【精品PPT】急性胰腺炎重症急性胰腺炎诊断治疗的进展.ppt
急性胰腺炎,急性胰腺炎（AP）的发病率显著增多重症急性胰腺炎（SAP）约占整个急性胰腺炎的1020%病情复杂而严重，常合并严重感染和多器官功能衰竭，死亡率高达4070%本病的死亡率已降至12%左右,概述,胆石高脂肪高蛋白饮食、酒精高血脂、动脉硬化、缺血、低灌注SOD功能障碍（占34%，Tamasky）解剖异常十二指肠降段憩室胰腺分裂甲旁亢骨髓瘤,急性胰腺炎的病因,肉眼及影像学检查无法发现结石B超、CT、MRCP测不出过去所谓的特发性胰腺炎，70%由微结石引起微结石类型直径4mm的胆石胆泥胆色素钙颗粒胆固醇结晶碳酸钙微粒严重性,微结石与胰腺炎,急性胰腺炎病损胰腺组织激活巨噬细胞等释放炎症介质细胞因子网络和免疫功能紊乱全身炎症综合征（SIRS）及多器官功能衰竭（MOF）,炎性细胞因子与急性胰腺炎,Ranson 分级标准Glascow 标准Bank 分级标准APACHE-II评分标准,病情严重程度的评估,Rnason 分级标准,Glascow分级标准,Bank分级标准,传统治疗是基础中西结合有前途腹腔灌洗效果好内镜治疗是突破,SAP非手术治疗的原则,疼痛可：增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高加重Oddi括约肌痉挛引起或加重休克可能导致胰-心反射，引起猝死,解痉镇痛的重要性,解痉宁（Bascopin）苯噻苯酸（Fiaprotenic acid）：强烈抑制外分泌及镇痛，效果可与杜冷丁媲美，有效镇痛时间12小时，连续应用无药物依赖性。硫酸镁：有解痉镇痛、消除水肿、解除Oddi括约肌痉挛、舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧化等作用。杜冷丁+阿托品,常规药物止痛,控制：借助MJ电子泵自己控制药物输注。配方：吗啡0.1mg/ml+氟哌啶0.1mg/ml+布比卡因1mg/ml，还可用曲马多、杜冷丁等用法：首次量510ml，单次注入量2ml/次，持续输入量1.5ml/h，锁定时间15分钟减少副作用：可在配方中加入适量的莨菪碱、阿托品、新斯的明等，避免止痛剂的副作用,疼痛自控疗法（PCA）,改善微循环微循环障碍是引起胰腺坏死的主要原因快速补液扩容、抗休克中药（大黄）有增强细胞保护、抗凝、抗血栓的作用，能改善微循环复方丹参注射液滴入生长抑素降低氧自由基的活性增加抗氧化剂维生素C的含量,防治胰腺坏死,我国救治SAP的一大优势，使SAP的死亡率降至16.6%有利于肠蠕动的恢复，减少肠源性感染，对MOF 有肯定的预防作用改善腹腔脏器的血供、减少炎性渗出、促进炎症消散本院用口服50克大黄浸泡液治疗轻症AP，用清胰汤加减治疗SAP取得良好的效果。,中药治疗,选择原则能透过血-胰屏障脂溶性高常用抗生素头孢类：头孢他定、头孢噻肟喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑比较理想的联用方案喹酮类+甲硝唑（替硝唑）不宜使用氨基糖甙类抗菌素,联合应用抗生素,PPI 40mg iv bid,抑酸剂的应用,疗效改善症状,减少并发症,降低死亡率适应证轻型AP有轻度出血坏死倾向者SAP 有重要器官功能衰竭）SAP 有胰性腹水、胸水、感染严重SAP 手术后合并出血、胰瘘及小肠瘘者制剂奥曲肽：0.1mg ih q4-6h,或 0.25mg ivgtt bid施他林:0.25mg ih q1h,或 0.25mg ivgtt bid,生长抑素,抢救急性出血坏死性胰腺炎的重要措施Parson 