第二章医院感染管理制度.docx

第二章医院感染管理制度第一节医院感染管理工作制度1 .在医院感染管理委员会和主管院长的领导下，具体负责医院感染管理的日常工作。2 .制订医院感染管理计划，并组织实施。3 .监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。4 .定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。5 .调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求上报。6 .协助各科室医院感染管理各项工作。7 .对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上报医院感染管理委员会。8 .定期汇总医院各临床标本细菌培养及药敏试验结果，并向临床反馈，为临床医师合理选用抗菌药物提供参考。9 .组织医院职工医院感染预防与控制知识的教育培训工作。10 .开展医院感染课题的研究。11 .监督进入医院的一次性医疗卫生用品、消毒药械的购置，查验相关证件，并定期监测消毒效果和用后的无害化处理。12 .每月组织科内业务学习一次。13 .每月对临床科室医院感染控制措施进行质控考评，将考评结果上报主管院领导。第二节医院感染会议制度1 .医院感染管理委员会实行例会制度，一般每季度召开一次。遇有特殊情况，随时召集会议。2 .由医院感染管理委员会主任委员主持会议，与会议议题相关的委员必须参加，其他委员因故不能到会的需向医院感染管理委员会主任请假，不得无故缺席。3 .传达上级关于医院感染管理方面的文件，拟定有关感染管理方面的方案、措施。4 .评议本院控制医院感染方面的监控资料，包括病历调查、抗生素调查、漏报调查、环境监测、细菌培养以及感染暴发流行调查报告等，并对监测方法和措施进行研讨，提出改进建议。5 .总结上季度工作，部署本季度工作重点。6 .研究、讨论、分析医院感染现状，针对其感染因素制定控制措施。7 .医院感染监控员会议每季度召开一次，由医院感染控制办公室主任主持，各科室监控员参加，必要时主任或护士长参加。8 .每周一上午召开医院感染控制办公室例会，安排本周工作重点，总结上周工作。9 .发现问题及时召开相关科室的协调会议，由医务科长或分管副院长主持，医院感染控制办公室和有关科室参加。第三节医院感染培训制度为有效控制医院感染，根据卫生部医院感染管理办法的要求，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，作为在职教育的重要组成部分。医院感染管理办公室负责承担全院各级管理、医务、后勤人员进行预防与控制医院感染知识的培训。一、培训学时要求1 .医院感染管理专职人员参加全国、省、市级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年不少于15学时。2 .医院感染控制办公室与医务科、护理部、科教科、后勤保障科等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核,对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。3 .各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，每年不少于3学时。4 .新上岗人员，包括实习生、进修生进行医院感染知识的岗前培训，每年不少于3学时。二、培训人员及内容(一)新职工卤前培训每年对新分配来的医务人员由人事科统一进行上岗前培训I,医院感染控制办公室负责医院感染知识的培训、考核工作。培训内容为：医院感染概念和相关知识、诊断标准及预防、监控、职业暴露防护等措施。(二)全院各类人员的培训进行针对性的举办各种相关专业知识培训。培训内容如下。1 .医师培训内容。(1)卫生部等上级卫生行政部门下发的各种新文件和会议精神，上级卫生行政机构制定的各种医院感染管理规章制度及实施细则O(2)医院感染概论(概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡)。(3)医院感染诊断标准及医院感染监测。(4)细菌耐药机制、抗菌药物合理应用与抗感染治疗新知识。(5)侵入性操作相关医院感染的预防与控制。(6)无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防与控制。(7)本专科常见医院感染的预防与控制。2 .护士培训内容。(1)医院感染的概念。(2)消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防与控制中的应用，消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。(3)重点科室的医院感染管理。(4)医院感染的监测。(5)侵入性操作相关医院感染的预防与控制。(6)一次性无菌医疗用品的医院感染管理。(7)抗菌药物的合理应用与毒副反应的监测。(8)本专科常见医院感染的预防与控制。3 .医技人员培训内容。(1)医院感染管理规范(试行)的相关内容。(2)本科室医院感染的特点与控制。(3)消毒剂合理应用与浓度监测。(4)侵入性操作相关医院感染的预防与控制。(5)检验科微生物人员：临床微生物学与医院感染管理知识。(6)药学部人员：抗菌药物的管理与合理应用，作用机制与毒副反应。4 .行政管理人员培训内容。(1)医院感染管理工作及其理论的进展，木院、本管辖领域医院感染管理的要点、相关管理知识、管理方法。