胎儿医学进展.ppt

1,Ppt宝藏,胎儿医学进展,2,一、胎儿医学概述,3,胎儿医学的定义,胎儿医学(Fetal Medicine，FM),旨在研究胚胎、胎儿疾病的诊断、治疗，从而提高胎儿的存活率及生存质量，为提高出生人口素质及人类健康素质奠定基础。,胎儿医学就是让胎儿以病人的面目出现在医生面前，让准妈妈经住院医生给还在子宫内的胎儿治病。-胎儿医学之父 Pro.JanA,4,胎儿医学的发展历史,产 科,母胎医学,围产医学,三个亚专科,普通产科：关注的是正常妊娠的监护与分娩的安全（这基本上是最早产科的内容）,母体医学：关注是妊娠合并症与并发症；,胎儿医学：关注的是胎儿相关疾病,20世纪70年代胎儿监护设备出现,1981 年Fletcher提出宫内治疗,18世纪，近代产科启蒙阶段：用锐利的贝壳和锐石“断脐”,5,中华人民共和国卫生部-国家临床重点专科申报书（补充）,6,监测及诊断：胚胎、胎儿生长发育监测成熟度监测胎儿宫内储备力监测出生缺陷的筛查与诊断宫内疾病的诊断,治疗：内科治疗外科治疗：宫内治疗、宫外治疗其他,胎儿医学包括产前诊断，但不仅仅是产前诊断；胎儿医学是多学科的整合：生化筛查、临床遗传、超声影像、产科临床、新生儿科、新生儿外科等多面手！,胎儿医学的主要内容,7,二、胎儿医学的诊断现状,8,侵入性,非侵入性,实验室诊断方法,羊膜腔穿刺术,绒毛取样术,脐血穿刺术,生化筛查,基因芯片,胎儿疾病的宫内诊断,影像学检查,分子生物遗传学筛查,胎儿皮肤活检,影像学检查,遗传咨询,9,（一）遗传咨询,遗传咨询是胎儿医学的重要环节，是预防胎儿遗传性疾病的一个有效手段。由从事医学遗传学专业人员或具有咨询资质的医师对咨询者提出的家庭中遗传性疾病的发病原因、遗传方式、诊断、治疗和预后，以及患者同胞、子女再患此病的风险等问题予以解答，并就咨询者提出的婚育问题提出建议和具体指导供参考。原则：知情自主原则,10,遗传咨询,目的：确定遗传方式，推算再发风险，商讨应该采取的预防措施 减少遗传病儿出生，降低遗传性疾病发生率，提高人群遗传素质和人口质量，取得优生效果,方法：婚前咨询产前咨询一般咨询,11,遗传咨询指征,35岁以上的高龄孕妇生过一胎先天畸形儿者有原因不明流产史、死胎史及新生儿死亡史的夫妇先天性智力低下者及其血缘有遗传病家族史的夫妇有致畸因素接触史的孕妇性器官发育异常的男女、原发性闭经和原因不明的继发性闭经生育过母儿血型不合引起新生儿核黄疸致死亡者近亲婚配者婚后多年不育的夫妇,12,遗传咨询,卫生部颁布的产前诊断实施办法 对遗传咨询要求的程序 1.询问病史 先证者 2.咨询家族史、绘制家系图谱-国际通用方式 3.临床检查 4.实验室检查 5.确定是否是遗传病 6.确定遗传疾病的类型,13,孕早期 PAPP-A+-hCG 孕814周 检出率63%(假阳率5%)孕中期 AFP+hCG+E3 孕1520周 检出率65 75%(假阳率5%),（二）唐氏血清生化筛查,Skupski Daniel 1996,14,母体血清抗D抗体滴度：Rh阴性血型孕妇抗D抗体滴度增加新生儿溶血病发病率增高。Rh阴性血型孕妇应定期监测Rh抗体效价,结合胎儿B超检查可预测新生儿溶血病的发生及严重程度,积极治疗可改善新生儿愈后,降低围产儿死亡率。,Schumacher B.Moise KJ Jr.Fetal transfusion for red blood cell alloimmunization in pregnancy.Obstet Gynecol,1996,88(1):137-150.,母儿血型不合筛查,15,（三）影像学检查,B超：产科临床应用最多，最基础的检查项目 观察胎儿生长发育、宫内运动及胎儿的血流动力学变化 胎儿结构畸形的主要检查手段。