天津市医疗质量控制中心管理办法（2023年版）.docx

天津市医疗质量控制中心管理办法（2023年版）第一章总则第一条为加强医疗质量安全管理，健全我市医疗质量管理与控制体系，规范市级医疗质量控制中心（以下简称“质控中心”）的管理，促进质控中心的建设和发展，根据中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理条例医疗质量管理办法医疗质量控制中心管理规定等要求，结合我市实际，制定本办法。第二条本办法所称质控中心是指市、区卫生健康行政部门根据天津市医疗质量管理工作需要，为提升我市医疗质量和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量持续改进，有效落实国家医疗质量管理与控制工作要求,通过竞聘或指定的方式产生，对全市各级、各类医疗机构相关专业医疗质量进行业务指导和质量管理的医疗质量控制组织。第三条按照竞聘或指定的质控中心的卫生健康行政部门级别，我市质控中心分为市级质控中心和区级质控中心（组），按照质控中心的专业领域和工作方向，质控中心分为临床类质控中心、医技类质控中心和管理类质控中心等。第四条市卫生健康委成立天津市医疗质量控制中心管理委员会（以下简称“市质控管理委员会”）,负责市级质控中心的规划、设置、管理、考核等工作。市质控管理委员会下设“天津市医疗质量控制中心管理办公室”（以下简称“市质控办”），负责市级质控中心的管理、考核等事务性工作。各区卫生健康行政部门负责同级质控中心（组）的规划和相关管理工作。第五条按照国家级质控中心设置规划，以我市医疗质量安全管理工作实际需要为基础，逐步完善市、区两级质控中心设置。我市质控中心的设置，原则上同一专业领域和工作方向只设立一个质控中心，并与国家级质控中心对接相关工作。第六条各区卫生健康行政部门要根据辖区实际情况并参照市级质控中心设置情况，设置相应的区级质控中心（组），要指定相应的质控中心（组）与市级质控中心对接工作。可以根据医疗质量控制特点设立各专业区级质控中心（组），原则上同一专业领域和工作方向只设定一个区级质控中心（组），区级质控中心（组）接受市级质控中心的业务指导。第七条各区卫生健康行政部门应依据有关法律、法规、规章和诊疗规范等，制定本行政区域的质量控制工作程序和标准。各区卫生健康行政部门应将本级质控中心设置、变更、调整等情况于调整后1个月内向市卫生健康委备案,并向社会公布。区级质控中心（组）调整情况于1个月内向同专业市级质控中心备案。第二章质控中心组织管理第八条市质控管理委员会设在市卫生健康委，主任由市卫生健康委分管负责医疗质量安全管理的同志担任，副主任由医政医管处、基层处、中医处、妇幼处等业务处室主要负责同志和市医疗服务评价和指导中心主任担任，成员由上述业务处室的分管负责同志和主要工作人员担任；市质控管理委员会秘书由医政医管处具体负责同志担任。第九条市质控管理委员会负责以下工作：（一）制定天津市质控中心管理办法、相关工作制度等管理性文件；（二）设置、调整市质控办及工作职责；（三）规划市级质控中心设置，根据实际，通过竞聘或指定的方式确定市级质控中心的挂靠单位和主任委员，根据全市质量安全工作实际，科学决策市级质控中心遴选、换届等事宜；根据质控工作需要，对市级质控中心进行增设、撤销、整合、细化等；（四）审定质控中心考核评估标准、流程，并发布评估结果;（五）发布质控指标、标准和年度质控结果，根据质控结果科学合理决策；（六）指导市质控办召开质控工作例会，并通过例会研究质控体系建设运行、及时部署、督促医疗质量改进和提升相关工作。（七）指导市质控办工作等。第十条市质控办设在市医疗服务评价和指导中心，办公室主任由市医疗服务评价和指导中心主任担任，医疗服务评价和指导中心质量控制科以及其他质量管理负责同志作为办公室成员。市质控办按要求做好市级质控中心事务性管理工作，市财政局按照预算管理规定做好资金保障。