【临床医学】妊娠期高血压疾病.ppt
妊娠期高血压疾病,Hypertensive disorder complicating Pregnancy,定义,为妊娠期特有的疾病指妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿及水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡的一组临床综合征为孕产妇死亡的主要原因之一,主要死亡原因排位（WHO）,孕产妇 整个人类 产后出血 心血管疾病 妊娠期高血压疾病 癌症 妊娠合并内科疾病 感染（心脏病、肝病等）意外死亡（车祸、自杀）羊水栓塞 产褥感染 发病率：20-200/10万 广州市：34/10万,发病特点：,1.不断发展，变化多端，难以预料2.随妊娠终止病情迅速好转3.有明显种族差异4.发病有季节性、气候敏感性5.年龄大与小者易发病6.病理妊娠及有妊娠合并症的孕妇多见 7.与原发性高血压发病率相似（约10%）部分病人遗留永久性高血压,发病特点：,发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关 多发生于妊娠20周以后，近足月时发病率最高，发病越早，预后越差。妊娠终止，病情快速好转或消失。是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及多脏器的疾病。,免疫学说胎盘浅着床血管内皮细胞损伤遗传因素凝血、纤溶系统失调学NO学说缺钙学说,病因：不完全清楚,病理生理改变,全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。小动脉痉挛内皮细胞损伤血管通透性增加血压上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩小动脉痉挛全身各器官缺血、缺氧小动脉痉挛胎盘绒毛退行性变、出血、梗死IUGR、胎盘早剥,主要脏器病理组织学变化,脑：组织缺血、水肿、血栓和脑出血心：心肌缺血、水肿、出血、坏死肾：缺血、梗死肝：肝细胞坏死、肝酶升高胎盘：FGR和胎盘早剥,临床表现,高血压蛋白尿水肿自觉征状：头痛、眼花、胸闷等抽搐与昏迷,妊娠高血压综合征既往分类 分类 临床表现 轻度 血压140/90mmHg，150/100 mmHg，或较基础 血压升高30/15mmHg，可伴有轻微蛋白尿0.5g/24h）中度 血压150/100mmHg，160/110 mmHg，蛋白尿+（0.5g/24h）无自觉症状或有轻度头晕等。重度 1.先兆子痫。有头痛、眼花、胸闷等自觉症状，蛋 白尿（5g/24h）+，血压 160/110mmHg,2.子痫 上述症状伴抽搐或昏迷*（产前及产后24h内易发）注：各种程度的妊娠期高血压疾病均可有水肿,妊娠期高血压疾病的目前分类,1.妊娠期高血压2.子痫前期（轻度、重度）3.子痫4.慢性高血压合并子痫前期5.妊娠合并慢性高血压,妊娠期高血压 BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋 白(-)；可有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期 轻度 BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或(+)。可伴有上腹不适、头痛等症状重度 BP160/110mmHg，尿蛋白2g/24h或(+)；血肌酐106mol/l；血小板100109/l；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST 升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血 压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/l。妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周以后首次诊断高血压 并持续到产后12周后,妊娠期高血压疾病分类,重度子痫前期的临床特征和体征,收缩压160-180mmHg，或舒张压110mmHg24小时尿蛋白5g血清肌酐升高少尿肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶-AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,症状与分类的关系,血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时不作为诊断依据，须严密观察血压升高以舒张压或收缩压高者为标准，至少出现2次以上水肿对判断病情轻重和预后关系较小，不作为诊断依据子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例,诊断：,病史+典型临床表现+辅助检查（主要用于判断病情严重程度）,辅助检查,血液检查：Hb、HCT、PLT、有无凝血功能障碍、肝、肾功能测定24小时尿蛋白定量：5g 病情重眼底检查：反映严重程度的指标其他检查：ECG、胎盘功能及胎儿监测等,鉴别诊断,1.妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别2.子痫应与癫痫、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别,妊娠期高血压疾病对母儿的影响,1.对母体的影响 子痫前期和子痫患者可发生脑出血、心力衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、DIC、胎盘早剥、产后出血、及HELLP综合征。2.对胎儿的影响 早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限（FGR）、死胎、死产、新生儿窒息及死亡。,预防,孕期健康教育、加强产前检查，做好孕期保健工作注意孕妇营养与休息开展妊娠期高血压疾病的预测建立健全三级围产保健机构,妊娠期高血压治疗,1.侧卧位休息：最好12小时/天左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量；减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，使肾血流增加，尿量增多；改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧；2.饮食-普通饮食3.精神和心理治疗-解除思想顾虑，避免不良刺激,住院治疗,子痫前期的治疗,休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿，密切监测母胎状态，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。,治疗原则：,镇静,安定（地西泮）：510mg，口服，3/日。重症1020mg，肌注或静推。苯巴比妥：鲁米那钠：口服或肌注。冬眠合剂：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。优点：镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等 缺点：血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生 体位性低血压等，时机：对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用,解痉,解痉药物:25%硫酸镁注射液-子痫前期首选,解痉-硫酸镁作用机理：,镁离子,神经、肌肉联接点,乙酰胆硷释放,肌肉松弛，血管痉挛解除,预防和控制子痫发作,拮抗Ca+2的释放,中枢抑制,硫酸镁的其他作用：,镁离子,抑制血管平滑肌,改善氧代谢,血管紧张素的敏感性,母、胎的Hb对氧亲和力,抑制子宫平滑肌,血管扩张,抑制宫缩,血压下降(轻),子宫胎盘血流,血管痉挛解除,用药方法:静脉滴注：冲击量：硫酸镁5g+10%葡萄糖100ml,半小时滴完；维持量：应用硫酸镁1-1.5g/小时，15-20g/天。