[基础医学]川崎病病案分析.ppt

病例讨论,-川崎病,女孩，5岁，咳嗽1周发热5天呕吐2天,1周前无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳痰，5天前出现发热,T38.5，曾在当地医院给予头孢唑肟、头孢曲松钠治疗5天，体温仍有波动，2天前出现频繁呕吐既往有青霉素过敏史,查体,一般情况可，球结膜充血，口唇干燥，舌充血,乳头突起，双侧扁桃体，可见白色分泌物，双侧颈部可触及黄豆大小肿大的淋巴结，躯干可见点状散在细小皮疹，压之褪色，右侧腹股沟部可见黄色脓疱疹，肛周发红未见脱屑,辅助检查,WBC:19.3 109/L，N82%,L13.4%Hb 118g/L PLT 450109/L(发热第6天）ALB 38.8g/l,GPT 102u/LCRP：107.8mg/l支原体抗体：阳性咽试子培养(-)超声心动图；室壁瓣膜血流、各房室内径大小正常，左右冠脉内径2.1-2.32mm,诊断？,皮肤黏膜淋巴结综合征(川崎病)川崎病?诊断依据?,川崎病（Kawasaki disease）,又称皮肤粘膜淋巴结综合征（mucocutaneous lymphnode syndrome），主要是以皮肤粘膜出疹、淋巴结肿大和多发性动脉炎为特点的急性发热性疾病1967年由川崎富首先报告,流行病学,川崎病主要发生于小儿，80的川崎病患儿4岁，3个月以下罕见发病，但已有26天的新生儿患川崎病的报道有一定的地域性：在日本，1982年及1986年曾有两次大规模的流行，自1987年起每年发病人数大约是5500例，其男女比例是1.35：1.00，高发年龄为611月，发病季节为冬季至早春。美国及北欧国家研究显示了相似的结果。高发年龄为1824个月我国川崎病协作组从1983年以后对本病进行了全国性的调查，19871992共有住院患儿399例男女比例为1.6：1，2岁以下占40.08，24岁为占36.72，4岁以上占20.20冠脉病变发生率为12.43，死亡率为0.265,川崎病病因,本病病因尚未完全阐明。曾怀疑尘螨传播的立克次体和疮疱丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌支原体、逆转录病毒为其病因，但未被证实；日本研究发现，本病患者HLA-BWzz频率约比普通人群高2倍；而美国波士顿地区流行中，则HLA-BW51检出率增高。因此，遗传易感性和感染可能是本病的病因,超抗原 T 淋巴细胞（凋亡）IL-1，IL-6，TNF-（P53）B 淋巴细胞多克隆活化（凋亡）自身抗体 血管内皮细胞 炎症因子 粘附分子(ICAM-1,ELAM-1,MHCII)血管壁损害,发病机制,肢端硬性肿胀,肢端膜状脱屑,皮肤多型红斑,卡介苗接种处红斑,亦可呈荨麻疹样皮疹，有瘙痒感，但无水疱或结痂,皮疹可以是多种形式,最常见的是非特异性弥散性斑丘疹样皮疹,有时可见荨麻疹样皮疹,猩红热样皮疹,红皮症,红斑样多形性皮疹,或少见的微小脓疱样皮疹,大疱状和水泡样皮疹还未见报道。皮疹常常比较广泛,可累及躯干和肢端,尤其在会阴周围(可能早已发生脱屑）,结合膜炎,草莓舌,口唇皲裂,颈淋巴结肿大,通常为单侧,以颈前三角多见传统的诊断标准要求1 个淋巴结,直径1.5 cm反复影像检查证实肿大的淋巴结为非化脓性的,淋巴结呈坚实无波动,表面皮肤无发红,无触痛或仅轻微触痛,心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常 冠状动脉损害（冠脉狭窄或冠脉瘤）少数可有心肌梗死,心脏表现,其他表现,1、急性期可有尿道炎，尿沉渣可见白细胞增多及轻度蛋白尿。