第十一条市质控办主要职责如下：（一）在市质控管理委员会的领导下开展工作；（二）根据市质控管理委员会要求，负责市级质控中心的竞聘遴选、组建以及换届等组织工作；（三）负责对各市级质控中心的日常管理、督促推进等事务性工作；（四）制定、修订市级质控中心及其挂靠单位考核标准，并报市质控管理委员会同意后组织实施;（五）对市级质控中心成员实行动态管理，对人员变动提出调整意见，并报市质控管理委员会；（六）负责市级质控中心年度述职、考核、评估、培训等组织工作；（七）组织市级质控中心制定相关专业质控标准、质控指标等，并报市质控管理委员会；（八）协助市级质控中心开展全市质控培训和业务指导督查工作；（九）督促各市级质控中心按时汇总、分析、上报质控信息，定期发布与质控工作相关的卫生信息和质控结果；（十）与各级卫生健康行政部门和有关医疗机构建立联络沟通机制，协调推进市级质控中心各项工作有序开展；（十一）根据市级质控中心检查情况，及时汇总督导检查结果，对存在的问题提出整改意见与建议，及时发布并抄报市质控管理委员会相关处室；重大问题事项报请市质控管理委员会决策处置；（十二）按照市质控管理委员会要求，定期组织召开市级质控中心工作例会，讨论、研究、审核、部署全市质控相关工作，及时分析汇总相关问题并提出改进措施和解决办法,结果报市质控管理委员会；（十三）根据全市医疗质量安全和医疗服务工作实际，随时组织相关市级质控中心开展相关质控工作；（十四）定期对市级质控中心工作开展情况进行总结，上报市质控管理委员会；（十五）完成市卫生健康委及市质控管理委员会交办的其他工作任务。第三章质控中心产生机制第十二条市级质控中心的挂靠单位和主任委员由市质控管理委员会通过竞聘或指定的方式确定，4年为一个周期。第十三条市级质控中心的设置按照以下流程进行：（一）市质控管理委员会根据工作需要提出设置规划，明确专业领域和工作方向，并提出承担相关质控中心工作的单位应当承担的基本条件，在行业内进行发布；（二）拟承担相关专业质控中心工作的单位向市质控管理委员会提出申请，由市质控管理委员会组织市质控办进行初步遴选审核；（三）市质控管理委员会采取现场评审的形式确定拟挂靠单位和主任委员。市质控办根据申报单位整体情况提出竞聘程序、答辩评委专家组等，形成竞聘遴选工作方案报市质控管理委员会确定后，由市质控办组织实施竞聘工作；（四）市质控管理委员会根据竞聘结果，确定拟承担市级质控中心的挂靠单位和主任委员；（五）市卫生健康委对拟承担相关专业质控中心的挂靠单位和主任委员进行公示，公示期不少于5个工作日。公示期满，无异议的，作出同意挂靠的决定。公示期间有提出异议的，应当组织进行调查，经调查符合有关规定的，应当作出同意的决定；经调查不符合有关规定的，应当按照既定程序确定新的挂靠单位和主任委员。（六）市级质控中心组建实行主任负责制，由质控中心主任委员在各单位推荐的质控中心成员名单中遴选质控中心副主任委员、委员和秘书，经市质控办审核后报市卫生健康委同意后确认，并在行业内发布；（七）在一个管理周期内需要更换挂靠单位、临时成立相关专业质控中心等特殊情况时，市质控管理委员会可结合全市工作实际指定质控中心挂靠单位；区级质控中心（组）的产生机制和产生流程，由各区卫生健康行政部门确定。第十四条答辩评委专家组由熟悉掌握国家医疗质量安全管理制度和工作情况，具有良好的职业品德、专业知识和业务能力的临床、管理等专业人员组成；专家参加答辩评委专家组工作，实行回避制度和责任追究制度。第十五条市级质控中心挂靠单位应当符合下列基本条件：（一）三级医疗机构及有关机构；（二）所申请专业综合实力较强，专业水平应处于全国或本市的领先地位，具有明显技术优势，学科带头人在全国或本市有较高学术地位和威望；（三）具备完善的医疗质量安全管理与控制体系和质控实践经验，有较完善的诊疗技术规范和质控标准、程序等相关规章制度，近三年医疗机构专业质控工作管理成效明显,在全市名列前茅，在全市具有示范效应，且同行评价和认可度较高；（四）能为市级质控中心工作顺利开展创造条件，提供支持和保障，制定质控中心管理的相关制度，明确主管质控中心工作的副院长，配备质控中心专用办公场所和设备、设施、落实专（兼）职工作人员等硬件和软件配套措施；（五）三年内未发生严重违法违规和重大医疗质量安全事件;（六）统筹财政补助、挂靠单位配套以及自有资金安排，质控中心工作经费不低于20万元/个/年，保障市级质控工作的所有经费需求；（七）能够承担市卫生健康委交办的医疗质量控制和管理工作任务；（八）市质控管理委员会规定的其他条件。