第三章医院感染应急预案.docx

第三章医院感染应急预案第一节突发公共卫生事件医院感染应急预案一、总则为了及时、高效、妥善地预防控制和消除突发公共卫生事件的危害，保护广大人民群众和医务人员的身体健康与生命安全，维护社会稳定，进一步规范医院防控工作，根据国家突发公共卫生事件应急预案及其他有关法律、法规，结合医院实际，制定本预案。本预案所称突发公共卫生事件，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。其中，特别重大突发公共卫生事件主要包括如下几类。(1)发现肺鼠疫、肺炭疽疫情。(2)发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病例。(3)涉及群体性不明原因疾病。(4)发生烈性病菌株、毒株、致病因子等丢失事件。(5)在其他国家和地区已经发现，在我国尚未发现的传染病：埃博拉、猴痘、黄热病、人变异性克雅氏病等。发现输入性的传染性疾病，如恶性疟疾。我国已消灭的传染病如天花、脊髓灰质炎等传染病。(6)国务院卫生行政部门认定的其他特别重大突发公共卫生事件。二、组织管理及职责(一)成立领导小组1 .为加强对突发公共卫生事件的组织和领导，成立医院突发公共卫生事件应急领导小组。领导小组组长由院长担任，其他院级领导任副组长，成员由医务科、护理部、医院感染控制办公室、科教科、总务科、设备科、药学部及相关临床科室的负责同志组成。负责对突发公共卫生事件应急处理的组织、协调和指挥，作出处理突发公共卫生事件的决策。2 .根据突发公共卫生事件应急处理工作的实际需要，医院突发公共卫生事件应急领导小组下设监测报告组、医疗救治组、后勤保障组。(1)监测报告组：负责收集对法定传染病的标本采集，分析法定传染病的分布趋向，及时向当地疾病预防控制部门报告。(2)医疗救治组：成员由医务科、专家组组长及感染科、呼吸内科、麻醉科、儿科等临床科室主任组成。负责医院突发公共卫生事件的医疗救治工作。(3)后勤保障组：成员由设备科、药学部、医院感染控制办公室、消毒供应室等科室主任组成。各科室必须无条件服从对人员、设备、场地的指挥调配。药学部负责保障所需各类药品的供应；设备科负责保隙所需各类防护、抢救器材和设备的采购和维护；消毒供应室负责保隙所需各类消毒物品的供应和回收；医院感染控制办公室负责感染监控和环境消毒监测；营养科负责提供隔离观察患者、不能回家或相对隔离的工作人员饮食保障；其他科室协助收治科室开展防治工作；指定专用救护车一辆（驾驶室与车厢严格密封隔离，配备必要救治药品、器材等），司机、医师、护士各一名，24小时待命，作为预备转运患者专车。（二）工作职费1 .开展患者接诊、收治和转运工作，实行重症和普通患者分开管理，对疑似患者及时排除或确诊。2 .协助疾控机构人员开展标本的采集、流行病学调查工作。3 .做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗废物和污水处理工作，防止院内交叉感染和污染。4 .做好传染病和中毒患者的报告。对因突发公共卫生事件而引起身体伤害的患者，任何医疗机构不得拒绝接诊。5 .对群体性不明原因疾病和新发传染病做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验。重大中毒事件，按照现场救援、患者转运、后续治疗相结合的原则进行处置。三、监测与报告1 .医院应严格传染病监测报告管理工作，完善传染病的监控预警机制，提高对传染病的早发现、早报告、早隔离、早治疗能力，建立健全医院传染病监测报告管理网络体系。开展重点传染病和突发公共卫生事件的主动监测。医务科和其他职能科室应加强对监测工作的管理和监督，保证监测质量。2 .各级各类医疗卫生机构的医疗卫生人员，为突发公共卫生事件的责任报告人.各临床科室接诊医务人员、发现可疑疫情的其他医院工作人员为第一责任报告人；各临床科室主任为第二责任报告人；医务科为第三责任报告人。3 .突发公共卫生事件责任报告单位要按照有关规定及时、准确地报告突发公共卫生事件及其处置情况。任何单位和个人都有权报告突发公共卫生事件及其隐患，也有权向上级政府部门举报不履行或者不按照规定履行突发公共卫生事件应急处理职责的部门、单位及个人。四、保障措施医院应做好应对突发公共卫生事件应急处置的各项保障工作。（一）技术保障1 .在充分利用现有资源的基础上建立医疗救治信息网络，实现卫生行政部门、医疗救治机构与疾病预防控制部门之间的信息共享。2 .按照分类管理、分级负责，统一管理、协调运转的原则建立突发公共卫生事件应急救治队伍，并加强管理和培训。采取定期和不定期相结合的形式，组织开展突发公共卫生事件的应急演练。（二）物资、经费保障1 .建立处理突发公共卫生事件的物资和生产能力储备。发生突发公共卫生事件时，应根据应急处理工作需要调用储备物资。