(2)医院感染管理工作的主管院长、医务科长、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。5 .后勤人员培训内容。(1)消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒齐U的选用，手卫生知识。(2)医院各类物体表面的消毒和医疗废物分类、转运、储存与处理。(3)污水站工作人员：医院消毒技术规范有关医院污水处理的规定。(4)垃圾站工作人员：医院消毒技术规范有关医院污物消毒处理的规定。(5)太平间工作人员：医院消毒技术规范有关太平间消毒的规定。(6)食堂工作人员：食品卫生法与医院消毒技术规范有关餐具和卫生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等有关规定。(7)洗衣房工作人员：医院感染管理规范(试行)与医院消毒技术规范有关洗衣房管理与消毒的规定。6 .保洁员培训内容。(1)清洁、消毒、隔离基本知识。(2)相关消毒药械的正确使用。(3)清洁程序及清洁方法。(4)生活垃圾、医疗废物的分类、分装、运送、登记。7 .医院感染监测员培训内容。每年至少组织医院感染监测方面的知识培训12次，结合医院感染工作中存在的问题及医院感染的新动向等进行学习、讨论和传达。第四节医院感染质量控制与考评制度1 .建立健全各科室医院感染的各项规章制度，并要求落实到位。2 .临床科室医院感染管理小组每月进行一次院感工作质量自查和各项质量指标的统计，发现问题及时纠正，并有记录。3 .根据医院感染管理规范(试行)的要求，结合本院实际，制定医院感染质量控制标准。内容包括：科室消毒隔离制度的落实、手卫生和无菌技术操作规程的执行、医院感染病例的监测上报、抗菌药物的合理应用、环境卫生学的监测、医疗废物的正确处置等。4 .医院感染控制办公室按医院感染质量控制标准每月进行检查及评估，并将考核结果报告绩效办，依据医院相关规定，实施奖惩，促进医疗质量的提高。5 .对医院感染重点部门如手术室、日间手术室、消毒供应中心、内镜中心、胃镜室、检验科、口腔科、重症医学科、新生儿科、产房、血液净化室、感染科、医疗废物暂存地等单独立项检查。6 .考评方法以现场检查，查看文字资料、记录，检查病历为主。7 .每季度将检查结果汇总，上报医院感染管理委员会，以及医务科、护理部等相关部门，对检查存在问题进行分析，提出改进意见，以书面或现场的形式反馈科室。科室根据本科情况提出整改措施，医院感染管理办公室定期回访，了解整改情况，督促落实。8 .医院感染控制办公室参与对临床科室进行的医疗质量检查，发现问题及时解决。9 .医院感染控制办公室对医院感染监测中发现的问题及时上报分管院长和医院感染管理委员会，分析原因，提出改进意见，反馈科室，指导改进，并通过医院感染控制工作简报向全院医务人员反馈。第五节消毒药械管理制度1 .医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2 .医院感染控制办公室按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。3 .医院感染控制办公室负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4 .采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械的审定意见进行采购，按照国家有关规定查验所需证件，监督进货产品的质量。5 .医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6 .医院自配消毒药剂，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效期、操作人员姓名等内容，并严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配制。7 .使用消毒、灭菌设备科室的操作员及主管人员应掌握设备的用途、操作方法、技术指标和安全要求。定期记录设备运行状况，保证设备使用完好率100%。8 .药学部负责购人规格性的消毒制剂（如碘剂、乙醇、戊二醛），每次下发科室使用前应核准消毒剂的浓度及有效期。9 .使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果等因素：现配现用的含氯消毒剂配制后应监测浓度，合格后才可使用。10 .使用科室应指定专人负责消毒药械的管理和使用，发现问题应及时与医院感染控制办公室、设备科和药学部联系解决。第六节一次性无菌医疗物品管理制度1 .医院所有一次性无菌医疗用品必须由设备科集中统一采购，使用科室一律不得自行购入。2 .医院采购的一次性无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件，以及取得医疗器械经营企业许可证；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。3 .采购部门必须对所有一次性无菌医疗用品进行质量验收，核对订货合同、发货地点、货款汇寄账号是否与生产企业或经营企业相一致,查验每箱（包）产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期、产品标志及失效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标志。4 .