可检出近50%的结构畸形，明显畸形的检出率约80%磁共振显像（MRI）主要用于中枢神经系统畸形的诊断，使经B超不能分辨的病例得以诊断,16,早孕,中孕,晚孕早期,分娩,每个孕妇至少3次超声检查,妊娠期超声筛查程序（欧洲围产医学会推荐）,初 级,二 级,三级,设立分级筛查,遗传学超声检查,17,妊娠早期：妊娠1113+6周测量胎儿颈部透明层(nuchal translucency，NT)、鼻骨，结合血清学筛查可较早发现胎儿先天异常（早孕期PAPP-A+-hCG+NT 是目前公认最有效的筛查组合，DS阳性检出率86%，假阳性率4.2%）确定是否宫内妊娠及胚胎是否存活、排除异位妊娠、确定胚胎数目、估计孕周、检测胎儿早期结构异常。,超声检查妊娠早期,18,妊娠1114周B超可检出的畸形,神经系统泌尿系统心血管系统 其它,无脑、脑膨出、脊柱裂前脑无裂畸形（伴发脸裂）枕骨裂露脑畸形脑室扩张肾脏增大 肾发育不良巨膀胱 先天心脏病（伴值增加）脸裂 足畸形,神经系统泌尿系统心血管系统 其它,神经系统泌尿系统心血管系统 其它,19,超声检查妊娠中期,妊娠中期：妊娠1824周了解胎儿生长发育、估测孕周、观察胎儿的解剖结构为大部分先天畸形的最佳诊断时间。观察的重点在头、面部、脊柱、心脏、腹部(胃肠、肾、膀胱)、肢体等。,20,美国产科中孕期常规超声检查内容,21,卫生部要求1824周超声检查应诊断的致死性畸形,无脑儿严重的脑膨出严重的开放性脊柱裂严重胸、腹壁缺损、内脏外翻单腔心致死性软骨发育不全,22,头颈部：单纯腭裂先天性甲状腺发育不良或缺如先天性耳畸形心脏：房间隔缺损腹部：先天性巨结肠胎儿尿道下裂肢体：某些趾、指畸形某些关节异常某些骨骼发育不良性畸形,有些结构畸形，产前超声难以检测出来,脊柱：隐性脊柱裂椎体缺如半椎畸形,23,生殖器两性畸形 子宫先天畸形胎儿皮肤疾病，如皮肤血管瘤皮肤微小异常胎儿周围神经系统、肌肉方面的异常。胎儿某些病毒或细菌等感染问题胎儿基因方面的异常：包括单基因与多基因异常胎儿功能方面的异常：胎儿智力、视力、听力方面的异常胎儿血液系统疾病,有些结构畸形，产前超声难以检测出来,胎儿代谢方面异常：糖尿病G6PD缺乏先天性甲低胎儿行为方面异常,24,染色体异常的软指标,颈项软组织增厚肠管强回声心室强光点肱骨股骨偏短轻度肾盂扩张或脑室扩张,小指中段发育不全鼻骨缺失或发育不全髂骨角增大脉络丛囊肿,25,超声检查妊娠晚期,妊娠晚期：妊娠3236周监测胎儿的生长发育，进一步排除孕中期未被发现的胎儿畸形，测量羊水深度或羊水指数，观察胎盘位置，判断有无胎盘异常等,2009，ACOG Practice Bulletin No.101:Ultrasonography in pregnancy,26,多普勒监测对高危妊娠的监测,在FGR和子痫前期中可帮助确定胎儿是否出现异常随机对照实验及荟萃分析表明多普勒监测脐动脉血流可有效降低围产期死亡率（I级证据）在低危妊娠中常规多普勒监测是否能改善妊娠结局尚无证据 在处理高危妊娠合并FGR或子痫前期时，推荐使用脐动脉的多普勒监测；但是仍然需要结合其他监测方法；仍需要考虑其他临床因素（孕周、胎儿和母体的情况、产科情况）,Maulik D et al.2010,27,（四）侵入性产前诊断取材技术,28,细胞遗传学：G显带、C显带、N显带分子生物学方法,（五）产前诊断技术,RDB-PCR光谱核型分析技（SKY)FISH技术:用于PGD（国内率先)array CGH技术PCR技术：RT-PCR、QF-PCRMLPADNA测序基因芯片,29,2009年，美国Signature遗传实验室运用全基因组微阵列芯片(比目的序列微阵列芯片(targeted microarray)检测孕妇样本时发现具有临床意义的染色体异常。