卫生应急储备物资使用后要及时补充。2 .保障突发公共卫生事件应急基础设施项目建设经费，落实对突发公共卫生事件应急处理经费。3 .根据实际工作需要配备通信设备和交通工具，做好通信与交通保障。（三）制度保障根据突发公共卫生事件应急处理过程中出现的新问题、新情况，加强调查研究，起草和制定应对突发公共卫生事件的法律、法规和规章制度，形成科学、完整的突发公共卫生事件应急法律和规章体系。严格执行突发公共卫生事件应急条例等规定，根据本预案要求，严格履行职责，实行责任制。对履行职责不力，造成工作损失的，要追究有关当事人责任。利用广播、影视、报刊、互联网、手册等多种形式对社会公众广泛开展突发公共卫生事件应急知识的普及教育，宣传卫生科普知识，指导群众以科学的行为和方式对待突发公共卫生事件。五、医院感染预防与控制预案（1） 动本预案时，立即组织对全院进行防治动员，统一认识、明确职责、部署任务，教育医务人员从我做起，正确做好自身防护，沉着应对疫情变化。（I）IV级预警（一般级，蓝色）：加强接诊登记，做好防控物资准备，开展相关技术培训I,完善各类防控措施。（2） In级预警（较重级，黄色）：加强疾病监控，进一步做好防控物资准备，开展相关技术培训，完善各类防控措施。（3） II级预警（严重级，橙色）：由医院防控领导小组组长批准后部分启动本预案。（4） I级预警（特别严重级，红色）：由医院防控领导小组组长批准后全面启动本预案。2 .设立疫情症状专科门诊进行接诊，实行单独的挂号、收费、接诊、化验、X线检查等。入口设预检分诊处，凡进入者必须登记，无关人员不得进入。门诊医师实行首诊负责制,按要求对所有疫情症状的患者进行详细登记，完善相关检查，给予相应治疗，发现可疑病例立即收入感染科进行隔离观察并进行报告，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。3 .接诊患者的医师对可疑疫情的患者进行详细的流行病学调杳，对患者标本的采集、运送应按照用于病毒、细菌、衣原体等微生物的病原学、免疫学和分子生物学检测的要求。标本包括鼻咽拭子、痰液、血液等。4 .发现可疑病例时，由医院防治专家组两名以上专家进行会诊。排除疫情的患者由感染科转入相关科室；不能排除的患者按规定报当地卫生行政主管部门组织专家组进行确诊。5 .根据疫情状况，患者统一收入隔离病区进行救治。6 .各科室加强通风换气，定期进行空气、地面、墙壁、空调的消毒。医护人员应提高自我防护意识，按照医院隔离技术规范要求做好自身防护工作，避免过度劳累，提高抵抗疾病的能力；医院感染控制办公室对全院防护情况实施监督和督导。7 .定期组织全院工作人员学习中华人民共和国传染病防治法及其实施办法、突发公共卫生事件应急条例及突发公共卫生事件应急预案以及其他传染性疾病防治规范、诊断标准和治疗原则、疫情报告的程序和基本要求、流行病学调查方法、隔离病区设置及操作规范、隔离防护措施和规范、实验室安全操作规范、实验室样品采集与保管规范等文件。开展疫情应急演练，加强医院在处置突发公共卫生事件中的指挥、报告、救治、预防与控制等应急处理能力。六、附则本预案将根据国家颁布的新法规和本院实际情况进行修订，执行时以最新版本为依据。第二节医院感染暴发事件应急预案一、总则(一)目的为控制和消除突发的医院感染暴发事件及其造成的危害，指导和规范医院各级机构与部门进行卫生应急处置工作，保护患者和医务人员身体健康，根据国家有关传染病防治、公共卫生事件应急等法律、法规规定，结合医院实际情况，制定本预案。(二)处置工作原则处置过程实行调查与控制措施同步进行，以人为本，减少危害；统一领导，分级负责，责任到人；快速反应，协同作战；积极采取措施，防止医院感染暴发的扩大化。(三)适用范围本预案适用于医院感染暴发或疑似暴发的应急处理工作。二、基本才既念1 .医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2 .疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。3 .特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。本预案中的医院感染暴发包括暴发和疑似暴发，具体可分为以下三种情况。(1)某一感染综合征的暴发:医院内或同一科室短时间内发生3例以上不同类型的感染,但都有感染的典型症状，如高热、白细胞增高、手术切口炎症表现等。(2)某一系统疾病的暴发：医院内或同一科室短时间内发生3例以上同类感染性疾病，如泌尿系统感染或手术切口感染等，但感染的病原体可能不同。(3)某一病原体的暴发：医院内或同一科室内短时间内发生3例以上同种同源的病原菌感染，感染类型可以不同，既有呼吸道感染，也可有手术切口的感染。如MRSA所致的感染流行暴发，可引起患者各个部位的感染。