第三十六章子宫内膜异位症与子宫腺肌病.ppt

子宫内膜异位症和子宫腺肌症,子宫内膜异位症,概况发病机制病理情况临床分期临床表现诊断、鉴别诊断及预防治疗子宫腺肌病,子宫内膜异位症的概念,当具有生长功能的子宫内 膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。大多数病变出现在盆腔内生殖器官和其邻近的腹膜面，故也称盆腔子宫内膜异位症。子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症。属良性病变，具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长能力。,子宫内膜异位症患病年龄分布,腹腔镜检查中发现约 12%-48%患者有内膜异位症存在,患病年龄：有月经的年龄,常发病年龄：25-45岁,发病高峰年龄：30-40岁,子宫内膜异位症好发部位,子宫内膜异位症-发病机制,发病机制尚未完全阐明，目前有下例学说:,1子宫内膜种植学说2淋巴及静脉播散学说3体腔上皮化生学说4免疫学说5.其他,1子宫内膜种植学说,经血逆流导致内膜种植；剖宫取胎腹部切口及分娩后会阴切口的子宫内膜异位症。先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等易发生。,2淋巴及静脉播散学说：,盆腔淋巴管和淋巴结及盆腔静脉中发现子宫内膜组织，是远离盆腔器官如肺、手、大腿、肌肉等发生病变的原因。,卵巢上皮、盆腔腹膜均由具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，受经血、慢性炎症等刺激后，均可衍化为子宫内膜样组织，形成内异症。但此学说无充分的临床或实验依据。,3体腔上皮化生学说：,4免疫学说：,血清中IgG及抗子宫内膜抗体,子宫内膜中IgG及补体C3均高；外周血单核细胞功能的改变及腹腔中巨嗜细胞、NK细胞、T淋巴细胞的细胞毒作用被抑制。,5.其他,遗传因素内分泌因素细胞凋亡因素,6.诱导学说及炎症,未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下可发展成为子宫内膜组织。内异症与炎症有关，表现在患者的腹腔液中活性巨噬细胞.细胞分裂活动.生长因子和血管生成提升物质均增加。另外内异症患者前列腺素分泌和子宫内膜芳香化酶增高。通过雌激素受体起作用。,子宫内膜异位症-病理,主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块，可因病变发生部位和程度不同而有所差异。,子宫内膜异位症-病理-巨检,（1）卵巢：卵巢子宫内膜异位症最多见，约80%患者病变累及一侧 卵巢，50%同时波及两侧卵巢，形成卵巢子宫内膜异位囊肿，又称卵巢巧克力囊肿。大小不一，一般为5-6厘米，最大者直径可达25厘米，与周围组织粘连。（2）宫骶韧带,直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：亦为内膜异位症的好发部位。早期为散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。病情发展直肠子宫陷凹变浅，甚至消失。严重者向直肠阴道隔发展，在隔内形成包块，突向后穹隆或直肠腔。,子宫内膜异位症-病理-巨检,（3）宫颈:较少，可位于表浅的粘膜面或深部间质内。表浅者：多系子宫内膜直接种植，宫颈表面可见 暗红色或紫蓝色小颗粒。深部者：可能系直肠子宫陷凹异位直接蔓延而 来，宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧 血液的小囊腔。,子宫内膜异位症-病理-巨检,（4）输卵管:直接累及粘膜者少，常与周围病 变组织粘连，扭曲。（5）腹膜 早期：白色混浊腹膜灶，火焰状红色 灶，腺样息肉灶、卵巢下粘连等无色素 灶。典型：早期无色素灶约需6-24个月形成典型的色 素沉着子宫内膜异位病灶。,卵巢子宫内膜异位症的大体病理,巧克力囊肿的大体形态,腹膜和韧带出现广泛粘连和棕色病变,盆腔内异病灶,子宫内膜异位症病灶不同形态,子宫内膜异位症-病理-镜下检查,在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构，内膜间质及出血。由于异位内膜反复出血，上述典型组织结构被破坏难以发现，故镜下能找到少量内膜间质细胞即可确诊本病，甚至在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。内异症一般极少发生恶变,子宫内膜异位症临床表现-症状,1、痛经和持续下腹痛：继发性痛经，呈进行性加重是典型症状。疼痛程 度不与病灶大小成正比。2、月经失调：与卵巢无排卵、黄体功能不足及合并子宫肌瘤或子宫腺肌 病有关。3、不孕：高达40%，原因：重症患者盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱。黄体期功能不足。未破卵泡黄素化综合征（LUFS）。自身免疫反应：B淋巴细胞产生抗子宫内膜抗体，干扰受精卵输送 和着床。4、性交痛5、其他特殊症状：肠道、膀胱、输尿管以及腹壁等部位的异位病灶。6、卵巢巧克力囊肿破裂,子宫内膜异位症的症状,子宫内膜异位症临床表现-体征,典型的体征为子宫后倾固定，直肠子宫陷凹，宫骶韧带或子宫后壁下段扪及触痛性结节，子宫一侧或双侧扪到与子宫相连的不活动包块。,子宫内膜异位症-临床分期（AFS分期法1985年）修正子宫内膜异位症分期法,此分期法需根据腹腔镜检查或剖腹探查确诊，根据病灶的部位、数量、大小、深度和粘连程度，进行评分。