临床诊断可用于：染色体异常、基因突变疾病,基因芯片,Matsuo M Duchenne and Becker muscular dystrophy：from gene diagnosis to molecular therapy J IUBMB Life，2009，53（3）：147152,胎儿全基因组检测,斯坦福大学研究人员发现：通过DNA鸟枪法测序（shotgun）对母本血浆中进行亲本单倍型分子计数，仅用母血而不需父亲的DNA就可以得到胎儿的全基因组序列。这项研究的显著优势在于可以在不确定胎儿父亲或是父亲不愿意提供检测样本的情况下，进行胎儿基因检测。该技术促使胎儿基因组检测项目进入常规临床又接近了一步。2012年7月19日Nature,H.Christina Fan Non-invasive prenatal measurement of the fetal genome.Nature,胎儿全基因组的非侵入性检测可能最终有利于所有遗传疾病的诊断,31,定义：伴随辅助生殖技术及分子生物学的飞速发展而产生用于有遗传缺陷的患者确定胚胎正常后再进行移植检查时机：胚胎发育的集体、卵裂球和胚泡阶段检查方法：荧光原位杂交技术(FISH)：用荧光物质标记特异性DNA探针，与中期细胞染色体或间接细胞核杂交，鉴别和确定出生缺陷、肿瘤细胞染色体异常。其他DNA诊断技术（PCR等）、蛋白酶代谢的测定,胚胎植入前诊断（PGD）,32,OMIM数据库统计 2011，6，30,（六）已发现的单基因遗传病种类,33,总共有7061种孟德尔遗传病，其中明确致病基因的有3327种疾病。理论上，明确表型和致病基因的遗传病均能找到家系中的致病位点，从而进行产前诊断。国内可诊断的种类大约7080种（估计值）。任重道远！,34,染色体数目和常见的染色体结构异常单基因遗传病（10余种）：,（七）目前可以产前诊断的疾病,地中海贫血脆性X综合征血友病DMD,SMA遗传性耳聋遗传非综合性耳聋糖原累积症I型,软骨发育不全白化病半乳糖血症经典型马凡综合征,染色体微缺失综合征：22q11微缺失综合征、Y染色体 AZF微缺失,35,22q11微缺失综合征,由于22号染色体长臂近着丝粒端片段22q11.21q11.23缺失引起的综合征，也是人类最常见的染色体微缺失综合征大多散在发病，只有10%15%有家族史，在普通人群中的发病率为1/4000包括以临床特征定义的DiGeorge综合征（DGS）、velocardiofacial综合征、conotruncal anomaly face综合征（CAFS）和部分单纯型先天性心脏病如锥干型心脏畸形(CTD)等,36,22q11微缺失综合征临床表现（1）,临床表型差异较大，目前并无证据显示缺失片段的大小与临床症状的严重程度相关DGSCTD、免疫缺陷和低血钙VCFS腭裂、面容畸形、CTD及学习障碍CAFSCTD和特殊面容,37,22q11微缺失综合征临床表现（2）,心脏畸形：主要为CTD，包括法四、主动脉弓离断、永存动脉干、室缺等颅面畸形：主要为腭帆发育不全，其他畸形有鼻要狭小、鼻翼小、鼻道狭窄、鼻尖突呈灯泡样、小耳、叠耳、方形耳廓、小眼、眼下斜、睑裂小、眼距宽、鱼尖样嘴、唇薄、长脸、人中长等免疫异常内分泌异常：低血钙，此外部分表现生长迟缓（部分存在生长激素缺乏）认知和精神异常,38,22q11微缺失综合征产前诊断指征,曾经有22q11微缺失综合征孕产史的夫妇自身是22q11微缺失患者的夫妇宫内监测到胎儿有心脏锥干畸形,（当B超显示胎儿有心脏缺损的同时，还显示有与22q11微缺失综合征有关的畸形，包括腭裂、羊水过多、肾脏畸形或甲状腺缺失，应更加怀疑有22q11微缺失，可用FISH或array