[医药卫生]各种中心静脉置管的维护.ppt

各种中心静脉置管的维护,中心静脉置管的重要性,中心静脉置管 是目前临床常用的操作技术，是插入中心静脉腔和右心房的装置。它不仅可避免反复穿刺给病人带来的痛苦,保护静脉。同时也广泛应用于危重急症的血流动力学监测、长期静脉营养、快速输液、化疗等。在临床应用日趋广泛,因此对置管的护理显得十分重要,，处理不当可造成各种并发症，严重影响治疗效果，从而被迫放弃治疗。,中心静脉的定义,中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉.,中心静脉置管的定义,中心静脉置管：是使用人体大静脉，如上腔静脉、下腔静脉等，能直接快速输注大量液体进入循环或需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗而留置的静脉导管。是一种介入性操作和治疗手段。无论是哪一途径置管，导管头必须位于上腔静脉、下腔静脉或右心房，末端位于大的中心静脉的任何静脉导管。,中心静脉置管的适应症,1 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。2 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。3 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。4 静脉输注刺激性溶液，如化疗药物。5 监测中心静脉压。6 体外循环下各种心脏手术。7 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。8 经静脉放置心脏起搏器者。,禁忌症,1 严重的出、凝血障碍。2 穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况。3 准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞等。4 准备放置导管的肢体，有肌肉挛缩、放射治疗等。,中心静脉置管分类,一、经皮中心静脉置管：导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定，如锁骨下静脉置管（最常用）、颈内静脉置管、颈外静脉置管、股静脉置管（并发症最高）。留置时间不超过4周。二、植入型中心静脉导管（输液港）：需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。,三、经外周静脉置入型中心静脉导管（PICC）：多由上臂贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等将导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液。,经皮中心静脉导管,优点：易于插入、更换和拆除 可床旁操作 有1到3腔 缺点：需要定期换药 容易脱出 限制病人活动 容易感染（90%的导管相关性感染都与之有关）导致并发症：气胸、血气胸、乳糜胸或者植入动脉 限于短期使用（不超过4周）,锁骨下静脉单腔导管的感染可能性低，故常被选作肠外营养的输注途径。单腔导管在某些情况下并非最佳选择，特别是对那些危重或者长期病态而需要全肠外应用治疗的多种静脉输液治疗的患者，对于这类病人常选择多腔导管。,导管长度：颈内静脉一般置管长度为14cm18cm 经锁骨下静脉置管长度为12cm15cm 股静脉穿刺一般置管长度20cm25cm 导管留置时间原则上不要超过4 周,但提高护理的标准对延长导管的存留时间有很大意义,备注:导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。,置管后护理1.置管后24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况。2.次日（24h内）局部换药，以后每周2次更换无菌敷贴和1次肝素帽，注意观察穿刺点有无渗血、渗液、发红、分泌物等，操作时动作要轻柔，防止将导管拉出。3.注意观察全身情况,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管尖端培养及外周血培养。4.每日更换输液装置，保持导管通畅,每次输液完毕，用碘伏消毒肝素帽，用肝素稀释液脉冲式冲管正压封管（不少于10ml）。,5.肝素钠盐水配置:常用NS100ml+肝素钠1/2支。6.输注高营养液体后要及时冲洗导管,以减少感染发生的可能.7.导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽,严禁向内推注,以防肺栓塞发生,仍不通时只能拔管。8.置管期间,如果发现导管有向外脱出,则不能将脱出部分再向内插入。9.要注意,导管的意外拔除可能导致局部大出血。,拔管护理：1.病人取仰卧位或垂头仰卧位 2.碘伏消毒输液贴范围（拆线）3.导管拔除时嘱病人屏住呼吸 4.以无菌纱布按压穿刺点至少10分钟 5.不要过力按压或用力摩擦颈动脉 6.拔管后嘱病人静卧30分钟 7.伤口覆盖24h,置入型中心静脉导管（输液港）,优点：不需每日护理 较少限制病人活动 较低的维护费 小而易于隐藏 感染率低缺点：操作是可能不易刺入 不易监测感染迹象 使用寿命有限（10002000次穿刺）置管及拔除费用高,通过使用无损伤针（蝶形针）穿刺输液港即可建立输液通道，减少反复穿刺的痛苦和难度，同时输液港可将各种药物通过导管直接输送到中心静脉处，依靠局部大流量、高流速的血液迅速稀释和播散药物，防止刺激性药物，尤其是化疗药物、营养支持类药物对静脉的损伤，是肿瘤患者静脉输液的永久性绿色通道。胸壁处有适当厚度的皮下组织并且其下的深筋膜相对不运动，故输液港的输注口多置于此处。,过渡肥胖而导致难以触及接口装置的病人为安装输液港的禁忌症。,安装后护理1.行X线检查，以确定导管的位置及注射座有无扭转。2.检查穿刺部位、埋植部位有无肿胀、渗血等情况。3.