中心静脉穿刺置管术及常见并发症的处理.ppt
1,中心静脉穿刺置管术及常见并发症的处理,概述,经体表穿刺至相应的静脉,插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数,同时也可为各种治疗提供直接便利途径。是重症医学科、急症科、手术室等临床专业科室救治危重病员不可缺少的手段。,历史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman确定对急救给药意义 1952年 Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV,适应症,一、外周静脉穿刺困难 二、大量快速输液、扩容 三、须长期输液治疗 四、中心静脉压测定 五、特殊药物治疗(化疗、高渗、刺激性)六、需反复采血作实验室检查时 七、血液透析、血浆置换术 八、胃肠外营养治疗,禁忌症,一、凝血机制异常或血小板明显减少二、上、下腔静脉综合症三、局部感染四、穿刺部位严重畸形五、燥动不安或不合作病人,常用穿刺部位,常用穿刺部位,颈内静脉穿刺置管术 锁骨下静脉穿刺置管术 股静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺置管术,解剖特征,颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔,全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧,颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面,颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内,颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,RIJV穿刺优于LIJV a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管,颈内静脉穿刺操作方法,前路法定 位:a.病人平卧,头转向对侧,操作者的左手中、食指在中线旁开3cm于SCM前缘向内推开颈总动脉,确认SCM前缘中点(即喉结/甲状软骨上缘水平)进针。b.在颈动脉三角处触及颈总动脉,在波动的外侧旁开 0.5-1.0cm,相当于喉结/甲状软骨上缘水平处进针。进针方向:针干与皮肤冠状面呈30-45,针尖指向同侧乳头,一般在SCM中段后面进入IJV,中路法 定位:病人平卧,头转向对侧,IJV位于SCM下段 胸骨头与锁骨头之间的三角中心位置,在三角形顶端处离锁骨上缘23横指处进针,针干与皮肤冠状面呈 30,针尖与中线平行指向尾端,若试穿未成功,针尖向外偏斜5 10指向 SCM锁骨头内侧的后沿,常能成功。,后路法定位:SCM外侧缘中、下13交点作为进 针点(锁骨上缘2-3横指)进针:病人肩部垫高,头尽量转向对侧,针干 呈水平位,在SCM的深部指向胸骨柄上窝方向:进针针尖不宜过分向内侧深入,以免损伤颈总动脉。,操作方法,物品准备 静脉穿刺包,手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药,体位 a.去枕平卧,头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕,取头低位10-15 C.穿刺侧大腿外展、外旋30-45 消毒、铺巾 定位、局麻 a.1 procaine or 1%lidocaine 3-4ml b.试穿,探明位置、方位和深度,穿刺置管 a.穿刺路径,保持负压 b.进入静脉,突破感,回血通畅,呈暗红色,压力不高 c.置导丝,用力适当,无阻力,深浅合适,后退有阻力时不能用力外拔 d.扩张器,捻转前进,扩张适度 e.置导管,固定 缝线固定,敷料粘贴,注意事项,a.进针深度:一般1.5-3cm,肥胖者2-4cm b.穿刺失败:进针方向与角度不合适,静脉张力过低,被推扁后贯穿 c.有回血,外套管推进有困难:顶于对侧壁,掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男13-15cm,女12-14cm,小儿5-8cm b.过深,心律失常、影响监测结果 c.回血不畅,避免空气进入 a.体位不合适,CVP低,深吸气 b.重视每一个操作环节,手指堵住针尾,并发症,误穿动脉:常见于颈动脉及锁骨下动脉发生率4.5-23%原因:主要是由于穿刺操作不熟练,解剖结构,比邻关系不清,处理:a.立即拔针,指压5-10min,否则可发生 血肿 b.若伴有胸膜刺破,胸膜腔负压作用,形 成血胸。肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎,气 胸 为常见的并发症,0.5-5%,原因:a.操作技术不熟练;b.病人不配合,烦燥不安 c.胸廓畸形,胸膜有粘连,气 胸1.一般发生局限气胸,病人可无症状自行闭合2.应用呼吸机的病人易出现张力性气胸表现:呼吸困难,同侧呼吸音减低或消失,胸透确诊。处理:胸膜腔穿刺置管闭式引流术,气 栓,少见,但可致命 原因:a.穿刺置管过程中,未按常规操作,手指未堵针尾,部分CVP低的病人,操作过程中空气进入发生气栓 但机率极低。b.导管接头脱开或裂缝,占气栓发生率的71-93%(100ml空气即可致命),表现:a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞,CO下降,缺血、缺氧诊断:a.应与心律失常,大面积肺栓塞,急性心梗,心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断,处理:a.左侧头低位,通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 d.高压氧治疗,心包填塞 不常见,国外34例中死亡率为70发生率右房44,右室36,原因:a.引导钢丝或置管过深 b.导管质地较硬,不光滑.c.心脏原有病理性改变,表现 a.突发紫绀,颈静脉怒张,恶心,胸骨后疼痛 呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 急救:a.立即中止经深静脉导管输注 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少,病情又未得到改 善,考虑行心包穿刺减压,感染 由于引起感染因素较多,因此其发生率差别较大,约在0.01-27.