咯和双吡咯，从肾脏排出通常应用特制的蓝光箱全身裸露用黑色眼罩，男性保护好睾丸，以免性腺受照，每小时变更体位，以增加光照面积连续照射24-72小时，直至血清胆红素降低至170-204mol/L以下，或黄疸明显减退光照时注意补充水份，注意一过性发热、腹泻、皮疹、青铜症 等。,白蛋白可结合间接胆红素，使之不能透过血脑屏障而发生核黄疸酶诱导剂 鲁米那5mg/kg，可拉明100mg/kg，分三次，持续5-7天。增加葡萄糖醛酸转移酶的生成增加间接胆红素与葡萄糖醛酸的结合提高肝脏排泄胆红素使间接胆红素较易进入肝细胞内肾上腺皮质激素 活跃肝酶系统，抑制溶血 葡萄糖 促进葡萄糖醛酸合成。中药治疗 促进肠道胆红素排泄。,药物,换血治疗,目的 换出致敏红细胞，移出抗体和降低血清胆红素以防止核黄疸换血指征患儿Hb120g/L，伴水肿，肝脾肿大成熟儿胆红素超过324mol/L，早产儿胆红素超过257mol/L有胆红素脑病早期症状光疗效果不佳 光疗24小时后，胆红素持续256-325mol/L,换血方法,选血：Rh不合，采用Rh阴性、O型或ABO血型同患儿；ABO不合，O红细胞，AB血浆换血量 150-180ml/kg，相当于患儿血容量二倍，可移出85%致敏红细胞换血后继续光疗和药物治疗并发症 高血钾、低血钙、感染、脐静脉损伤,预防,Rh阴性妇女在输血、流产、分娩、羊膜腔穿刺后应注射抗D球蛋白,血型不合化验单,产妇血清IgG抗A(B)效价,产妇血清中不规则抗体测定,新生儿血清中抗体检查1.直接AGT 阴性，2.释放试验 阴性，3.游离抗体 阳性,
