医院心血管科眩晕（原发性高血压）中医诊疗方案.docx

医院心血管科眩晕（原发性高血压）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南（中国中医药出版社，2008年8月）与中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年5月）主症：眩晕（轻者闭目即止，重者如坐车船，站立不稳，甚则仆倒），头痛。次证：头重如裹，面红目赤，口干、口苦，耳鸣耳聋，腰酸膝软，心悸、失眠、健忘等。2、西医诊断：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的中国高血压防治指南（2010年修订版）（1）未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压（SBP）N140mmHg和（或）平均舒张压（DBP）29OmmHg；（2）既往有高血压病史，目前正在应用抗高血压药物治疗的个体。（二）证候诊断1、痰瘀互结证：头痛且重或头重如裹，胸脱痞闷，体倦肢困，面晦唇暗，呕恶纳呆。形胖痰多，脉络瘀血，皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡，食少，舌质暗红或紫，苔腻，脉滑或涩。2、气虚血瘀证：头晕目眩，乏力，气短，汗多，肢麻，口唇暗，舌质淡暗，苔薄白，脉弱或涩。3、阴虚阳亢证：头晕目眩，耳鸣，健忘，视力减退，两目干涩，腰膝酸软，五心烦热或性情急躁，失眠多梦。舌质红，少苔或无苔，脉弦细或细数。4、气血亏虚证：头晕目眩，遇劳加重，少气自汗，面白无华，倦怠懒言，心悸纳差，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细。二、治疗方案本方案适用于18岁以上原发性高血压人群，不适用于儿童高血压、妊娠高血压、合并严重慢性肾脏疾病的高血压以及继发性高血压人群。（一）辨证选择口服中药汤剂1、痰瘀互结证治法：祛痰化瘀，通络解毒。推荐方药：半夏白术天麻汤合通窍活血汤合降压I号加减。半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、蕙萩仁、桃仁、当归、红花、地龙，丹参、赤芍、川茸、牛膝，夏枯草，荒蔚子等。偏阳虚者可选二仙汤合降压I号加味。2、气虚血瘀证治法：益气活血，化瘀通络。推荐方药：补阳还五汤合降压I号加减。黄茂，党参，赤芍，当归，桃仁，红花，川苜，地龙，白术，牛膝，夏枯草，芜蔚子等。3、阴虚阳亢证治法：滋阴补肾，平肝潜阳。推荐方药：天麻钩藤饮合降压I号加减。天麻，钩藤，石决明，杜仲，桑寄生，益母草，夜交藤，茯神，菊花，子，黄苓，牛膝，夏枯草，荒蔚子等。4、气血亏虚证治法：健脾益气，养血通络推荐方药：归脾汤合降压I号。生晒参（太子参），白术，黄茂，当归，茯神，酸枣仁，远志，木香，甘草，牛膝，夏枯草,荒蔚子等。（二）静脉滴注中药注射液瘀血阻络证：可选择具有活血化瘀功效的中药注射液，如：丹参川茸嗪注射液，丹红注射液、红花黄色素氯化钠注射液、舒血宁注射液，疏血通注射液、丹参多酚酸盐注射液等。气虚血瘀证：可选择具有益气养阴功效的中药注射液,如参麦注射液，生脉注射液，黄芭注射液等，配合应用具有活血化瘀功效的中药注射液。痰浊壅盛证：可选择醒脑静注射液、复方麝香注射液等。（三）外治法1、中药足浴：（I）夏枯草20g,牛膝15g,充蔚子15g,当归15g,红花15g,薄荷5g,肉桂5g,草决明15g,赤芍15g,干姜IOgo水煎泡脚，用于阴阳两虚型高血压病（2）钩藤30g,夏枯草15g,牛膝20g,荒蔚子15g,海风藤10g,络石藤10g,桑寄生10g,桑叶15g,菊花20g水煎泡脚，用于阴虚风动型高血压病（3）桑寄生10g,牛膝10g,荒蔚子10g,桑叶10g,钩藤30g,明矶30g,桑枝20g水煎泡脚，用于肝肾不足型高血压病上药水煎取药汁2000ml,用时加温至50。C左右，浸泡双足，每次20-30分钟，每日1-2次，10-15天为一个疗程。2、耳穴压豆：常用穴：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺；备用穴：耳神门、耳尖、肾。