三、组织体系及职责（一）领导小组由相关医院领导和部门领导组成。负责对医院感染暴发事件成立与否做出最终判断，决定本预案是否启动及预案启动后的事件处置全过程的领导与管理工作。对实施现场卫生应急处置方案及具体措施具有决定权；协调医院各部门的现场卫生应急处置工作，组织现场卫生应急工作所需的各类保障服务，负责监督和管理应急处置过程中的安全防护、疾病防治工作。（二）技术专家组由相关科室和部门的医学专家或工作人员组成。负责对医院感染暴发卫生应急处置进行技术指导；负责对感染病例实施医疗救治，对下一步预防控制措施提出建议，负责监督和管理应急处置过程中的安全防护工作。（三）疫情报告管理组由医务科工作人员组成。负责收集医院感染病例的个案信息，负责医院感染暴发疫情上报。各部门在感染暴发应急处置中的具体分工：医院感染控制办公室：负责开展现场流行病学调查、环境卫生学监测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。对相关人员采取医学隔离措施；对现场采取消毒隔离措施；提出进一步的防控建议。负责感染病例信息的收集、整理和上报工作，撰写医院感染暴发评估报告。医务科：协助开展医院感染暴发调查与控制，负责调配医疗人员对医院感染病例实施医疗救治，包括诊断、治疗、患者转运、监护；组织对高危人群进行卫生应急体检，与患者沟通，稳定患者情绪0护理部：协助开展医院感染暴发调查与控制，根据需要调配护理人员落实消毒隔离措施及感染者的各项护理工作。检验科微生物室：负责现场标本的采集及检测，及时准确地做好医院感染病例的病原学检测工作。药剂科、设备科、后勤部：负责药品、设备、器材、病房设施、防护用品、消毒药械贮备等保障工作。四、疫情监测与报告（一）监测医院感染控制办公室建立有效的医院感染监测制度并付诸实施，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测，并定期分析监测资料、医院感染的危险因素，及时发现医院感染暴发倾向和隐患，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。（二）报告医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。1 .医院感染暴发的院内报告程序与时限。（1）发生3例以上医院感染暴发病例的所在临床科室，应由经管医师填写医院感染病例报告卡，并在医院感染病例报告卡上加注“紧急报告”字样，在24小时之内上报医院感染控制办公室，报告卡必须当面交给医院感染控制办公室负责人手上；如遇公休日或其他特殊原因不能当面递交紧急报告卡，应进行电话报告。(2)微生物室在7天之内，在不同患者的同类标本中3次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，3次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA),在24小时内电话或当面报告医院感染控制办公室负责人。(3)在接到报告后，医院感染控制办公室负责人应立即向本院医院感染暴发卫生应急处置领导小组组长进行报告，此外还应同时向医务科、护理部、设备科及后勤科进行通报，以有利于有关部门及时采取应急处置措施。2 .医院感染暴发上报程序与时限。非传染病引起的医院感染暴发由医院感染控制办公室填写医院感染暴发信息报告表，并按程序报告当地卫生行政主管部门和疾病预防控制部门。由传染病引起的医院感染暴发除医院感染控制办公室按感染暴发程序报告外，医务科必须按照中华人民共和国传染病防治法等规定进行报告。(1)医院经调查证实发生以下情况时应当于12小时内向当地卫生行政主管部门及疾病预防控制部门报告。5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发。(2)医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)的要求，在2小时内向当地卫生行政主管部门及疾病预防控制部门报告。10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。五、应急处置(一)调查与判断1 .医院感染控制办公室在监测工作发现疑似医院感染暴发或接到相关科室医院感染暴发报告后应在第一时间到达现场进行调查处理，并负责对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，计算其罹患率。2 .医院感染暴发应急领导小组立即组织相关职能科室及专家组成员对暴发事件进行调查、确认，并对事件进行综合评估，决定应急预案是否启动；负责组织开展现场调查和处置、指导和协调落实医疗救治和预防控制等措施，负责协调相关科室配合卫生行政部门开展调查及防控工作。