第十六条市级质控中心主任委员由挂靠单位推荐并由市质控管理委员会同意后确定，原则上由主要执业机构为挂靠单位或者与挂靠单位签订劳动合同、劳动协议的人员担任，并符合以下条件：（一）遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，身体健康，有充裕的工作时间保证，能够胜任本专业质控工作；年龄原则上不超过65周岁，特殊情况的可以适当放宽；（二）有较强的专业业务能力，热心医疗质量管理工作，能熟练掌握医疗质量管理有关法律、法规、规章、规范，并有效开展质控管理工作；（三）有较强的组织协调能力，为人正直，秉公办事，乐于奉献，在同行中享有较高威望；（四）积极参加各级质控中心工作，认真为质控工作建言献策;（五）市质控管理委员会规定的其他条件。第十七条拟申请成为市级质控中心挂靠单位的医疗机构，应当在市卫生健康委发布相关通知后，按照本办法进行自评，经自评符合条件的，在规定时间内提交下列材料:（一）天津市医疗质量控制中心挂靠单位申请书；（二）医疗机构执业许可证复印件和副本的复印件；（三）近三年本单位医疗质量安全领域开展的工作和取得的成效；（四）拟申请专业领域的人员结构、技术能力、学术地位和设备设施条件；（五）拟推荐的质控中心主任委员人选资质条件；拟为质控中心准备的专（兼）职人员数量、条件等；（六）提供开展质控工作所需要的办公场所、设备、经费情况；（七）拟申请专业领域的质控工作思路与计划；（八）市卫生健康委规定的其他材料。区级质控中心（组）的挂靠单位和主任委员条件，由各区卫生健康行政部门确定。第十八条市级质控中心挂靠单位确定后，应与上一届质控中心做好交接，其中包括电脑、打印机、相机、硬盘等硬件设备设施，同时需要对质控中心数据、质控信息化平台、质控管理网络、管理权限等软件内容做好交接。换届时涉及质控经费问题按照财务和审计制度执行。第四章质控中心工作职责与建设管理第十九条市质控中心在市卫生健康委领导下，在市质控办的业务指导下，履行以下工作职责：（一）了解、分析并掌握本专业医疗质量现状，研究制定本市医疗质量管理与控制的规划、年度计划、指导评价方案、具体措施和实施办法；（二）根据国家卫生健康委和我市相关工作要求，结合专业实际，拟定质控标准、质控程序和计划，拟定全市统一的质控指标和管理要求，提出质量安全改进目标并组织实施和推进；（三）收集、汇总、分析医疗质量数据，定期上报质控信息，完善信息资料数据库，编写年度专业医疗服务与质量安全报告；（四）定期对医疗机构进行专业质量评估，对相关医疗机构质控持续改进措施实施监控和指导，科学、客观、公正的出具质控报告并对报告负责，质控报告由质控中心妥善保存。年度质控报告应以书面形式上报市质控办审核后，由市卫生健康委在行业内以适当的形式进行发布；（五）结合本专业质控实际，对相关专业有关医疗质量、医疗技术、医疗安全和医疗服务等内容，有针对性的开展培训和督导检查等；（六）聚焦本市医疗质量管理现状，组建本市的专业质控网络，横向加强与同级质控中心的协同联动，纵向主动对接国家级质控中心工作并及时指导区级质控组织开展工作，针对质控工作薄弱环节和问题，提出建议和措施，推动落实;（七）对本专业的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生健康行政决策提供依据；（八）从事质控管理策略方法的研究与学术高水平交流,参与市内外医疗质量管理活动；（九）完成市卫生健康委和市质控办交办的其他工作。区级质控中心（组）的工作职责，由各区卫生健康行政部门参照市级职责制定、落实。