常用穴每次取34穴，酌加备用穴，以7mmX7的胶布，将王不留行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳廓发热。每隔2天换贴1次，每次一耳，双耳交替，15次为一疗程。肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证选用肾、枕、皮质下；痰浊壅盛枕选用脾、枕、皮质下。耳穴定位：肾：在对耳轮下脚下缘；枕：在对耳屏后上方；皮质下：在对耳屏的内侧面；脾点：耳甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏切迹连线的中点。操作流程：(1)将胶布剪成05cmX05cm的小方块，将磁珠粒或生王不留行子或白芥子或六神丸贴在胶布中央备用。(2)然后用75%酒精棉球消毒耳廓，将贴有药子的胶布对准穴位贴压。(3)贴压后用手指按压穴位半分钟，瞩患者每天自行按压5次，每次10分钟，局部微热微痛为宜。(4)每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。；3、穴位敷贴肾气亏虚证：吴茱萸散(吴茱萸1份，清醋1份)涌泉、太溪、太冲穴贴敷。痰湿壅盛：吴茱萸散内关、丰隆、解溪穴贴敷。肝火亢盛证;清肝散(吴茱萸1份，黄连6份，清醋1份)涌泉、太溪、太冲穴贴敷。肝阳偏亢伴有头晕者，以吴茱萸、川茸颗粒剂各3g,混匀，白醋调成糊状，每天晚间临睡前贴敷双侧涌泉穴，2周为1各疗程；肝阳偏亢伴头痛明显者，以决明子IOg焙干研末，以绿茶水调成糊状，贴敷两侧太阳穴，干后更换。生大黄2g、生石决明5g、牛膝5g冰片O.5g诸药为末，过600目筛，适量凡士林调成糊状，等分4份，均匀涂于自粘性无菌敷料上，贴于双侧穴位上，每日1次，每次贴6小时，次日对时更换，15日为1疗程，可以连续2个疗程或以上。肝阳上亢证：曲池、风池、合谷、太冲；风痰上扰证：曲池、合谷、丰隆、太溪：肝肾阴虚证：曲池、合谷、足三里、三阴交；阴阳两虚证：曲池、足三里、气海、涌泉；气虚血瘀证：曲池、合谷、气海、丰隆。4、穴位埋线（穿刺针埋线）在太冲穴、三阴穴、足三里等选定穴位埋藏医用铝制羊肠线，其最初起到刺激穴位的机械性作用，以后肠线液化、吸收所产生的化学刺激，作用持久而温和，兼有穴位刺激疗法和组织疗法的共同作用。操作方法：患者取卧位或坐位,医生选取专用埋线针1支，前端置入已消毒羊肠线1.5cm长,常规消毒局部皮肤，左手拇、食指绷紧或提起进针部位皮肤。右手持针，对准选定穴双侧太冲穴穴位（位于人体足背侧，当第1跖骨间隙的后方凹陷处），快速进针过皮，送针至一定深度，当出现针感后即酸、麻、胀等后，缓慢进针。边退针，边推针芯，将羊肠线埋植在穴位内，针孔涂以碘酒，盖上消毒纱布。注意事项：（1）严格无菌操作，防止感染。(2)埋线最好在皮下组织与肌肉之间，羊肠线头不可暴露在皮肤外面。(3)注意术后反应。一种属于正常反应，由于刺激损伤及羊肠线刺激，在15天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。少数病例反应较重，切口处有少量渗出液，也属正常现象，一般不需要处理，若渗液较多凸出皮肤表面时，可将乳白色渗出液挤出，用70%酒精棉球擦去，覆盖消毒纱布。(4)少数病人因治疗中无菌操作不严或伤口保护不好,造成感染，一般中治疗后34天出现局部红肿，疼痛加居h并可伴有发热，应予局部热敷及抗感染处理。(5)个别病人对羊肠线过敏，治疗后出现局部红肿、瘙痒、发热等反应，应适当作抗过敏处理。20天为一疗程,共三个疗程。(四)其他疗法：养生调摄方法(1)减轻体重：较少高热量食物摄入，做到膳食平衡，增加运动，保持体重指数在20-24kgm2.(2)控制饮食：减少膳食脂肪：总脂肪<总热量的30%,增加新鲜蔬菜水果摄入，少食适量肉类、鱼虾及蛋类，食油每天不超过20-25g,少食糖类及甜食。(3)劳逸适度：适当增加体力活动，每周至少运动3-5次，每次持续20-40分钟，或每天坚持快步行走或慢跑20-30分钟，活动后微微汗出，或活动后心率控制在170-年龄即可。(4)调畅情志：保持乐观心态，积极参加各种娱乐活动，增加老年人社交机会，丰富精神生活。