CGH技术或基因芯片进行产前诊断）,39,Y染色体AZF微缺失历史,1976年，发现核型正常的6例原发性无精子症患者Y染色体长臂远端Yq11缺失，提出Yq11存在无精症因子区域（AZF）AZF定位于Yq11.2211.231996年将AZF区划分为3个区：AZFa、AZFb、AZFc1999年发现在AZFb和AZFc问存在AZFdY染色体AZFa、AZFb、AZFc3个区至少发现15个与精子发生相关的基因，AZFd区尚未发现相关基因,40,Y染色体AZF微缺失检测的临床意义,绝大部分有“Y染色体微缺失”的男性除精子发生异常外没有任何表型，在其它方面均很健康Y染色体在不育患者中的微缺失率可能具有种族差异，大约为2%22%少精症患者可利用自身精子进行胞浆内体外受精(ICSI)，但如部分患者Y染色体的遗传物质有微缺失，则可能传递给后代而使他他将来也不育结论：不管是原因不明，还是原因明确的男性不育患者，均应行Y染色体微缺失检查，特别是在其行ICSI治疗之前。,41,三、胎儿医学治疗现状,42,胎儿宫内治疗,胎儿宫内治疗是目前产科发展的前沿阵地，涉及小儿外科、产科、放射科、新生儿科、麻醉科和护理诸多学科。与成人类似，胎儿宫内治疗也包括内科治疗和外科治疗，以外科治疗发展最为迅速。同时，若发现致死性畸形，及时终止妊娠亦为胎儿治疗方法之一。,43,已开展的胎儿疾病宫内治疗：方法：药物治疗、换血治疗、胎儿镜、超声介入 疾病：双胎输血综合征、胎儿心律失常及心衰的治疗、胎儿溶血症、多胎妊娠减胎等 2011年6月佛山一名孕28周胎儿行“直视下宫内胎儿肺囊腺瘤样畸形切除手术”至孕33周分娩-为亚洲首例治疗成功的“开放式胎儿宫内手术”子宫外产时处理：先天性膈疝、腹壁裂、先心病等疾病,宫内治疗的发展现状,44,已有文献报道行宫内内科治疗的疾病：胎儿心率失常胎儿内分泌疾病：先天性肾上腺皮质增生 胎儿甲状腺功能低下羊膜腔穿刺：羊膜腔灌注/放液 羊膜腔注药胎儿生长受限母体感染性疾病：HIV、梅毒、淋球菌、细小病毒B19,宫内治疗-内科治疗,45,胎儿心率失常治疗指征：异位早搏，窦性心动过速(180次/分)、窦性心动过缓(50次/分)及严重心律失常如室上性心动过速，完全性房室传导阻滞、房扑及房颤等引起胎儿血液动力学改变者药物：地高辛 母体负荷量0.5mg 1.5 mg/d，分3次，维持量：0.50.75 mg/d)。首选药物，单药转复率可达6271。氟卡因 母体口服100150mg/次，3次/d 无效者加用奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、普奈洛尔、胺碘酮等。给药途径：母体给药为主、脐带内注射地高辛、直接胎儿肌肉注射地高辛,宫内治疗-胎儿内科治疗（1）,FraserW D，2005,46,胎儿内分泌疾病先天性肾上腺皮质增生：-据报道对此类病人如妊娠早期即给予口服或羊膜腔内注射地塞米松,85%患儿可以完全消除男性化症状,且有生育可能-但是否对母儿造成远期并发症尚有待于进一步研究 胎儿甲状腺功能低下：-母体口服甲状腺素T3衍生复合物治疗,其胎盘通过率较高,可有效缓解甲低造成的胎儿甲状腺肿大。-国外有关于羊膜腔内注射左旋甲状腺素钠有效治疗胎儿甲低的报道。是否对母儿造成远期并发症尚有待于进一步研究。,Bliddal S,2011,宫内治疗-胎儿内科治疗（2）,47,羊膜腔灌注/放液：羊膜腔放液：羊水过多、TTTS可行羊膜腔放液减压，以减轻腹胀等症状。羊膜腔灌注：通过改变羊水量和性质可用于治疗严重的胎心率变异减速和羊水胎粪污染以及羊水过少等。也有报道指出对于重度羊水污染的意义不大,Hashimoto，2006,宫内治疗-胎儿内科治疗（3）,48,治疗胎儿生长受限：母体静滴小剂量肝素50mg/d 临床经腹羊膜腔内灌注氨基酸提示对FGR胎儿预后有所改善 动物实验研究显示孕鼠羊膜腔内应用重组人胰岛素样生长因子1治疗能促进FGR胎鼠的生长发育，尚无临床研究。,Katez A B,2003,宫内治疗-胎儿内科治疗（4）,49,羊膜腔内注药：治疗胎儿酸中毒：研究表明胎儿窘迫时羊膜腔注入碳酸氢钠 40 100 mmol/L，可达到纠酸的目的。