2、胆囊积液多出现于亚急性期，可发生严重腹痛，腹胀及黄疸。在右上腹可摸到肿块，腹部超声检查可以证实。大多自然痊愈，偶可并发麻痹性肠梗阻或肠道出血。3、关节炎或关节痛发生于急性期或亚急性期，大小关节均可受累，约见于20%病例，随病情好转而痊愈。,其他表现,4、神经系统改变急性期包括无菌性脑脊髓膜炎、面神经麻痹、听力丧失、急性脑病和高热惊厥等，是由于血管炎引起，临床多见，恢复较快，预后良好。其中无菌性脑脊髓膜炎最常见，发生率约25%。多发生于病初2周内。部分患儿颅压增高，表现前囱隆起。少数患儿颈项强直，可有嗜睡、双眼凝视、昏迷等意识障碍。脑脊液淋巴细胞轻度增多，糖、氯化物正常，蛋白绝大多数正常。临床症状多在数日内消失，面神经麻痹多见于严重患者，常为外周性麻痹，可能是由于血管炎性反应波及面神经，或邻近部位血管病变，如动脉瘤形成、动脉扩张等，一过性压迫面神经所致。恢复期由于大脑中动脉狭窄或闭塞引起的肢体瘫痪，则容易遗留后遗症，较为少见。,5、其他并发症 肺血管炎在X线胸片显示肺纹一增多或有片状阴影，偶有发生肺梗塞6、少见的表现包括睾丸肿胀、肺部结节和浸润、胸膜渗出和嗜血细胞综合征,血液学检查：WBC,中性粒细胞,核左移 轻度贫血，23周时血小板 急性炎症反应指标（CRP,ESR),GPT升高 免疫学检查：血清IgG,IgA,IgM,IgE 心电图：ST-T改变 胸片：可呈间质性改变,无特异性实验室检查,!,急性期:可见心包积液，左室扩大，二间 瓣、主动脉瓣或三间瓣返流 冠状动脉病变(CAL):冠状动脉扩张、冠状动脉瘤及冠状动脉狭窄,超声心动图：,川崎病诊断标准,根据临床表现，持续发热5日以上，下列5项中至少满足4项或不足4项加冠状动脉改变，并排除其他疾病即可确诊双侧结合膜充血多形性红斑。口唇发红，草莓样舌；口腔及咽部粘膜弥漫性充血。急性期手掌与足底充血、硬结性水肿，恢复期指尖开始脱皮急性非化脓性颈部淋巴肿大,国内文献（？）,具备发热5 d或5 d以上,仅有4条以下主要临床表现者,如果二维超声心动图或冠状动脉造影提示冠状动脉病变,可以诊断KD具备4或4条以上主要诊断标准,在发病4 d可以作出KD诊断(重庆医科大学附属儿童医院心内科易岂建）,病史,女孩，5岁，主诉：咳嗽1周，发热5天呕吐2天现病史；1周前无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳痰，5天前出现发热最高体温为38.5，曾在当地医院给予头孢唑肟、头孢曲松钠治疗5天，体温仍有波动，2天前出现频繁呕吐。既往有青霉素过敏史,查体,一般情况可，球结膜充血，口唇干燥，舌乳头突起充血，双侧扁桃体，可见白色分泌物双侧颈部可触及黄豆大小肿大的淋巴结躯干可见点状散在细小皮疹，压之褪色，右侧腹股沟部可见黄色脓疱疹，肛周发红未见脱屑,治疗,5%人免疫球蛋白1.0g/kg/d2 天肠溶阿司匹林50mg/kg/d,T.I.D潘生丁 5mg/kg/d,T.I.D阿奇霉素，iv gtt 3 天,疗效观察,输丙球后第一天T39,第二天T正常；发热第9天球结膜充血缓解，肛周脱屑发热第10天指趾端脱屑治疗后第5天CRP10.9mg/l，WBC(-),Hb127g/LPLT 623109/L(病程第11天);T正常3天阿司匹林开始减量病程第14天CRP3.5mg/l，WBC(-),PLT 