[临床医学]困难气道管理专家意见.ppt

困难气道管理 专家意见,ASA困难气道管理指南1993-2003,目的：是便于困难气道的处理和降低不良后果的可能性。与困难气道相关的主要不良后果包括（但不限于）:死亡，脑损伤，心跳骤停，不必要的气管切开，气道损伤，以及牙齿的伤害。,提 纲,困难气道的定义困难气道的分类困难气道的管理麻醉前估计建立气道的工具困难气道处理流程注意事项小结,困难气道的定义(CSA-2009),困难气道：五年临床经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难，或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。困难面罩通气 Difficult Mask Ventilation困难气管插管 Difficult Intubation,困难面罩通气 DMV,定义：麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气（吸入纯氧，PO2 92%）原因：面罩密封不好，过度漏气，或气体出入的阻力过大。体征：看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变(如：高血压，心动过速，心律失常),不同程度的困难通气,脑损伤脑死亡,THE OPTIONS.,Reposition headAirway adjunctsoral airwaynasopharyngeal airwayLaryngeal mask airway2 man-2 hand techniqueperson 1:2-handed jaw thrustperson 2:ventilatesSurgical airwayTTJVcricothyroidotomy,双人最大努力面罩通气,困难气管插管 DI,困难喉镜显露:用常规喉镜，经过多次努力仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级级）困难气管插管:气管插管需要多次努力，更换喉镜片或调换操作者。无论存在或不存在气管的病理改变（喉镜观察分级IIIII级，生率为118）。插管失败:在多次插管尝试后仍未能置入气管导管（喉镜观察分级IIIIV级，发生率为0.050.35）。,不同程度的困难插管,脑损伤脑死亡,How Many Attempts at Elective Intubation?,1.First attempt2.Second attemptreposition headcricoid pressureuse stylette 3.Third attempt If no success after 3 attempts,wake up the patient and try awake intubation or alternate plan(?insert LMA?regional anesthesia,etc.),If your first intubation attempt fails-Think about what to do differently for attempt number two.,困难气道的分类,急症/非急症预料的/未预料的,急症气道/非急症气道,非急症气道（Non-Emergency Pathway）单纯气管插管困难而无面罩通气困难病人能够维持满意的通气和氧合，有时间考虑其他方法急症气道（Emergency Pathway）面罩通气困难，兼有气管插管困难病人已处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道是否为急症气道是决定临床处理方法和后果的关键面罩通气测试应常规进行高度重视面罩正压通气的正确方法密切观察通气的体征和效果,Emergency Pathway,Cant intubateCant ventilate wellWant to“bail out”,原则通气总是第一的！,保证通气和氧合、防止缺氧是最关键的！病人只会死于通气失败，不会死于插管失败！除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。,预料的/未预料的困难气道气道评估后，处理思路不同,已预料的困难气道处理插管困难的思路维持自主呼气，防止转成急症气道，微创未预料的困难气道处理通气困难的思路立即恢复通气，挽救生命,Airway Wisdom,Spontaneous breathing is generally safer than paralysis with positive pressure ventilation by mask,especially in cases of airway obstructionThe“awake”airway is the safest airway to manage,困难气道的处理,麻醉前对气道的估计准备好的气道设备和用具完整的气道处理规程（流程图）选择不同的气道用具给氧通气的方法和监测选择适当的诱导方法建立气道失败后替代的措施,一、麻醉前估计,所有病人 在麻醉之前 必须估计气道询问病史能获得重要信息（尤其是通气困难）麻醉或手术的困难气道史鼾症情况颈部或气道的手术、放疗史其它,常用的气道评估方法,咽部结构分级（Mallampati分级，马氏分级）张口度（Interincisor Distance）甲颏距离(Thyromental Distance)下颚前伸幅度（Relation of maxillary and mandibular incisors）颅颈运动幅度（Range of motion of head and neck）喉镜显露分级（laryngoscopic view grading system）,咽部结构分级,张口度,上下门齿间距小于3cm不能够将口张开，无法置入喉镜，导致困难喉镜显露。,甲颏距离(Thyromental Distance),头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。成人正常值在 6.5 cm以上。小于 6 cm，或小于三横指的宽度，提示气管插管可能困难。,下颚前伸幅度,下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标，能反映上下门齿间的关系。如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。,头颈运动幅度,寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴。在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。直立位，眼向天花板看向下看，角度120，90时有困难气道的可能。,喉镜显露分级,二、建立气道的工具,非急症气道的工具（ASA推荐）处理非急症气道的目标是微创Every patient is a singer!急症气道的工具（ASA推荐）而处理急症气道的目的是挽救生命,非急症气道工具,常规直接喉镜Macintosh（弯型）和Miller（直型）喉镜片可视喉镜Glidescope Truview 等，属间接喉镜，易显露声门，但插管困难管芯类硬质管芯，可调节弯曲度的管芯插管探条（Bougie）光棒（Light Wand）可视硬质管芯类(rigid fiber-optic stylet)Shikani,Levitan,Bonfils等喉罩（LMA）声门上气道工具经典喉罩（LMA-Classical，LMA-Unique），双管喉罩（LMA-ProSeal，LMA-Supreme），插管型喉罩（LMA-Fastrach）插管用纤维气管镜（Flexible Fiberoptic Intubation）,GlideScope视频候镜,非常清晰的声门影像，插管中易于控制气管导管。与直接喉镜非常近似，多数使用者容易上手。,GEB 或 管芯,树胶弹性导管探针（gum elastic bougie GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法,Shikani视可尼硬质纤维气管镜,Levitan 硬质纤维气管镜,The“LMA-Fastrach”,纤维光镜引导插管,对张口度、颈部活动度要求甚低。损伤小、并发症少。需要病人的合作清醒插管。用于非急症气道。,急症气道工具,面罩正压通气置入口咽或鼻咽通气道必要时（双手）双人通气喉罩即可以用于非急症气道，也可以用于急症气道紧急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩食管气管联合导管（ET-Combitube）喉管（Laryngeal Tube）环甲膜穿刺置管和通气装置：声门下开放气道的方法用于声门上途径无法建立气道的紧急情况,食道气管联合导管Esophageal Laryngeal Airway,9/2/2004,28,-,-,-,“灭火器”,快速环甲膜穿刺置管,环甲膜穿刺简易替代办法,困难气道设备车,每个麻醉科都至少准备一个常规困难气道设备车或箱。内容可以结合本科室的具体条件有所调整，但应当至少有一种急症气道工具。设备车应由专人负责，定期检查并补充和更换设备，使各种器具处于备用状态并定位摆放。,病人的准备预充氧,在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。,三、困难气道处理流程,ASA困难气道处理流程图,困难气道处理流程图CSA,已预料的困难气道流程图防止发生通气困难（急症气道）局麻镇静维持自主呼吸微创方法精细未预料的困难气道流程图预防和处理急症气道急救方法时间,已预料的困难气道处理流程,告知患者，使理解和配合，知情同意高年麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参与首选方案和至少一个备选方案首选熟悉的技术和微创方法；充分面罩吸氧选择清醒气管插管，保留自主呼吸防止可预料的困难气道变成急症气道；镇静镇痛和表面麻醉下，尝试喉镜显露能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管全过程确保通气和氧合推迟或放弃麻醉和手术反复三次以上未能插管成功时,清醒镇静，表面麻醉保留自主呼吸,喉镜试显露,取消手术,直接插管或全麻诱导,选择一种无创方法,有创方法,可见声门,插管成功,看不见声门,纤维气管镜,喉罩/插管喉罩,光棒/可视硬质管芯类,可视喉镜,经鼻盲探插管,插管失败,喉镜探条/管芯,插管失败,已预料的困难气道流程图,Airway Wisdom,If you cant intubate,ventilate!If you cannot intubate in two or three tries,go back to the bag-mask-valve system and contemplate your backup plan,未预料的困难气道流程（非急症或急症气道）,预防主张两步诱导法，试验量和诱导量常规行通气试验，测试气道不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道。对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具和方法。处理对于全麻诱导后遇到的通气困难应立即寻求帮助，同时努力在最短的时间内解决通气问题：面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），双人选择上述急症气道的工具和方法。保证病人生命安全：考虑唤醒病人，考虑取消手术。,未预料的困难气道流程图,Airway Wisdom,If you cant ventilate,intubate！Call anyone for help!最大努力面罩通气喉镜再试插管一次 ASA 1993置入喉罩 ASA 2003联合导管 ASA 1993可视硬质管芯类 ASA 2003其它,插管成功的鉴别,看见气管导管进入声门肉眼纤维气管镜下可视喉镜下呼气末二氧化碳监测！功能的无创的迅速的,注意事项,选择自己最熟悉和有经验的技术麻醉医师应当熟悉多种困难气道的工具和每种工具的适应症和禁忌症。同时要有微创意识，准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。插管失败后要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法反复数次失败后要学会放弃“bail out”通气和氧合是最主要的目的病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败！,建立本科室的处理流程,每个麻醉科要根据本科的人员和设备情况，按照上述困难气道处理流程的思路制定出自己的简便可行的处理流程在科室内定期宣教，达到人人皆知，并挂在困难气道设备车上，以便准确及时地执行。,建立自己的气道流程,麻醉前评估气道分类计划路径选择工具首选/替代预给氧诱导方式维持自主呼吸？清醒？面罩通气气管插管或喉罩监测和判断失败后脱险的方法,小 结,麻醉医师的三项主要职责：1）认识可能发生的气道问题；2）计划预防措施；3）气管插管失败后确保病人安全的方法。,