预防宫内感染：经羊膜腔给药可及时提高羊水中抗生素浓度，降低胎膜早破的宫内感染率。但由于胎盘屏障的限制，到达胎儿体内的药物浓度有限且有延迟性，药效的发挥必然受到影响，因此，经羊膜腔给药行胎儿宫内治疗疗效未定。,Hashimoto，2006,宫内治疗-胎儿内科治疗（5）,50,母体HIV感染：给予齐多夫定治疗，美国推荐剂量为500mg 600mg/d。梅毒感染：根据美国疾病控制中心（CDC）治疗指南-孕妇早期梅毒：苄星青霉素G240万U，一次肌注；病程大于1年者（神经梅毒除外），予以苄星青霉素G240万U，肌注1/周，共3次。淋球菌感染：青霉素、红霉素、头孢曲松等治疗细小病毒B19感染：母体静脉注射免疫球蛋白、必要时宫内输血治疗,Fernndez Ibieta M,2009Bekhit MT，2009,宫内治疗-胎儿内科治疗（5）,51,宫内治疗宫内输血超声引导下经皮穿刺胎儿镜孕期开放性手术宫外治疗分娩时子宫外产时处理(EXIT),胎儿外科治疗,52,始于1963年，适应症：严重的免疫性溶血性贫血，非免疫性贫血指征：母亲 ABO 血型不合抗体效价大于1:512,Kell血型不合抗体效价在 1:32以上羊水胆红素 OD450值测定较高（妊娠 2628周后）胎儿血细胞比容 30%Rh阴性 O型洗涤浓缩红细胞或孕妇自体血制成的洗涤浓缩红细胞，脐静脉穿刺输血预后：非水肿胎儿接受输血治疗后存活率为 94%,水肿胎儿74%,外科治疗（1）-胎儿宫内输血,Schumacher B et al.Obstet Gynecol,2009,53,适应症先天性肺囊性腺瘤样畸形（CCAM）I型胎儿贫血或溶血胎儿肾盂积水、腹水治疗时机：孕21-28周抽出液的细胞学检查：淋巴液，感染，核型分析等治疗效果：分娩时间34-35周，术后生存率75%,外科治疗（2）-超声引导下经皮穿刺,54,胎儿微创手术1954年Westin首次将宫腔镜经宫颈插入妊娠14-18周的宫腔及羊膜腔内，直接观察胎儿及附属物情况80年代起广泛应用,外科治疗（3）-胎儿镜外科治疗,Yamamoto et al.Am J Obstet Gynecol.2005,193:1110-1116,55,适应症：TTTS：激光凝结胎盘表面血管吻合支选择性减胎术：脐带封闭或电凝神经管畸形修补先天性膈疝修补后尿道瓣切除非致死性畸形（唇裂，心脏缺损）修补,外科治疗（3）-胎儿镜外科治疗,56,时机：16-26周16周：胎儿小，羊水量少，观察和取样困难26周：胎儿增大，羊膜腔变小，羊水浑浊度增加，观察和操作困难1626周：平均羊水量236-455ml，脐带增粗，胎儿血容量32-75ml，适宜胎儿血液取样并发症出血，早产，绒毛膜羊膜分离，胎膜早破,外科治疗（3）-胎儿镜外科治疗,57,20世纪90年代后期，美国加州大学旧金山分校以Harrison领衔的团队成立了胎儿外科治疗中心（FTC），对先天性膈疝胎儿成功实施首例“胎儿宫内外科手术”。已开展胎儿宫内手术治疗的疾病：先天性膈疝、先心病、胸部占位性病变、骶尾部肿瘤（最多）、脑脊膜膨出、尿路梗阻、脑积水最佳手术时机：妊娠28周前,外科治疗(4)-开放式胎儿外科手术,58,定义：剖宫产时在维持胎儿胎盘循环状态下对胎儿进行气管插管或者气管切开，以保证胎儿离开母体时的气道通气现扩大为治疗可预见的胎儿通气障碍以避免产时气道阻塞，如颈部巨大肿块，肺损害，先天性高气道阻力，以及先心病需由EXIT过度到体外生命支持适应症：先心病、肺囊性腺瘤样畸形、胎儿颈部肿瘤、先天性横膈疝等,外科治疗(5)-子宫外产时处理(EXIT),59,外科治疗(6)射频消融术,双胎反向动脉灌注综合征(TRAP或称无心双胎)：少见的畸形。双胎之一心脏缺如，退化或无功能。