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染,其中50000例与静脉置管有关此感染发生率2-10%。,神经和淋巴管损伤,原因:颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现:上臂有触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理:退出穿刺针,调整后重新穿刺或调整穿刺部位淋巴管损伤:左侧IJV与SCV汇合处有胸导管汇入,误穿可致淋巴管损伤,同时穿破胸膜可致乳糜胸,锁骨下静脉,1)与经颈内静脉置管相比,成功率相对较低2)并发症的发生率较高,特别是气胸3)特别适用于颈部手术病人;4)置管后位置易固定、病人耐受性好,也适宜于长期留管或用于大静脉营养。5)ICU病人较多的气管切开率,因此SCV在ICU应用更普遍。,特点,锁骨下静脉特点,1、解剖标志明显,即使严重外伤或危重 病人也易于识别。2、不影响气管插管及人工呼吸。3、置管后不影响病人活动,便于护理。,锁骨下静脉的解剖 腋静脉的延续,起于第一肋骨外侧缘,成人长度大约3-4cm 前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌 锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形;然后向内下跨越前斜角肌 锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内,侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔,成人厚达0.5-1.0cm。,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路 锁骨上径路,穿刺方法一、锁骨下径路 体位:上肢垂于体侧并略外展,头低足高15 肩后垫小枕(背曲),使锁肋间隙张开,头转向对侧 穿刺点定位:锁骨中、外1/3交界处,锁骨下1.0cm 皮肤消毒:按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际,下及全胸与上臂,铺无菌洞巾,穿刺 先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻 右手持连结注射器之穿刺针,保持负压针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈25-30,进针3-5cm。要求:1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘原因:胸膜壁层可超过第一肋2.5cm,锁骨上径路体位:肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁 骨上窝穿刺点定位:胸锁乳突肌锁骨头外侧缘,锁骨上约1.0cm消毒铺巾,穿刺 针干与锁骨或矢状切面呈45角 在冠状面针干呈水平或略前偏15 朝向胸锁关节 进针1.5-2.0cm,并发症,一、气胸:较常见,发生率210,与操作者熟练程度成反比。原因:操作不熟练,解剖结构不熟悉。进针角度 及方向不正确,病人烦躁不配合,机械通气潮气量过大或应用较大PEEP。表现:局限性气胸时病人可无症状,胸膜破损较大或发生张力性气胸时,病人可有呼吸困难、血氧饱和度降低,患侧呼吸音低等症状及体征。处理:及时胸腔穿刺闭式引流,并发症,二:血胸、血气胸、水胸、乳糜胸:1、原因:穿刺过程中将静脉或动脉撕裂或穿透,同时又将胸膜刺破,血液经破口流入胸腔形成血胸,若同时有气体进入,则形成血气胸,同时伤及乳糜管则形成乳糜胸,由于胸腔存在负压,可造成血液大量流入,若导管误置入胸腔内,液体注入胸腔,可导致水胸2、表现:基本同气胸但更严重。3、处理:一旦发生,及时穿刺引流,同时给与止血药物,必要时手术治疗。,并发症,三、血肿:1、原因:锁骨下动静脉紧邻,误伤锁骨下动脉时不宜压迫止血,易形成血肿。2、预防及处理:穿刺回血后根据血液颜色,压力等判断穿刺针所处位置,禁忌判断失误而扩胀动脉,一旦误穿动脉,立即回针,局部加压止血及对症处理。,并发症,四:感染。,并发症,五、其他:空气栓塞、心律失常、导管打结、心包填塞、导引钢丝不易退出。,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续,在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内,位于动脉的内侧,在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及,定位标志明确,与之伴行的股静脉直径较粗大,因此行股静脉穿刺容易成功。,穿刺方法,1、扪及股动脉波动时在股动脉波动内1cm、腹股沟韧带下34cm作股静脉穿刺,具体方法同上。2、未扪及股动脉波动时可按以下方法操作:股动脉一般在腹股沟的中点,其内侧1cm即为股静脉,可先用5ml注射器试穿,成功后按原方向穿刺即可。,并发症,相对较少,但因距会阴部较近,且穿刺部位潮湿,因此发生感染的机率相对较高。因距坐骨神经近,偶可伤及,但发生率极低。误穿股动脉机率较高,但易压迫止血。,中心静脉导管感染的相关因素及预防对策,中心静脉导管感染的相关因素及预防对策,我院ICU2000年2003年共行导管细菌培养113例,其中锁骨下静脉置管67例,股静脉置管30例,颈内静脉置管8例。所有病例均为置管结束后无菌条件下拔出导管,尾端送细菌室常规细菌培养,其中细菌培养阳性50例。李涛 解建等 山东医药 2003.06,中心静脉导管感染的病原学分析,置管时间与感染的关系,原发病与导管感染的关系,置管部位与感染的关系,导管感染高危因素,高危因素,1、置管时间:感染率与置管时间成正比 2、原发疾病:导致免疫功能下降的疾病及应用激素 化疗药等影响病人免疫功能的感染率高,高危因素,3、置管部位:锁骨下静脉穿刺置管易固定、不易污染、感染率低。颈内静脉置管不易固定,导管随头部活动而移动,刺激穿刺部位,加之ICU病人多伴有气管切开,穿刺部位易受分泌物的污染,感染率高。股静脉穿刺点皮肤潮湿易于细菌增长繁殖且易受大小便污染,感染率高。,预 防,预防,1、缩短置管时间。2、免疫功能低下的病人适当应用免疫增 强剂,慎用激素、化疗药等免疫抑制药。3、首选感染发生率低的锁骨下静脉穿刺,次选颈内静脉及股静脉。4、合理选用抗生素,限制广谱抗生素的应用范围及时间,注意保护患者的自身免疫力,预防真菌感染。,