消化道出血急诊学.ppt
消化道出血,gastrointestinal hemorrhage,定义,消化道出血常表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命 消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitz）为界，其上的消化道出血称上消化道出血其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acute massive bleeding),部位与范围,上消化道出血病因,上消化道出血病因,食管溃疡,食管炎,（一）消化性溃疡疾病,胃角溃疡,胃体溃疡射血,（一）消化性溃疡疾病,十二指肠溃疡出血,（一）消化性溃疡疾病,食管癌,（二）癌性溃疡,（二）癌性溃疡,胃癌,串珠样食管静脉曲张,（三）食管胃底静脉曲张,（三）食管胃底静脉曲张,食管静脉曲张破裂出血,（三）食管胃底静脉曲张,胃底静脉曲张,急性糜烂性胃炎,（四）其他,食管炎出血,（四）其他,胆道出血,（四）其他,上消化道出血常见病因,消化性溃疡门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂消化道肿瘤急性胃粘膜糜烂,下消化道出血病因,（一）肠道原发疾病,肿瘤和息肉炎症性病变血管病变肠壁结构性病变肛门病变、痔和肛裂,结肠癌,结肠息肉,结核（TB）溃疡性结肠炎（UC）,淋巴瘤,白血病和出血性疾病;风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等;恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血,（二）全身疾病累及肠道,下消化道出血常见病因,大肠癌大肠息肉肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血）,隐原性出血(obscure bleeding),是指常规内镜和X线钡剂造影不能确定出血来源的持续或反复消化道出血,多为小肠的肿瘤、Meckel憩室和血管病变,老年人发生的结肠血管扩张亦不易诊断,临床特点,一、呕血与黑便（特征性表现）,上消化道大量出血之后，均有黑便 是否伴有呕血。取决于出血部位（幽门以上）、出血量和出血速度（出血量大、速度快，可表现为呕血）呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块单纯便血要鉴别上消化道还是下消化道出血,二、失血性周围循环衰竭,是上消化道大出血最重要的临床表现程度随出血量多少而异表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态老年人死亡率高,三、氮质血症,肠源性、肾前性、肾性氮质血症一过性氮质血症（出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常）由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止,四、发热,多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过38.5C，持续35天降至正常机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在,五、贫血和血象变化,慢性出血-小细胞低色素性贫血急性大量出血后贫血，一般须经3-4小时-正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后25小时，白细胞增高可达1020109/L，血止后23天恢复正常,诊 断,诊 断 思 路,什么原因引起的出血?,出血停止了吗?,是上消化道出血?下消化道？,出了多少血?,一、鉴别诊断,咯血：来自呼吸道出血 假性呕血：口、鼻、咽喉部出血，吞入后呕出假性黑便：进食引起的黑粪 如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂,二、判断上消化道还是下消化道出血,三、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现 呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助，但不可能据此对出血量作出精确的估计。,四、出血的病因诊断,病史、体格检查、实验室检查 NSAID服用史、应激史、肝炎、血吸虫、肝硬化病史；中年以上突然出现厌食、消瘦胃镜、肠镜：确诊手段X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 其他:选择性动脉造影、放射性核素显像剖腹探查,五、出血是否停止的判断,根据生命体征（心率，血压）、呕血便血、全血分析等判断。以下情况提示继续出血：,1 反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便2 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善3 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高4 在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,治 疗,治 疗,一般治疗补充血容量 控制活动性出血 防治并发症,治疗要点,一、一般急救措施,应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，禁食严密监测患者生命体征（血压、脉搏）观察呕血与黑粪情况定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮必要时行中心静脉压测定。