见书上表361。,各个分期病变的表现和评分,1988年德国 基尔(Kiel)大学Semm 教授提出了“内窥镜内异分类法”,子宫内膜异位症诊断,凡育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史，盆腔检查扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动囊性包块，即可初步诊断为子宫内膜异位症,子宫内膜异位症腹腔镜诊断,是诊断子宫内膜异位症的最佳方法对不明原因不育或腹痛者应首选腹腔镜检查；镜下看到典型的子宫内膜异位病灶时，即可确定诊断。只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症分期。,子宫内膜异位症-鉴别诊断及预防,鉴别诊断 1卵巢恶性肿瘤 2盆腔炎性包块 3子宫腺肌病预 防 1防止经血逆流 2避免手术操作所引起的子宫内膜异位 3药物避孕,子宫内膜异位症治疗,应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及生育要求等不同情况制定治疗方案。原则上症状轻微者采用期待疗法 有生育要求的轻度患者先行药物治疗 病变较重者行保守手术 年轻无继续生育要求的重度患者可行保 留卵巢功能手术辅以激素治疗 症状和病变均严重的无生育要求者可考 虑根治性手术,子宫内膜异位症-治疗,1期待疗法：可试用前列腺素合成酶抑制剂，希望生育的做不孕症的各项检查和治疗，使其尽早受孕，妊娠、分娩后症状可缓解、病变可消失，且可不复发。,2药物治疗（1）口服避孕药：为低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片抑制排卵、使子宫内膜及异位内膜萎缩。长期服用可造成类似妊娠的人工闭经，称假孕疗法。（2）高效孕激素：它可抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。（3）达那唑：假绝经疗法，能阻断垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩导致短暂闭经。但副作用较重。,（4）孕三烯酮：19-去甲睾酮甾类药物，抗孕激素和抗雌激素，疗效与达那唑相同，但副作用远较之为低。（5）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：药物性卵巢切除，为人工合成的十肽类化合物，较天然的GnRH活性高数十倍至百倍。长期连续应用使垂体GnRH受体被耗尽，产生降调作用，垂体分泌促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性闭经。例如：亮丙瑞林，达菲林等。,药物治疗,（6）孕激素受体 调节剂：米非司酮25100毫克每日口服可以抑制内异症，不导致骨质丢失。,3手术治疗：（1）适用于:药物治疗后症状不缓解，局部病 变加剧或生育功能仍未恢复者。卵巢内膜异位囊肿直径大于56 厘米，特别是迫切希望生育者。,3手术治疗：,（2）手术分类：3种 保留生育功能手术：适应症：年轻有生育要求的患者，特 别是用药无效。手术范围：尽量切净或灼除内膜异位 灶，保留子宫和双侧、一 侧或至少部分卵巢。方法：腹腔镜手术或剖腹手术。,保留卵巢功能手术：,适应症：年龄45岁以下，且无生育要求的重症患者。手术范围：切除盆腔病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢。,根治性手术：,适应症：45岁以上近绝经期的重症患者。手术范围：将子宫双附件及盆腔内所有内膜异位病灶予以切除。,腹腔镜手术优点 创伤小 恢复快 术后粘连少 分离粘连更有效,4药物与手术联合治疗术前用药治疗3个月，有利于手术；术后用药治疗3-6个月，降低复发率。5其他特殊治疗对仅表现不孕的极轻度子宫内膜异位症的患者，进行的促排卵及助孕技术治疗。,内异症的治疗,6.疼痛的治疗：性激素治疗对缓解疼痛均有一定疗效。药物治疗不佳可以手术治疗，手术后80%可以缓解疼痛。7.青春期内异症：药物治疗加手术治疗。,第二节 子宫腺肌病,概念：当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。约半数患者合并子宫肌瘤。70有临床症状。病因 多次妊娠分娩子宫壁的创伤和慢子宫内膜炎。高雌激素的刺激：因其多合并子宫肌瘤和子宫内膜增生过长。,子宫腺肌病病理,1大体：子宫多呈均匀增大,有弥漫型及局限型两种病灶。弥漫型剖面肌层明显增厚且硬。局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤。2镜检：肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质。,弥漫性底部子宫增大，在白色的激素之间有淡红色小岛，有小的出血区,子宫腺肌症合并右输卵管内异症,子宫腺肌病-临床表现及诊断,病史：30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经。体征：子宫呈均匀性增大或有局限性结节 隆起，应考虑为了宫腺肌病。B超：肌层中见到种植内膜所引起的不规 则回声增强。,子宫腺肌病治疗,根据症状和年龄而定方案：1用药后症状可缓解或近绝经期时，可保守治疗。2.药物治疗可缓解症状。3长期剧烈痛经的药物治疗无效者应行全子宫切除术，保留卵巢取决于患者年龄和卵巢有无病变。,