595109/L，GPT(-),鉴别诊断,本症与幼年类风湿病不同之处为：发热期较短，皮疹较短暂；手足硬肿，掌跖潮红；类风湿因子阴性与渗出性多形红斑不同之点为：眼、唇、无脓性分泌物及假膜形成；皮疹不包括水疱和结痂,与猩红热不同之点,皮疹在发病后第3天才开始；皮疹形态接近麻疹和多形红斑；好发年龄是婴幼儿及较小儿童时期；青霉素无疗效,与出疹性病毒感染不同之处,唇潮红、干裂、出血，呈杨梅舌；手足硬肿，常跖潮红及后期出现指趾端膜状脱皮；眼结膜无水肿或分泌物；白细胞总数及粒细胞百分数均增高，伴核左移；血沉及C反应蛋白均显著增高。,与系统性红斑狼疮不同之处为：皮疹在面部不显著；白细胞总数及血小板一般升高；抗核抗体阴性好发年龄是婴幼儿及男孩多见,急性期治疗,首选阿斯匹林（剂量？疗程？）因抗炎、抗血小板凝集作用而被广泛用于治疗川崎病，有关不同剂量在川崎病抗炎疗效的差别及剂量与冠脉损伤CAL发生率关系的研究及争议很多美国心脏学会推荐80100mg/kg/d，QID,但是亚裔人种对该药有耐受性的差异，日本作者主张30mg/kg/d，Akogl T认为，在缩短川崎病急性期发热时间上80100mg/kg/d显著优于30mg/kg/d。Durong pisitkul K等对19671983年382位作者关于川崎病与CAL关系的研究结果进行meta分析，资料显示在川崎病发病30天及60天。ASA大剂量80100mg/kg/d治疗组及小剂量组30mg/kg/d治疗组的CAL的发生率无差异目前国内推荐剂量为30-50mg/kg/d,b-tid,Rosenblum WD等研究ASA剂量与其抗血小板凝集功能的关系，结果显示小剂量治疗组血小板聚集功能明显减低而大剂量治疗组血小板聚集功能无改变，故认为小剂量ASA有较强的抗血小板聚集作用，因而推荐30mgkg1d1作为急性期的治疗剂量。Stephen R曾对一组77例川崎病患者进行回顾性研究，77例患者分为并发CAL组A组，未并发CAL组B组，结果表明，发热时间A组明显长于B组，开始治疗时间A组明显晚于B组，故认为早期A组治疗对川崎病的CAL有重要意义。但是多数作者研究结果认为ASA治疗组CAL发生率与未治疗组相似为152514，故认为ASA并不能减少CAL发生率。总之，目前研究结果提示ASA并不能降低CAL发生率。,中等至大剂量用药使用持续时间,目前意见尚不统一：有专家认为热退后4872h 应改为小剂量35mg/（kgd）另有专家认为应持续应用14d 再改为小剂量国内推荐热退后4872h 逐渐减量，2周内减为小剂量35mg/（kgd），维持6-8周或至CAL恢复,丙种球蛋白IVIG,大剂量的丙种球蛋白为川崎病的治疗带来了生机，许多研究证实大剂量的丙种球蛋白对缩短川崎病发热时间。降低CAL发生率有肯定疗效，目前大剂量的丙种球蛋白加ASA治疗已成为川崎病急性期治疗的常规，但是IVIG的剂量尚有分歧。Newburger W等16进行的多中心，随机对照试验，276例川崎病的患儿接受IVIG400mgkg1d15天，273例接受单剂量为2gkg，两组均接受ASA治疗，结果单剂量2gkg缩短川崎病患儿急性期发热时间，改善实验室炎性指标如CRP a2抗胰蛋白酶等优于400mgkg1d1，且两组副反应发生率无差异，故推荐单剂量IVIG2gkg治疗患儿急性期的川崎病。