原则上不再进行质控指标、标准等制定工作。第二十条市级质控中心应成立专家委员会，区级质控中心（组）可以成立质控专家组，为本中心质控工作提供技术支撑并落实具体工作。第二十一条市级质控中心设置应当符合实际工作需要和以下要求：（一）质控中心委员应具有专业权威性、区域代表性，热心质控工作，原则上为副高级以上专业技术职称；（二）每个质控中心设主任委员1人，为质控中心的负责人；原则上，可设副主任委员不超过3人，可设秘书1至3人，市级质控中心委员数不超过30人。其中副主任委员原则上不得由质控中心挂靠单位专家担任，如确需由质控中心挂靠单位专家担任副主任委员的，需要报市卫生健康委同意后确认，且原则上不得超过1人；原则上挂靠单位委员不超过3人（包括主委）。有需要的质控中心可设置顾问。（三）质控中心主任委员按照本办法第三章规定产生；顾问、副主任委员、委员和秘书由质控中心主任委员推荐，经市卫生健康委同意后予以确认。（四）市级质控中心主任委员及成员与挂靠单位届期相同。区级质控中心（组）专家组具体设置办法由区卫生健康行政部门确定。第二十二条市级质控中心可根据工作需要设置亚专业组，设置安排应报市质控办，由市质控办初审后报市质控管理委员会审核同意后确定；亚专业组设置要求参照质控中心执行，组长原则上应为质控中心委员。第二十三条市级质控中心主任委员主要职责：（一）质控中心实行主任委员负责制，负责组织本专业全市质量控制的全面工作；（二）组织本质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关方针、政策、法律、法规、规章、规范、指南和标准；（三）组织质控中心成员制定和修订本专业质控规划与实施计划，建立、健全质控指标体系和管理体系，制定与落实质控实施方案；（四）负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价，并对质控信息的真实性和准确性进行抽查复核；（五）对质控中心成员进行管理，团结、带领专家委员会成员开展质控工作，充分调动专家委员会的积极性，发挥其专业优势，提高质控工作科学性和专业性；（六）组织研究和学习、推广国内外本专业质控工作的先进经验和适宜新技术、新方法;（七）定期向市质控办报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；（八）质控中心主任负责对质控中心经费进行预算和执行审核；（九）完成市卫生健康委和市质控办交办的其他工作。区级质控中心（组）的主任委员职责由区卫生健康行政部门确定。第五章质控中心运行与监督管理第二十四条各级卫生健康行政部门应为本级质控中心开展工作提供必要的支持；各区卫生健康行政部门应采取有效措施给予区级质控中心（组）经费支持，以保障其正常运行。各医疗机构应当积极配合质控中心工作，在辖区内依法依规开展质控工作。第二十五条质控中心挂靠单位应当为质控中心开展工作提供保障，包括必要的办公场所、设备、设施、人员和经费等。第二十六条质控中心实行主任委员负责制，主任委员带领质控中心全体成员对标质控中心职责，有序、有效推进各项工作。第二十七条质控中心应当完善组织架构，明确工作职责，加强制度建设，建立工作例会、专家管理、考核评价、信息安全、经费管理等内部管理制度，强化制度约束。第二十八条质控中心应当根据职责定位，制定本专业质控工作规划和年度工作计划并组织实施。年度工作计划应当遵循可操作、易量化的原则，应明确具体措施和完成时限等，如开展年度工作计划外的重要活动，应报同级卫生健康行政部门（市质控办）同意后方可开展。市级质控中心应按要求向市质控办报送年度工作总结和年度工作计划。第二十九条实行例会报告制度。按照市质控管理委员会要求，市质控办定期召开例会。市级质控中心要按要求参加例会，拟开展全市性督导、培训以及重点工作推动实施等，需由市级质控中心主任委员在工作例会上进行汇报，会议内容和相关决议由市质控办形成会议纪要报市质控管理委员会。第三十条市级质控中心发文管理。