根据情况进行心电监护,二、积极补充血容量,立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道输液开始宜快，可用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量改善循环衰竭的关键是输全血。应尽早输注，最好保持血红蛋白不低于90100g/L肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,紧急输血指征:,改变体位出现晕厥,血压下降15-20mmHg,心率上升10次/分心率大于120次/min或（及）收缩压低于12KPa即90mmHg（或较基础压下降25%）血红蛋白Hb70g/L或红细胞压积Hct25%,三、控制活动性出血（一）消化性溃疡的止血措施,内镜下止血应用止血药物 血管造影、介入治疗外科手术其他,三、控制活动性出血（一）消化性溃疡的止血措施,内镜下止血应用止血药物 血管造影、介入治疗外科手术其他,内镜治疗喷洒、注射热凝止血止血夹,优点:止血确实可有效防止早期再出血,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,注射止血治疗,首选110000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量416ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,注射止血治疗,喷洒止血,止血夹,活动性血管性出血尤其有效,止血夹止血,三、控制活动性出血（一）消化性溃疡的止血措施,内镜下止血应用止血药物 血管造影、介入治疗外科手术其他,一、抑酸药1、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑2、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）,应用止血药物,抑酸药应用原理,止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,二、其他止血药1、维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入3、胃管灌注硫糖铝混悬液或冰去甲肾上腺素溶液（去甲肾8mg+冰盐水100-200ml）4、酌情使用云南白药、巴曲酶、生长抑素等,应用止血药物,三、控制活动性出血（一）消化性溃疡的止血措施,内镜下止血应用止血药物 血管造影、介入治疗外科手术其他,动脉造影、介入止血 选择胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉造影，针对造影剂外溢部位注射血管加压素或去甲肾上腺素，或血管栓塞治疗,介入治疗,三、控制活动性出血（一）消化性溃疡的止血措施,内镜下止血应用止血药物 血管造影、介入治疗外科手术其他,外科治疗,适应症:（1）内镜不能控制的动脉出血（2）呕血或黑便同时伴有低血 压的再出血患者（3）总输血量超过3200ml,三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治,应用止血药物内镜下止血气囊压迫止血放射介入治疗外科手术预防肝脑预防再出血,三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治,应用止血药物内镜下止血气囊压迫止血放射介入治疗外科手术预防肝脑预防再出血,1、生长抑素-善宁（人工合成八肽生长抑素）、施它宁（天然十四肽生长抑素）2、血管收缩药-垂体后叶素、血管加压素（硝酸甘油可增强加压素的降门脉压力作用，提高疗效，并减少其心血管副反应）3、其他：1）巴曲酶、凝血酶、抑酸药物酌情应用 2）肝硬化凝血障碍可用凝血因子、维K 3）血小板减少可输注血小板,止血药物治疗,三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治,应用止血药物内镜下止血气囊压迫止血放射介入治疗外科手术预防肝脑预防再出血,内镜下治疗,经内镜注入硬化剂（鱼肝油酸钠、乙醇胺）注入组织黏合剂（组织胶、TH胶）内镜下曲张静脉套扎,硬化治疗,套扎治疗,三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治,应用止血药物内镜下止血气囊压迫止血放射介入治疗外科手术预防肝脑预防再出血,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),优点:止血确实,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,三腔二囊管的应用,三腔二囊管的应用,三腔二囊管的应用,三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治,应用止血药物内镜下止血气囊压迫止血放射介入治疗外科手术预防肝脑预防再出血,经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者,介入治疗,三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治,应用止血药物内镜下止血气囊压迫止血放射介入治疗外科手术（保守治疗无效时手术，但易并发肝脑，死亡率高）预防肝脑预防再出血,三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治,应用止血药物内镜下止血气囊压迫止血放射介入治疗外科手术预防肝脑（积极止血治疗，清除肠道积血：如口服乳果糖等）预防再出血,三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张出血的救治,应用止血药物内镜下止血气囊压迫止血放射介入治疗外科手术预防肝脑预防再出血,预防再出血,药物：受体阻滞剂等内镜治疗择期手术介入治疗,三、控制活动性出血（三）下消化道出血的救治,止血药物内镜下止血血管造影介入治疗外科手术,原理与上消化道出血类似，不再赘述,