最显著的特征是结构正常的泵血胎以一种反向矛盾的方式通过一根胎盘表面动脉动脉吻合向寄生的无心胎供血。98发生在单绒毛膜双胎。2002年，美国Tsao K对13例TRAP孕妇成功实施宫内射频消融术(RFA)，供血胎出生结局良好。射频消融术可以有效治疗双胎无心畸形,Tsao K,Selective reduction of acardiac twin by radiofrequency ablation.Am J Obstet Gynecol.2002,60,四、目前存在的问题及新策略,61,诊断方法的局限性,独立检查手段特异性较差 早孕期一站式产前筛查超声检查：有些胎儿结构的异常随着孕周的增加逐渐表现出来或出现变化，不是一次检查就能发现或作出诊断的，需多次复查才能提示是否存在异常。此外，超声医师的水平和仪器质量直接影响诊断准确性对胎儿功能异常无法做出准确判断侵入性诊断方法有创、并发症多,62,诊断新策略（1）-OSCAR：一站式风险评估,8-11周前来就诊的孕妇，可先进行早孕期血清学筛查，出具风险评估报告；待孕12周超声筛查，将NT值加入后再次出具风险评估报告。孕11-13+6周来诊的孕妇，即在就诊当天采血早孕期血清学筛查，随即进行超声筛查测CRL、NT等，风险评估高风险者行产前诊断,优点：高效、多指标、操作简便、可重复性高,63,血清学筛查包括：PAPP-Afree-hCG，筛查唐氏综合征、18三体综合征；TORCH-IgM、IgG，筛查TORCH免疫状况。血液学筛查包括：Hb电泳，筛查地贫及异常血红蛋白病；Tsh、Phe、G6PD，筛查甲减、母源性PKU、G6PD缺乏症.彩色超声多普勒包括：测胎儿NT、NB、颌面角、静脉导管血流、三尖瓣血流；胎儿大体形态，诊断稽留流产、全前脑、单腔心等；观察双胎的胎盘绒毛膜性等。,OSCAR：一站式风险评估平台,64,母血中胎儿细胞分析(游离DNA和胎儿细胞）（文献报道已成功应用的疾病）：染色体非整倍体 胎儿性别 Rh血型 父系遗传性疾病 地中海贫血 亨廷顿病 其他 目前处于研究阶段，尚不能取代传统的侵入性技术在临床广泛应用。,诊断新策略（2）-无创性染色体非整倍体诊断,65,治疗方法的瓶颈,对胎儿而言,矫治致死性畸形的好处大于手术带来的危险,这对胎儿是有益的；但对母亲而言,利弊得失难以评估个案报道：对治疗效果的评估不一致一些技术有难度较大（需要多学科间合作）、费用昂贵，难以普及 并发症较多：易发生流产或早产,66,治疗新策略(1)胎儿溶血性疾病的治疗,确定母血中的胎儿DNA（RhD）的基因型若抗原阳性，行超声多普勒检查监测是否有轻度或者重度的贫血发生（大脑中动脉收缩期峰速度增加）若怀疑有贫血，则通过宫内输血行侵入性治疗这样可以降低医源性损害并且避免不必要的血制品输入,Illanes S et al.,2009,67,妊娠18周以前，胎儿的免疫系统尚未完善，对同种细胞的移植不产生排斥反应，为造血干细胞的移植创造了可行性条件。适应证：先天性血红蛋白病、免疫缺陷性疾病及一些代谢性疾病干细胞来源：-胎儿肝细胞（小于15周）-清除 T细胞的父源或母源骨髓细-脐血干细胞临床应用存在的问题：嵌合体水平低、表达不稳定等,治疗新策略(2)宫内造血干细胞移植,Roybal JL,Stem cell and genetic therapies for the fetus.Semin Fetal Neonatal Med.2010 Feb;15(1):46-51.,68,其他疾病的干细胞治疗,近年来，胎儿医学开始探讨对严重联合免疫缺陷、Wiscott-Aldrich综合征（X连锁隐形遗传病）、慢性肉芽肿、婴儿粒细胞缺乏、婴儿骨硬化病、粘多糖贮积、粘脂贮积病的患儿进行干细胞移植。供体来源有胎儿肝脏、成人骨髓和新生儿脐血干细胞。