术后3天更换敷料、注意观察伤口愈合情况。4.术后7天拆线。,5.使用专用的无损伤针头（蝶形针）。6.消毒穿刺部位20cm，戴无菌手套，用拇指、食指、中指将注射座拱起确定穿刺部位，以生理盐水做引子，无菌纱布及透明薄膜覆盖。7插管肢体不能负重或举重、大幅度的扩展，如游泳、打球。8.治疗结束后用肝素稀释液脉冲式冲管正压封管（不少于10ml）。9.至少每月肝素冲洗一次。,经外周血管插入型中心静脉导管（PICC）,优点：无气胸并发症的危险 较低的感染危险 易于拆除 可床旁操作缺点：对血管要求高 因管腔限制而使静脉输入速度受限 因管腔限制而难以经此管采血,1.可作为长期的静脉输液治疗，能满足肿瘤病人的常规化疗疗程的需要。2.导管不易脱出，稳定性好，液体流速不受病人体位影响，输液时极大方便了病人的活动。3.避免了刺激性药物对病人血管的损伤，保护了病人的外周静脉。4.彻底杜绝和避免了化疗药物的外渗和对局部组织的刺激，减少了病人的痛苦。,5.比经皮中心静脉置管及输液港的危险性要低，避免了颈部和胸部穿刺的严重并发症，如气胸、血胸。6.感染的发生率较经皮中心静脉置管低，3%。7.解决了外周血管条件差的病人输液难题。,放置导管后行X检查：尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉,注意事项：1.冲管时需用20ml生理盐水脉冲式冲管正压封管。2.不要大力冲管，遇阻力不要强行冲管，可能导致导管受损。3.每当导管位置改变时，都应该立即行X线检查，确定导管尖端位于正常的位置。4.乙醇会对导管材质造成损伤，清洁护理时要避免碰触到导管，要等待其完全干燥后再加盖敷料。,PICC导管拔除程序 1.向病人解释操作过程。2.让病人处于较舒适的体位（卧位或坐位），插管的上肢从躯干部向外展45到90度角。3.在插管的上臂下放置一条止血带，以便应付导管断裂的情况。4.去除敷料（为了避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料）。5.将导管从固定胶贴上取下。,6.沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。拔管遇到阻力时不要使用暴力，遇到阻力时可在局部热敷2030分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出。如果仍有阻力，进行X线检查并通知医生。7.拔除后需测量和观察导管长度，以确定导管全部都被拔出了。8.纱布覆盖穿刺点。9.记录导管拔除的过程。,PICC导管的换药护理,物品准备：无菌治疗盘内安多福、酒精棉球 各六个、镊子 一个、无菌手套一副、肝素帽一个、透明贴膜（10*12cm）、20ml注射器预抽20ml盐水,操作步骤：洗手，戴口罩，带手套拆膜拆胶布（从下向上，不小心带出导管1cm，严禁回送，记录刻度,不要用手碰贴膜区，检查有无红肿渗出）酒精棉球由穿刺点中心向外螺旋消毒，范围20cm，两侧至臂缘，消毒导管体外部分和连接头及肝素帽，共三遍,安多福棉球由穿刺点中心（停留片刻）向外螺旋消毒，范围20cm，两侧至臂缘，消毒导管体外部分和连接头及肝素帽，共三遍。（穿刺点未愈合时，在穿刺点0.5cm处消毒）预充肝素帽，取下原来肝素帽，消毒路厄氏接头，20ml生理盐水脉冲式冲管正压封管，连接新的肝素帽。,待干后，贴膜，以穿刺点为中心，覆盖全部体外部分导管，下面边缘固定到连接器的翼形部分的一半。（贴膜排气，穿刺点渗血覆盖方纱，加压，导管出皮肤处盘绕s弯固定）用胶布蝶形固定好连接头和肝素帽。（勿将胶布直接贴于导管上，因撕胶布时可能损伤导管）记录更换日期,中心静脉置管留置后的观察,滴速的观察:液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移位。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。,液体泄漏的观察：当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。,导管留置期并发症,1 静脉血栓形成：锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。,2 空气栓塞：因上腔静脉压力较周围静脉压低24毫米水柱，血容量不足或深吸气时可降低至0甚至负压，易使空气进入形成气栓甚至突然死亡，因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，输液过程中必须及时更换补液或者封管，严禁液体滴空。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压穿刺点至少20min，然后严密包扎24h。,3 导管漂移或脱出：主要是由于导管固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉。预防的重点在于妥善固定导管，留在体外的导管应呈“s”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。同时在更换敷料时应注意向心端揭开敷料。再者置管时要做好记录，每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教，指导病人置管侧肢体勿负重和过度活动.,4 导管阻塞：防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,5 漏液：血液回流进入导管和输液通路，或出现液体、血液泄 漏。需检查导管有无损坏、连接处有无松开或断开、肝素帽有无松动或破裂，肝素帽被穿刺的次数太多也会导致漏液，需及时更换。,6 导管败血症：是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征,在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养血培养阳性可作为诊断的依据。,感谢您的关注,