应用腹腔灌洗晚期胰源性败血症的发生率：57%30%因败血症死亡者：43%0IV级或V级病人败血症的发生率：83%33%败血症病人的病死率：33%0我们应用腹腔灌洗多例出血坏死性胰腺炎病人无1例死亡,腹腔灌洗的疗效,急性出血坏死性胰腺炎的基本病理变化腹膜烧伤，产生大量渗液，导致血容量减少含酶毒物大量吸收，可诱发脑病和MOF腹腔灌洗稀释腹腔液体中胰酶浓度，减轻自我消化稀释炎性渗出物中的毒素和病原菌，减轻对腹膜的刺激，防止败血症、胰外脓肿的形成减少酶性毒素的大量吸收，保护重要器官的功能，减低MOF的发生率,腹腔灌洗的理论依据,脐上置输入导管，脐下置引流导管腹腔透析猪尾巴导管,灌洗方法,指征:腹腔穿刺抽出含淀粉酶比较高的腹水灌洗宜早不宜晚，应在确诊后48小时内进行灌洗要充分适时调整灌洗液中的成分，一般不加抗凝剂灌洗时间一般不短于5天终止灌洗的指征症状体征消失血生化指标正常放出的灌洗液化验正常停止灌洗观察1天，若病情稳定再拨管,腹腔灌洗治疗的体会,加贝脂大豆中提取的小分子胰酶拮抗剂对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用还能松驰 Oddi 括约肌的功能、抑制活性氧、增加肝血流量、降低肺动脉压临床应用能缓解症状降低死亡率甲基磺酸(Nafamostat Mesilate，NM)对胰蛋白酶、凝血酶、纤维蛋白溶酶、磷脂酶A2、a2巨球蛋白-胰蛋白酶复合体有很强的抑制作用用于血液过滤或持续动脉灌注，尚处于实验研究阶段,胰酶抑制剂,血液过滤用胰酶抑制制剂（NM）作抗凝剂胰蛋白酶清除率：92.6%（肝素5.5%）局部动脉持续灌注选择胃十二指肠动脉或肝固有动脉灌注胰酶抑制剂早期应用疗效好,胰酶抑制剂的使用方法,是胆源性AP治疗的突破性进展能迅速缓解症状：取石减压后症状随之缓解治愈率高：胆石等所致的AP治愈率高达97.1%并发症少：13%安全性好作胰腺坏死灶清创前作EST，可免胆道探查并发MOF或胆源性脓毒血症时，可作ERCP清除胆石对微胆石所致的AP有诊断和治疗双重价值是预防胆源性AP的重要措施使胆源性AP发病率OR为0.51，病死率OR为0.44,内镜治疗,内镜治疗与保守治疗的比较,治疗性ERCP治疗胆源性AP的疗效比保守治疗好SAP作治疗性ERCP不仅不是禁忌症，而是最有效的抢救措施治疗性ERCP应在确诊后2472小时进行，越早治疗，效果越好努力提高和普及ERCP的操作技术,更新内镜治疗观念,CT引导下经皮导管引流术(Freeng 报道)：感染性坏死性胰腺炎 34例经增强 CT 证实胰腺的坏死部位与面积 CT 引导下经腹腔放置1028F的导管每8小时冲冼1次，平均引流时间为85天24小时引流量10ml，CT证实坏死腔已消失，无瘘管存在即拨管47%的患者痊愈，74%的患者脓毒症得到控制,脓肿引流,疗效：不比手术治疗逊色,且痛苦小成功的关键：CT医师的密切配合，病人与经治医生的耐心与信心缺点：费用高，X线照射量大展望：积极开展B超引导下穿刺导管引流,CT下引流的评价,费用低简便有效,B超引导下穿刺引流,理论依据分解代谢高负氮平衡胰岛素水平下降胰腺需要功能上的休息,营养支持,降低死亡率减少并发症减少胰液漏出量血甘油三酯 500mg%忌用脂肪乳有疗效相反的报道,全胃肠外营养（TPN）,胃肠蠕动恢复、腹胀消失后进行可经内镜将导管插到屈氏韧带附近认为早期应用TEN比TPN更为适宜,完全胃肠营养（TEN),细胞因子拮抗剂：如IL-2、IL-10、可溶性TNF受体和IL-1受体拮抗剂胆囊收缩素受体拮抗剂：前列腺素氧自由基清除剂钙离子拮抗剂,其 他,经内科积极治疗后，持续高热、感染严重、腹膜刺激征进行性加重合并巨大脓肿内科引流无效者休克经补液后无明显改善者肠麻痹进行性加重伴有呼吸功能不全者后腹壁间隙广泛侵犯或有后腹膜分离者,手术治疗适应证,