(二)查找感染源医院感染控制办公室、微生物室应对患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。(三)分析引起感染的因素对感染患者及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染患者及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染患者、疑似患者、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。(四)医院感染暴发的控制措施在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。具体处置措施为：1 .对感染患者积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。2 .切断感染途径。在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境必须采取正确有效的消毒处置措施，去除和杀灭病原体。3 .对易感人群实施保护措施。必要时对易感患者隔离治疗，甚至暂停接收新患者。有条件时可对易感患者采取必要的个人防护技术。4 .发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。5 .在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施。调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料,记录暴发经过,调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。（五）医院感染暴发的预防措施1 .认真开展医院感染的监测，及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施。2 .加强临床抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用。3 .加强医院消毒灭菌的监督监测。4 .加强医务人员手卫生。5 .加强医源性传播因素的监测和管理，认真做好消毒灭菌与隔离等工作。6 .严格探视制度和陪护制度。7 .加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理。8 .及时总结和反馈临床分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性。9 .加强医务人员的医院感染知识的宣传教育。六、责任追究对处置工作严重失误造成重大损失的责任人，视情况给予行政处分、纪律处分。1 .各科室应及时向医院感染控制办公室报告医院感染病例，经管医师为医院感染暴发院内责任报告人，科主任为本科内感染暴发事件报告管理的第一责任人。2 .任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、缓报和谎报。各临床科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。各职能部门应相互配合积极合作，认真落实医院感染暴发应急处置措施。七、预案制定、启动与终止1 .预案制定：本预案由医院感染暴发应急处置领导小组制定，领导小组将根据有关法规、规章及本预案实施中发现的问题及时更新、修订和补充，并在全院公布。2 .预防启动与终止：各科室发现可疑医院感染暴发后，按报告程序进行报告，由领导小组组织人员进行深入调查分析，对感染事件做出确认后方可启动应急预案。应急预案的终止需要符合以下条件：感染事件隐患或相关危险因素消除，或经过最长潜伏期后2周内无新发病例出现。3 .本预案由下发即日起施行。随着应急救援相关法律法规的制定和修订，部门职责或应急资源发生变化，以及实施过程中发现存在问题或出现的情况，及时修订完善本预案。图3T医院感染暴发监测、处置流程第三节医疗废物发生意外事故应急预案为加强医疗废物的安全管理，防止医疗废物意外事故导致疾病传播或造成环境污染事故，根据医疗废物管理条例，结合医院情况，特制定本预案。一、目的确保一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时，能及时采取有效措施，迅速控制范围，减少危害到最低程度。二、预案启动条件凡出现以下医疗废物的流失、泄漏、扩散等意外事故时，应立即启动本预案：1 .发生废弃的一次性使用输液器、注射器回收数目流失大于30%时。2 .发生感染性废物中实验室的菌种、毒种、病原体泄漏、流失，有造成工作人员感染扩散时。3 .发现特殊感染患者（如艾滋病、SARS）的医疗废物流失时。