（一）市级质控中心的红头文件版式，由市质控办统一格式；市级质控中心公章，由市卫生健康委统一制发；（二）各市级质控中心需以质控中心红头文件形式发布质控工作相关文件的，需在发文前报市质控办备案，必要时由市质控办进行转发。市质控办应于每月统计各质控中心发文情况并报市质控管理委员会；（三）市级质控中心需要行政部门协助发布通知、组织协调的，由市质控办使用“津医质办”文号，加盖“天津市医疗质量控制中心管理办公室”专用章发文，并抄报市卫生健康委相关处室；有行政导向或行业影响较大的重要文件，应报市卫生健康委同意后发文，必要时由市卫生健康委印发;（四）需卫生健康行政部门参与工作的文件、相关专业质控指标、质控工作改进目标工作方案、质控标准、重要质控结果等内容，由市卫生健康委统一印发。区级质控中心（组）发文管理规定由同级卫生健康行政部门制定。原则上，区级质控中心（组）不得以质控中心（组）的名义印发红头文件。第三十一条质控中心会议实行计划管理，应定期召开本中心全委会，亚专业质控专家组工作会等，讨论本专业质控工作计划、技术方案和重要事项，落实质控中心工作任务；定期召集本专业区级质控中心负责人召开会议，部署质控工作安排，交流质控工作经验。第三十二条市级质控中心信息数据管理。（一）市级质控中心应当充分认识医疗质量数据对于质控工作的意义和作用，注重利用信息化手段加强质控工作,使用符合国家网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、分析数据，加强数据信息挖掘和利用，推动质控工作信息化、精细化、科学化；（二）市级质控中心可以使用国家卫生健康委医政司反馈的数据信息和市卫生健康委主管的相关信息系统数据资源开展质控工作，使用数据资源应当提交使用需求申请，并按规定签订数据资源使用协议书；（三）市级质控中心应当在规定范围内使用卫生健康数据资源以及市级质控过程中收集统计的数据信息，围绕质控工作开展分析研究，不得用于与质控工作无关的其他研究。应当严格控制数据资源获取和使用权限，未经市卫生健康委同意不得向第三方传输、公开、披露数据资源；（四）市级质控中心使用卫生健康数据资源以及质控过程中收集统计的数据、信息发布研究报告、论文、著作等成果的，应注明数据来源，并使用质控中心作为第一单位。相关成果发布前应提前提交市质控办报市卫生健康委审核；（五）市级质控中心应当加强数据资源安全管理，按照国家和我市有关规定，制定并落实网络和数据安全管理相关制度，质控中心主任委员是数据安全管理工作的第一责任人;（六）质控中心以及挂靠单位应不断提升信息安全防护水平，防止信息泄露、损毁、丢失；定期开展信息安全自查工作，建立信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生信息泄露、毁损、丢失的情况时，应立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。第三十三条各级质控中心应当严格按照相关规定开展工作，强化自我监督管理：（一）不得以质控中心名义，开展与质控工作无关的活动;（二）不得以质控中心名义委托或以合作等形式变相委托其他单位和个人开展质控活动；（三）不得以质控中心名义违规使用企业赞助或其他社会渠道来源的经费开展工作；（四）不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动；（五）不得以质控中心名义违规刻制印章和违规印发红头文件；（六）未经同级卫生健康行政部门同意，不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书；（七）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。第三十四条质控中心出现第三十三条相关情形且情节严重的，立即解除本专业挂靠单位资质和主任委员，且4年内不得申请作为本专业质控中心的挂靠单位。第三十五条质控中心实行年度考核管理。