脐带脱垂.ppt.ppt
脐 带 脱 垂,产 科 急 症：脐带脱垂（prolapsed cord）肩难产（shoulder dystocie）羊水栓塞（amniotic fluid embolism AFE）产科出血（obstetric hemorrhage）子宫破裂（uterine rupture）其他：胎儿宫内窘迫、子痫、子宫内翻等,脐 带 脱 垂脐带脱垂（prolapsed cord）：胎膜已破，脐带脱出到胎先露的下方经宫颈进入阴道内甚至显露于外阴部（overt）；或脐带通过宫颈位于胎先露部侧方（occult）。脐带先露(presentation of umbilical cord)：脐带位于胎先露与宫颈内口之间。,RCOG,脐带脱垂发生率大约在0.1%-0.6%，臀先露的脐带脱垂的发生率超过1%；男婴更易发生，与种群特征及产次有关；多胎妊娠更易发生？77%的是发生在单胎妊娠，双胎中，9%发生在第一胎，14%发生在第二胎。Holbrook BD1,Phelan ST.Umbilical cord prolapse.Obstet Gynecol Clin North Am.2013;40(1):1-14.,引起窒息的原因考虑与脐带受压及脐动脉痉挛有关。动脉压 后负荷 心率 胎心减速是表象，与新生儿结局有关；血流变化 胎儿低氧血症,脐带脱垂是导致围产儿死亡及出生窒息的重要原因；新生儿死亡率32-47%10%,高 危 因 素？,每位临床医生、助产士应清楚！,经产妇、低体重儿2.5kg、早产、胎儿先天性畸形、臀先露、横位、胎位反复变化不稳定 双胎的第二胎、羊水过多、先露高浮、低置胎盘,先露高浮时人工破膜、破膜后的阴道操作、外倒转、内倒转、药物性引产、大球囊引产、内置监测探头,自发因素：,产程中操作因素：,产科干预会增加脐带脱垂的风险。（L-3）阻碍先露与骨产道或软产道紧密衔接从而引起脐带脱垂，而合并破膜则增加脐带脱垂的风险。一项有关“人工破膜增加自然产率”的Cochrane系统评价显示2组脐带脱垂的发生率差异无统计学意义。（L-1+）充分临床评诂及有指征的情况下可人工破膜。,RCOG,球囊引产注水180ml会明显增加脐带脱垂的风险。（L-2）某些学者认为脐带异常（脐带真结、胶质脐带、单脐动脉）与脐带脱垂有关。（L-2+）前列腺素类诱导分娩不会引起脐带脱垂.（L-2+）,RCOG,产前能不能检测出脐带脱垂？,常规超声检查对于产前脐带先露的检测的敏感性和特异性都不高，不应用来预测脐带脱垂。D 两项加拿大研究报道：通过超声检测出脐带先露的病例中只有12.5%发生脐带脱垂；13例可疑脐带先露的病例中只有1例发生脐带脱垂。（L-3）,RCOG,胎儿足月为臀先露的孕妇计划阴道试产前，可选择性行超声检查。C 一项队列研究：36w后的臀位，每周阴道超声筛查脐带先露，4%的脐带先露率，筛查者10年无一例脐带脱垂，未筛查者11年有10例脐带脱垂、1例新生儿死亡。可帮助臀位孕妇获得更多信息，知情选择分娩方式。（L-2+）,RCOG,脐带脱垂能不能避免？,对于横位或不稳定胎位，建议37+6w后计划住院，有分娩先兆或可疑破水者应立即入院。D 非头先露的PPROM应入院。C 先露浮动时尽可能不要人工破膜。D 如果必须要破膜需要做好急诊手术准备。破膜后的阴道检查、产科操作等尽量避免上推胎头。阴道检查如果触到脐带应禁止破膜，改行剖宫产。,RCOG,如何识别脐带脱垂？,脐带先露和脐带脱垂可以没有任何外部体征，胎心也可能正常。存在高危因素者胎膜自破后或在产程中，每次阴道检查都应检查有无脐带。除按指南规定在分娩期监测胎心外，产程中每次阴道检查或自然破膜后均应监测胎心。,RCOG,出现胎心异常要怀疑脐带脱垂，特别是胎心异常发生在破膜后。D自然破膜后，如果胎心正常且不存在高危因素者不提倡常规阴道检查。