肌内注射：首剂硫酸镁5g，后4-6小时一次，维持24小时（深部肌注）毒性反应:硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒。表现为呼吸、心跳抑制,解痉MgSO4,注意事项:腱反射必须存在；呼吸不得少于16bpm；24小时尿量不少于600ml；每小时不少于25ml;出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒；胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。解毒药物:10%葡萄糖酸钙10ml，缓慢静脉推注,解痉MgSO4,降压,时机：舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者，可静脉应用降压药物，否则口服目的：预防脑出血及子痫的发生选用药物原则：药物对胎儿应无毒副作用不影响子宫胎盘灌注量、胎儿血供不影响心搏出量、肾血流量避免血压急剧下降或下降过低,口服降压药的选择,受体阻滞剂：如：倍他乐克 首选 钙拮抗剂：口服（避免舌下含服）血管紧张素酶转换酶抑制剂：禁用,1.肼屈嗪：首选静脉用降压药作用特点：扩张周围小血管，降低外周阻力，从而降低血压，同时增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量用法：40mg加于5%葡萄糖 500ml中静滴，速度为20-30滴/分，维持舒张压在 90-100mmHg。副作用：有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。,静脉降压药物选择：,降压药物选择：,2.利血平：用法：1-2mg，肌注，6小时一次。副作用：使胎心减慢，新生儿鼻塞等 注意：胎儿分娩前4-6小时内忌用。3.甲基多巴、硝酸甘油等亦可酌情使用。,扩容,原则：解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。作用：改善微循环灌注，防治DIC，降低围产儿死亡。指征:血液浓缩(RBC比容0.35，全血粘度比值3.6，血浆比值1.6，尿比重1.020）禁忌征:心脏负担重、肺水肿、全身水肿、肾功不全药物选择：低分子右旋糖酐、人血白蛋白,利尿,过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱，使病情恶化。一般不主张利尿。以下几种情况可以酌情利尿：妊娠期高血压疾病并发心衰、肺水肿、脑水肿；全身水肿或伴有腹水；严重贫血，血容量过多者。肾功能不全的少尿、无尿。,利尿剂选择：,双氢克脲噻：25mg，口服3/日。同时服氯化钾，预防低钾。氨苯喋啶：50mg，口服3/日，此药不排钾，不需补充钾盐。速尿：利尿作用快而强，用于危重患者。一般2040mg加入25%葡萄糖液20-40ml，缓慢静推，必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。甘露醇：适用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。当并发心衰和肺水肿者禁用。20%甘露醇250ml，12-20分钟内快速静滴，46小时一次,适时终止妊娠,1.子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显改善或恶化者；2.子痫前期患者孕周已超过34周，胎儿已成熟3.子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者4.子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠5.子痫控制后2小时可考虑终止妊娠6.妊娠期高血压38周，不应超过预产期7.FGR正规治疗连续3周胎儿无明显生长,终止妊娠的方式,根据病人的具体情况选择引产:宫颈成熟者-分娩镇痛剖宫产：麻醉选择,子痫的紧急处理,迅速控制抽搐：25%硫酸镁静脉输注。安定1020mg，静注。一般即可控制抽搐。冬眠合剂或吗啡（对胎儿有抑制作用）护理给氧纠正酸中毒降压控制心衰和适当利尿产后24-72小时子痫仍可能发作，应严密监护。,小 结,妊娠期高血压疾病的病理改变为全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。妊娠期高血压疾病的临床表现为高血压、蛋白尿和头痛、眼花等自觉症状，严重时出现抽搐昏迷。强调辅助检查在判断病情严重程度上的重要性。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿，适时终止妊娠是“法宝”。,SUMMARY,Hypertensive disorder complicating Pregnancy is a very common disease in clinic.It is characterized by hypertension,proteinuria and edema in pregnancy women(gestational age is more than 20 weeks),sometimes dizzy and convulsions.,It is the main death cause of the pregnancy women.The basic pathological change is small artery convulsion.The main complications are heart failure,DIC,and renal failure.It is harmful to the fetus,such as fetus distress,FGR,and placental abruption.,This syndrome is classified as gestational hypertension,preeclampsia(light and severe degree),eclampsia,preeclampsia superimposed upon chronic hypertension and chronic hypertension.The main treatment methods are sedation,vasodilation,decreasing hypertension,and delivery the baby in the suitable gestation.,HELLP综合征,hemolysis，elevated liver enzymes and low platelet counts syndrome 溶血，肝酶升高及血小板减少综合征,HELLP综合征,确诊需要实验室检查血管内溶血：Hb60-90g/l,外周血见红细胞碎片；血清胆红素尤其间应胆红素升高肝酶升高：LDH升高出现最早血小板减少：级HELLP综合征 PLT 50109/l 级HELLP综合征 PLT 50-100109/l 级HELLP综合征 PLT 100-150109/l,HELLP综合征治疗,积极治疗妊娠期高血压疾病肾上腺皮质激素改善凝血功能积极进行产科处理,复习思考题,简述妊娠期高血压疾病的定义和分类及其依据子痫前期的治疗原则使用硫酸镁的注意事项反映妊娠期高血压疾病病情严重程度的指标有哪些妊娠期高血压疾病终止妊娠的时机,+,+,+,+,+,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,产程时间,宫口扩张,