（一）市质控管理委员会按年度对市级质控中心进行考核，考核结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次；市质控办负责制定每年的考核评估工作方案并报市质控管理委员会同意后组织实施考核工作；各质控中心应当接受管理和考核；（二）质控中心挂靠单位对市级质控中心的监督、管理与经费支持保障等，列入市级质控中心工作的考核内容，市级质控中心的挂靠单位不能按规定支持市级质控中心的工作或匹配的专项经费不能及时到位的，市质控管理委员会可以按程序更换挂靠单位；区级质控中心（组）的考核工作由区卫生健康行政部门统筹管理。第三十六条市质控管理委员会根据年度考核结果，按照4年一个管理周期对市级质控中心挂靠单位进行动态管理：（一）对符合下列条件之一的质控中心，换届调整时对现任挂靠单位予以政策倾斜支持:L管理周期内4次年度考核结果均为良好及以上等次的;2.管理周期内2次年度考核结果为优秀，且未出现不合格的。（二）质控中心年度考核不合格的，给予黄牌警告，责令整改，整改期限一年；第二年度考核仍然不合格的，取消挂靠单位和主任委员资格，重新遴选质控中心挂靠单位和主任委员。第三十七条质控中心成员管理。（一）质控中心要加强本质控中心专家委员、相关工作人员的日常管理与考核，发现违规行为应当立即纠正；（二）质控中心专家委员应按照质控中心要求，按时参加质控工作会议和相关质控活动，不得无故缺席；（三）质控中心专家委员、相关工作人员应严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以质控中心委员和质控中心工作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利。第三十八条市级质控中心及其成员实行动态管理制度:（一）出现第三十七条（三）中所列情形的，应立即取消其质控中心成员资格；情节严重的，报其所在单位或者相关部门依法依规予以处理。（二）质控中心专家委员连续2次无故不参加质控会议，或者长期不承担质控中心工作任务的，应由质控中心主任委员提出调整意见并报市质控办，市质控管理委员会根据市质控办意见及时对质控中心成员进行调整。（三）市级质控中心主任委员在任期内不称职、不能胜任工作的或由于工作岗位变动、身体健康状况等原因导致不能继续履职的，由挂靠单位在一个月内重新推荐人选，报市质控管理委员会同意后确定；对于未予批准的，调整质控中心挂靠单位或指定临时负责人至本届任期期满。新的质控中心及成员继续完成本周期质控工作，并在本周期满时重新进行竞聘。（四）在一个周期内需要重新更换挂靠单位时，由市质控管理委员会重新竞聘或指定的方式确定新的挂靠单位。区级质控中心（组）的动态调整机制，由区级卫生健康行政部门确定。第六章质控中心经费管理第三十九条为保证质控中心正常工作的有效开展，市级质控中心工作经费由市财政专项补助和各市级质控中心挂靠单位共同进行保障支持。区级质控中心（组）的工作经费，由区卫生健康行政部门协调区级财政等相关部门予以保障。第四十条各质控中心按规定使用经费，自觉接受卫生健康、财政、审计、监察等部门监管。第四十一条质控中心工作经费纳入挂靠单位财务部门统一管理，严格按照预算计划支出，专款专用。严格执行财务管理要求，确保经费规范使用。第四十二条市级质控中心经费只能用于质控相关的会议、差旅、劳务、讲课等，不得用于与质控工作无关的项目；应当严格按照我市各项费用管理要求执行费用支出标准。第七章附则第四十三条基层卫生健康工作等相关质量控制中心应当参照本办法规定。第四十四条各区卫生健康委和各区财政局应当参照本办法规定，根据各区实际，组织加强区级医疗质量控制和管理工作。第四十五条本办法市卫生健康委和市财政局分别负责解释。第四十六条本办法自印发之日起施行，市卫生健康委市财政局关于印发天津市医疗质量控制中心管理办法的通知（津卫医政2021）638号）同时废止。附件：市卫生例康委市财政局关于印发天津市医疗质货控制中心管理办法（2023年后