,Tarantal AF,Skarlatos SI.Center for fetal monkey gene transfer for heart,lung,and blood diseases:an NHLBI resource for the gene therapy community.Hum Gene Ther.2012 Nov;23(11):1130-5Titus MJ,Moodley J.Advances in fetal genetic diagnosis and therapy:ethical issues and appropriate technology in cost-restrained countries.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.2012 Oct;26(5):531-40.,69,基因治疗基因工程与医学结合，使得基因治疗成为现实。经活检或器官切除的患者细胞，在体外培养时插入重组基因，再将这些细胞自体移植，或将DNA直接注入患儿的体内器官，细胞摄取这些DNA后，可表达重组基因产物。目前的实验和临床个案研究包括将基因传递到胎儿骨髓造血干细胞、肝细胞和其他组织细胞，用于治疗严重联合免疫缺陷疾病，进行性肌营养不良，囊性纤维化糖原、脂质贮积病以及一些早发的神经系统疾病。,Pearson EG,Flake AW.Stem cell and genetic therapies for the fetus.Semin Pediatr Surg.2013 Feb;22(1):56-61,治疗新策略(3)-宫内基因治疗,70,适应证：血友病、囊性纤维化、假性肌营养不良、镰状细胞贫血等基因缺陷性疾病伦理学、安全性等问题尚待解决：试图纠正生殖细胞遗传缺陷或通过遗传工程手段来改变正常人的遗传特征是引起争议的领域有科学家提出未来可以结合干细胞移植和转基因两种技术进行综合治疗,Roybal JL,Stem cell and genetic therapies for the fetus.Semin Fetal Neonatal Med.2010 Feb;15(1):46-51.,71,药物基因组学：主要研究基因结构多态性与不同药物反应之间关系，解释由于个体之间差异所表现出药物的不同治疗效果，以求产生最大的效果和安全性。有报道利用药物基因组学研究药物毒性对胎儿及新生儿基因细胞色素P450酶的多态性影响及其在药物毒性中的作用（如：选择性5羟色胺抑制剂的毒性）仍处于实验室研究阶段，但发展前景广阔未来可在胎儿宫内治疗时进行无创性监测药物毒性（如：地高辛）等方面进行研究,治疗新策略(4)药物基因组学,Blumenfeld YJ,.Maternal-fetal and neonatal pharmacogenomics:a review of current literature.J Perinatol.2010 Sep;30(9):571-9.,72,五、我国胎儿医学发展现状及展望,73,我国胎儿医学发展现状,74,展望-把胎儿严重结构畸形的产前诊断从中孕期移向早孕期,NT及鼻骨检查判断胎儿染色体异常风险 21三体、18三体、13三体、45XO等胎儿颜面部 唇腭裂、无眼、独眼、喙鼻等检查胎儿肢体：截肢、桡骨缺如或发育不良、海豹肢、美人鱼序列征等胎儿心脏畸形：单腔心、心内膜垫缺损、大动脉转位、法四、单一动脉干等,75,问题与对策,我国的临床医生非多面手（美国胎儿医学医生既是临床医生，又可以做超声和遗传咨询）：增加胎儿医学的专业医生培训胎儿医学发展水平区间不均衡：跨省、跨国学术交流活动产前诊断覆盖率低，产前诊断的疾病种类少：提高丰富的资源库的利用率，为临床科研服务缺乏临床规范：需循证医学指导下的大规模临床前瞻性研究开发和建立健全覆盖面广的胎儿医疗网络系统,千里之行始于足下！,