怀疑存在脐带脱垂时应行窥器和（或）阴道指检确诊。,RCOG,胎心异常的不恰当处理是脐带脱垂引起围产儿死亡的最常见原因。(L-3）及时的阴道检查是诊断的一个重要方面。存在胎心异常时可适当增加阴道检查的频率。（L-2+）,RCOG,心动过缓或变异减速时要考虑到脐带脱垂的可能，应立即行阴道检查。一项对89例脐带脱垂的病例进行分析发现，每例都有轻微异常，66%有变异减速，34%有超过1分钟的延长减速和持续的心动过缓。（L-3)应与以下情况鉴别：母体因素：最常见为低血压，尤其是脊髓麻醉后的孕妇；胎儿因素：前置血管、胎盘早剥、子宫破裂。,RCOG,住院病人脐带脱垂的处理：,首先呼救，同时做好立即终止妊娠的准备。目前还纳脐带继续妊娠证据不足，也不推荐脐带还纳。D Barrett报告：6例采用脐带还纳，结局良好，时间间隔从14-512min，只有1例行C/S。脱出脐带25cm、宫口接近4cm、先露可上抬1cm可考虑，但操作应在2min内完成，且胎心恢复正常，持续监护。,RCOG,住院病人脐带脱垂的处理：,为减少脐血管痉挛，尽量避免触碰外露脐带。D 为减少脐带受压，推荐通过手动或充盈膀胱的方式上推先露。D 母亲可采取膝胸卧位或头低脚高位进一步减轻脐带受压。准备剖宫产过程中，如果在采取减压措施后仍有胎心异常，可适当使用宫缩抑制剂。不应有任何不必要的延误。,RCOG,上推先露只要推到骨盆边缘就要把手撤出，改行耻骨上加压上推，过度的上推先露反而会使更多的脐带脱垂。（L-4）如果从确诊到分娩的时间间隔较长，比如有救护车转运等，充盈膀胱从而上推先露的方法就比较有效，一般要充盈500-750ml。但分娩时不要忘记排空膀胱。必要时可用宫缩抑制剂（特布他林0.25毫克皮下注射）。（L-3),RCOG,分娩方式选择,如果不能立即阴道分娩，剖宫产是推荐的分娩方式。B 如果确诊脐带脱垂，且存在可疑性或病理性胎心异常，应列为I类剖宫产，争取在30min内娩出胎儿。B 如果确诊脐带脱垂，胎心正常，应列为II类剖宫产，但必须持续的胎心监护。如果胎心或宫缩异常，则应改为I类剖宫产。,RCOG,应与麻师讨论麻醉方式，有经验的麻师可以考虑区域麻醉。I类剖宫产可以口头告知。宫口开全时可进行阴道分娩。D 必要时可实行臀牵引。C 新生儿医师应陪娩，准备好复苏。取脐动静脉血进行血气分析。D,RCOG,剖宫产可以降低围生儿死亡率，提高5分钟的Apgar评分。但如果能迅速阴道分娩，二者的围生儿结局无明显差异。（L-2+）30min内结束分娩者，脐带血PH与从确诊到分娩的时间间隔无明显关系。但应注意不要因为刻意追求时间而忽略了孕妇的安全。（L-2+）,RCOG,风险评估 D电话求救立即膝胸卧位，转运途中安全考虑也可以左臀部垫高的左侧卧位 就近转移 D,社区病人脐带脱垂的处理：,RCOG,抬高先露 D用一块湿润盐水纱布覆盖外露脐带防治干燥 D围生期死亡率升高,RCOG,脐带脱垂时DDC的使用：,如果胎儿出生时无明显异常，应考虑延迟脐带结扎（DDC）。B2010年UK新生儿复苏指南推荐为1min。如果胎儿出生时情况不理想，应立即实施新生儿复苏。D DDC可减少输血风险、循环稳定性好、坏死性小肠结肠炎的风险降低，但新生儿死亡及严重心室内出血的风险没有降低。,临床管理,在合适的时机行病情告知及产妇心理咨询 临床定期培训（多学科团队合作）B 填写表格 事后总结汇报D,呼救：哪怕有一丝怀疑要立即通知医生行阴道检查：上推先露，操作时需尽量避免压倒脐带摆体位:减少脐带受压持续胎儿监护：胎心监护，必要时胎儿内监护不要触摸脐带面罩吸氧并且开放静脉如果脐带脱出阴道口，用一块湿润盐水纱布覆盖防治干燥。告知病情尽可能快的反应并采取措施和记录尽快结束分娩,我们应该怎么做：,经产妇、臀位、PROM、脐带脱垂,全麻、C/S、25min新生儿结局良好,