精神愉悦能够提高应激能力，提高自身免疫力及自我防病能力。(5)戒烟限酒：对于吸烟、饮酒患者劝其尽量戒烟戒酒，如饮酒，则每日酒精摄入量男性不超过25g,女性不超过12.5go三、疗效评价(一)评价标准1、中医证候学评价采用中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社，2002年5月)的症候评分标准，动态观察证候变化,重点评价患者患者头晕、头痛等主要症状是否明显缓解(症候计分下降250%)。(1)眩晕、头痛症状量化标准症状轻中重眩晕头晕眼花，时作时止视物旋转，不能行走眩晕欲仆，不能站立头轻微头痛，时作头痛可忍，持续头痛难忍，上冲痛时止不止额顶症状积分：轻：2分中：4分重：6分（2）中医症状疗效标准显效：临床症状明显改善，证候积分减少>70%。有效：临床症状好转，证候积分减少>30%。无效：临床症状无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%o2、疾病病情评价推荐采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版和杜氏高血压生活质量量表进行成人原发性高血压的生活质量评分，采用中国高血压防治指南（2010年修订版）进行成人原发性高血压的病因、鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。降压目标：年轻人或合并糖尿病、慢性肾脏病13080mmHg;60-69岁<140/9OmmHg,如能耐受,可进一步降低;70-79岁<150/9OmmHg；肾功能受损蛋白尿<lgd者<13085mmHg;肾功能受损蛋白尿>lgd者<12575mmHg;（二）评价方法推荐同时采用肱动脉血压和24小时动态血压评定降压效果，采用尿微量白蛋白评价早期肾功能损害情况。1、肱动脉血压单纯收缩期高血压：根据偶测SBP平均值下降IOmmHg以上作为疗效判定，分别计算治疗有效率和血压达标率。治疗有效：SBP下降IOmmHg;降压达标：SBPMOmmHg,且PP60mmHg,同时舒张压适度下降（不低于60-7OnImHg）。单纯舒张期高血压：（1）显效：DBP下降21OmmHg并降至85mmHg;舒张压虽未降至正常，但已下降20mmHg或以上。（2）有效：DBP下降IOmmHg,但已降至85mHg;DBP较治疗前下降IOT9mmHg,但未达到正常范围；收缩压较前下降30mHg以上。须具备其中1项。（3）无效：未达到以上标准者。双期高血压：参照单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压的降压疗效标准，综合判定。2、动态血压负荷值和昼夜节律检测24小时、日间、夜间和平均收缩压和舒张压，日间和夜间的收缩压负荷、舒张压负荷，24小时平均动脉压，心率。血压规律变化即夜间平均收缩压较日间平均收缩压下降百分率或/和夜间平均舒张压较日间平均舒张压下降百分率三10沆为正常杓型血压节律；否则为血压非规律变化，即非杓型血压节律。3、早期肾功能改变肾功能受损蛋白尿lgd者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转/无变化，尿微量白蛋白300mgL或转阴；肾功能受损蛋白尿lgd者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转/无变化，尿微量白蛋白较治疗前降低至少1个等级（即由300mgL降至IOonIg/L、50mg/L、20mg/L或阴性）。有效：中医临床症状、体征均有好转，证侯积分减少巳30%；无效：中医临床症状、体征均无明显好转，甚或加重，证侯积分减少不足30%。注：计算公式（尼莫地平法）为：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分X100%。（二）评价方法1、临床症状评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。2、生存质量评价：按生活质量量表（SF-36健康简表）评分进行评价。