,丙种球蛋白2g/kg，单次使用加阿司匹林的标准用法，使冠状动脉瘤发生率由15%25%降至2%4%，目前推荐丙种球蛋白的使用时机为发病后10d内,女孩4岁，主诉：腹痛3天发热3天,现病史；患儿于3天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为主，呕吐2次伴发热T39，无咳嗽，在云大医院给予头孢硫脒及热毒宁治疗1天症状改善不明显，昨日腹泻黄色稀水样便2次，为求进一步明确诊治虽来院就诊。,查体,急性病容精神差，口唇红有皲裂，牙龈充血，舌质红舌乳头较粗糙，右眼球结膜充血，咽部充血，卡痕及全身无皮疹，心肺腹未见异常，足趾端无硬肿，肛周未见脱屑潮红,实验室检查,F1:WBC 15.4,N82%;CRP 30.5mg/lF3:尿WBC 2+F3:WBC 18.56 109/L,N95.2%;CRP 200mg/l；GPT140u/l;AlB26g/l,TB64.1umol/l,DTB51.5umol/l,TTB12.6umol/l;支原体抗体：阳性F4:肛周脱屑F5:超声心动图极少量心包积液，左冠状动脉显示开口宽约2.7mm，右冠状动脉显示内径约2.3mm，各瓣膜未见明显异常心电图；窦性心动过速F6:WBC23.4 109/L；N%：92.3%；L%：6.6%；PLT：231 109/L;ESR 76mm/h;CRP 200mg/l;血培养（-）；,川崎病诊断标准？,发热口唇舌征结膜征肛周脱屑少量心包积液？,？,不典型川崎病,是指临床疑似川崎病，但不够确诊标准者，尤其是在早期诊断中，病人发热天数不足5天，也少有明显的颈部淋巴结肿大等，临床中这类病人的比例在逐渐增高,有资料显示典型与不典型川崎病的冠状动脉损害的发生率无明显差异台湾学者在对典型和不典型川崎病的随访过程中，发现两者预后没有差别，认为两者只是临床表现不同，发病机制是相同的 川崎病非特异性的临床特点及不典型川崎病的临床表现给川崎病的早期诊断和治疗带来一定的困难，延迟诊断和治疗会增加冠状动脉瘤发生的风险,因此临床医生对不典型川崎病应提高警惕，必要时可以进行诊断性治疗,目前多项有关不完全性川崎病的研究表明，不完全川崎病的临床特征虽比典型川崎病少，但其实验室诊断指标却与典型川崎病表现一致,目前国外已广泛采用美国心脏病协会(AHA)制订的诊断标准,把一些实验室检查指标作为参考标准 C-反应蛋白和血沉意义较大(大部分病例C-反应蛋白 30mg/L,血沉 40 mm/h)其他支持指标:病程7d后血小板450 109/L、血浆蛋白30 g/L、血白细胞15 109/L、谷丙转氨酶升高,尿白细胞 10/Hp,美国儿科学会及美国心脏病学会2004 年不完全性川崎病的诊断治疗指南,发热超过5d，且存在23 项川崎病临床特征者：1、如有皮肤脱屑，心脏超声显示冠状动脉改变，可确诊不完全性川崎病；2、评价炎症指标：如果ESR 超过40mm/h，或CRP 超过30mg/L，应该考虑不完全性川崎病，须观察其他实验室指标：血浆白蛋白30g/L、贫血、丙氨酸转氨酶升高、病程7d 后血小板450109/L，外周血白细胞15109/L 及尿液白细胞10/HP以上指标若有3 项符合，可初步确诊不完全性川崎病；若3 项，复查心超（+），可确诊,根据国内外临床经验总结，目前认为以下指标可作为不典型川崎病的诊断参考：（1）卡介苗接种处再现红斑、肛周脱屑；（2）血小板计数显著增多；（3）C反应蛋白、血沉明显增加；（4）超声提示冠脉扩张或动脉壁辉度增强；（5）心脏杂音；（6）低蛋白血症、低钠血症等,治疗,不完全KD往往被延迟诊断,诊断明确时可能已不存在急性期的表现,如发热等。对于这类患儿,如何治疗？