4 .,发生废弃的麻醉、精神、放射性、毒性药物流失、泄漏、扩散等意外事故时。三、对策与控制措施1 .加强组织领导，各部门互相配合。在发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时，可根据事故发生地，疫情蔓延的趋势和处理工作的需要，成立疫情工作领导小组或事故紧急处理领导小组，研究制定预防与紧急处理方案。按照相关部门的职责进行分工，及时安排疫情处理所必需的人员和相关的物资配备，落实责任制，确保各项预防与控制工作落到实处。2 .疫情报告。当医院内出现因医疗废物的流失、泄漏、扩散而导致重大疫情；发生传染病的暴发、流行时；不明原因的群体性疾病；传染病的菌种、毒种丢失；重大的职业性感染时；应立即向医院领导报告。2小时内向上级主管领导报告，12小时内向当地卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。3 .对医疗废物收集人员，暂存地工作人员进行培训，做好个人防护，安全守卫工作，防止丢失各种医疗废物，造成重大危害。四、应急处理1 .发生医疗废物流失、泄漏、扩散时应立即报告总务科和医院感染控制办公室，并采取应急处理措施。2 .总务科接到通知后应立即赶到现场，确定流失、泄漏、扩散医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。如泄漏的医疗废物中有特殊危险物质，应撤离所有与清理工作无关的人员，并组织有关人员尽快进行紧急处置。3 .对污染地采取适当的处置措施，对泄露物及受污染的区域、物品进行消毒或其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。4 .收集所有泄漏物与受污染的物品时，应使用适当的工具，禁止徒手捡拾防止刺伤及污染。消毒污染区域应从污染最轻往污染最严重区域进行,对所使用过的工具也应进行消毒。5 .事故处理结束后，处置工作人员应脱去防护服、手套、帽子、口罩等，进行必要的洗手或全身清洗，使用后的防护用品和工具应集中消毒或焚烧处理。6 .医疗废物泄漏应急处理工作结束后，总务科应对事件的起因进行调查分析，同时应写出调查报告，报医院感染管理委员会并向有关部门负责人反馈。五、处罚责任1 .医疗废物发生意外事故后，相关科室及个人应如实报告上级领导，不得以任何理由隐瞒、缓报和谎报。2 .医疗废物意外流失发生后，相关收集、储存人员应积极配合调查，对拒绝调查的给予处分和相关罚款。3 .对突发事件发生期间，随意散布谣言，造成工作、生活秩序混乱的给予相应处分。4 .造成严重后果的应按照相关的法律、法规条例进行处理。第四节预防急性呼吸道传染病医院感染应急预案为了在急性呼吸道传染病（如SARS、人禽流感、甲型HINI流感）流行期间及时、迅速地控制院内感染的发生，保护医务人员和患者，防止在医院内传播，根据国家及地区各级行政部门的有关政策，制定本预案。一、目的严格控制急性呼吸道传染病在医院内传播，防止医务人员与患者，患者与患者，医务人员之间的诊疗中出现交叉感染，避免医务人员由于防护不当造成自身感染。二、成立组织机构成立由业务副院长、后勤副院长牵头，医务科负责，护理部、医院感染控制办公室积极配合，各部门协作的领导工作小组。迅速反应，高效协调。三、预案启动条件急性呼吸道传染病流行期间，接诊发热T>38°C,无明确感染病因的患者或发热有疫情接触史的患者，启动本预案。四、报告与响应急性呼吸道传染病流行期间，应严把医院门诊第一关，各科首诊医师发现急性呼吸道传染病疑似病例直接向医务科报告，必要时在病历中记载“已报”字样。（一）报告时限1 .门诊首诊医师发现可疑患者，应及时向医务科报告。2 .医务科在发现可疑患者1小时内向医院领导报告。3 .医院确定可疑患者2小时内向当地疾病控制部门报告。（二）报告内容接诊的时间、地点，患者的姓名、年龄、接触史、详细地址。五、实施措施1 .在急性呼吸道传染病领导小组的统一指挥下进行人员的调配，迅速成立应急医疗小分队。2 .医院成立专家技术组，主要成员由呼吸科主任、感染科主任等组成。负责全院疑似患者的会诊，并对是否为疑似患者提出判断和处理意见。对留观的疑似患者进行隔离治疗，严格观察。3 .成立医院消毒技术组，主要成员由医院感染控制办公室、医务科、护理部、药学部等组成。严格执行医院消毒隔离技术方案，急诊科、感染科门诊、呼吸科门诊、放射科等工作人员一律按规定戴口罩、严格洗手。对上述医疗环境的消毒按医院消毒技术组的要求实施,并适当对“疑似患者”经过的医院内重要通道和公共环境进行消毒。4 .总务科、药学部负责急性呼吸道传染病流行期间物质供应保障，以便及时供应临床所需。5 .适时进行全院职工培训，让全院职工科学地认识急性呼吸道传染病流行特点及防治措施，及时通报医院的防治动态。6 .及时观察、了解急性呼吸道传染病流行期间防治工作的新情况、新动态，及时改进并调整应急计划。