专家认为,如果该患儿仍处于发病的1214天之内,无论是否发热,只要仍有全身炎症表现如结膜充血或存在实验室指标CRP升高和(或)ESR增快,则均应给予大剂量丙种球蛋白及大剂量阿司匹林的正规治疗;如果患儿发病已超过1214天,且已不存在全身炎症的表现,也不再发热,对这些患儿则只须给予小剂量阿司匹林的抗凝治疗,并且在确诊时及以后的2月内进行超声心动图检查,随访冠状动脉的情况,以决定抗凝治疗的疗程 Freeman AF,Shulman ST.Issues in the diagnorsis of Kawasaki disease J.Prog Pediatr Cardiol,2004,19:123-128.,IVIG不反应者,KD诊断明确后予IVIG治疗后36h,发热不退(体温38)或退热后27d再次出现发热并伴至少1项的主要临床表现,则判断为IVIG不反应（IVIG非敏感型、IVIG耐药型、难治性KD),预测IVIG不反应和并发冠脉损害的高危因素,日本学者应用统计学多元回归分析方法,初步建立了预测IVIG不反应和并冠脉损害的高危评分指标:(1)Na+100IU/l(2分);(3)IVIG初始治疗时间0.8(2分);(5)CRP100mg/l(1分);(6)年龄7分以上者,则判断为”IVIG不反应和并冠脉损害的高危人群“,日本群马大学近期的一项多中心研究结果显示上述评分方法的敏感度86%,特异度67%,总积分值越高,IVIG不反应和并冠脉损害的发生率也随之增高,日本学者建议,再次应用IVIG治疗1G/kg/d发热仍不退时可采用甲泼尼龙2mg/kg/d,分3次静脉注射至热退,CRP及血象恢复正常后改为泼尼松龙2mg/kg/d5d,1mg/kg/d5d,0.5mg/kg/d5d停药激素治疗可加重血液高凝状态,必要时给予阿斯匹林,对于已并CAA的患儿建议使用小剂量泼尼松龙静脉或口服治疗为宜由于治疗不反应者是并CAA的高危因素,应作为的重症病例,高度重视其病程演变及随访,病情观察,F7:加用治疗；治疗后2天体温正常D10 WBC11.7 109/L；N%：51.8%；L%：42.7%；PLT：727109/L,CRP 2.4mg/l；指指脱屑D13 WBC10.7 109/L；N%：53.8%；L%：42.7%；PLT：1164109/L,D16 WBC7.27109/L；N%：45.7%；PLT：1272109/L,肝功（-）D20 WBC5.5 109/L；N%：61.8%；L%：42.7%；PLT：670109/L,早期诊断KD的体会,(1)重视KD,把它纳入发热病人的常规鉴别诊 断之中,2)掌握不同时期疾病的特征性表现,不能千篇一律地套用诊断标准,KD 的临床特征并非同时出现,且多为一过性改变,而患儿发病后就诊时间差异较大,需要我们临床医生掌握该病的动态变化:白细胞计数升高最早,可于发病第1 天出现,10d 后多恢复正常;血沉、CRP 多于3d 后逐渐升高,2w 后逐渐下降KD 面容、皮疹、卡疤红均出现在7d 内；血小板升高多在7d后出现,且持续时间较长手足脱皮均出现在8d 后;因此,需根据患儿就诊时间不同灵活考虑。有时仅有主要症状中的12 项,仍应进一步做相关检查,防止漏诊及误诊,(3)注意KD 的其他系统损害,川崎病是一种全身中小血管炎症性疾病,可侵犯全身多个系统,临床表现呈多样化,甚至在典型症状出现以前,以某一系统症状为首发。因此,当患儿以某一系统临床特征为主要表现而给予相应的治疗效果不满意时,要尽早想到本病,谢谢,