保管部门应有专人负责建立登记账册，记录每批次到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等。5 .一次性物品应存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面20Cm以上，距墙壁5cm以上。按失效期的先后顺序码放，禁止与其他物品混放，不得将标志不清楚、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6 .临床科室在使用一次性无菌医疗用品时，应认真查对单包装上的有效期，包装有无破损、产品有无不洁净等现象。7 .使用中发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，及时报告医院感染控制办公室、消毒供应室和设备科，并报告当地药品监督管理部门，不得自行做退、换货处理。8 .使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取标本送检，应详细记录发生时间、种类、临床表现、处理结果以及一次性用品的生产厂家、生产日期、批号及供货单位、供货日期，及时报告相关部门处理。9 .对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介人性医疗器械，必须建立详细的使用记录，记录必要的产品跟踪信息，使产品有可追溯性，器械的条形码应贴在病历上。10 .一次性无菌医疗物品使用后，必须就地进行消毒、毁形处理，并按当地卫生行政部门的规定交医疗废物集中处置中心统一处理，禁止重复使用和Pl流市场。11 .医院感染控制办公室应对医院一次性无菌医疗用品的采购、使用、管理和处理实施监督。第七节消毒灭菌与隔离制度1 .认真贯彻执行医院感染管理规范（试行）、消毒技术规范、中华人民共和国传染病防治法和消毒管理办法等有关法律法规。2 .医务人员必须严格遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的医疗用品必须消毒。3 .用过的医疗器材和物品应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；特殊感染患者用过的医疗器械和物品，应先消毒，再彻底清洗干净，最后进行消毒或灭菌处理。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。4 .根据物品性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿的物品首选物理灭菌法；手术器械、各种穿刺针、注射器等应首选压力蒸汽灭菌；油剂、粉剂、膏剂等首选干热灭菌；各种导管、精密仪器、人工移植物等不耐热物品，可选用环氯乙烷灭菌或其他低温方式灭菌；消毒内镜选用2%的戊二醛浸泡消毒；灭菌内镜、活检钳首选环氧乙烷、过氧化氢等离子灭菌；尽量减少或取消浸泡灭菌。5 .化学消毒和灭菌可以根据不同的情况分别选择灭菌剂和高效、中效、低效消毒剂。使用时必须了解消毒剂的性能、作用以及使用方法、作用时间及影响消毒和灭菌的因素。现配现用的含氯制剂配制时应注意有效浓度，并用浓度试纸进行检测。6 .采用浸泡方法消毒医疗用品时，应在容器外明显处标明消毒剂名称、浓度、有效时间等。7 .更换消毒、灭菌剂时，用于浸泡消毒、灭菌物品的容器必须进行消毒、灭菌处理。8 .自然挥发的甲醛熏箱不能用于物品的消毒和灭菌，也不可以用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气消毒。9 .连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应为无菌水。10 .物体表面、地面应保持清洁，湿式清扫。被患者血液、体液、分泌物、排泄物污染时，应进行消毒处理。拖把应分区使用，标志明显，分开清洗，悬挂晾干。11 .环境保持整洁，空气清新，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气，必要时进行空气消毒。当遇有呼吸道传染病患者或呼吸道传染病暴发时，应当采取有效的措施，保持良好的空气流通。12 .医务人员应严格执行无菌技术操作规程，按要求着装，认真进行手的清洗或消毒。13 .患者出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。特殊感染患者用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应烧毁。14 .患者衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况及时更换，脏被服不能在病室及走廊清点。15 .严格按中华人民共和国传染病防治法的规定执行，传染病患者应专科收治，感染患者与非感染患者分开安置，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置。16 .传染病患者入院按常规隔离，疑为传染病者应隔离观察，患者转出后的病房及床单位及时做好终末消毒处理。17 .传染病患者的各类污染物品和排泄物按有关规定处理,其废弃物按感染性废物处理。18 .特殊病原菌感染的患者，应采取严格隔离措施，器械、被服及病室都要按常规严格消毒处理，敷料应焚烧后深埋。19 .手术室、ICU、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、血液透析室、内镜室、口腔科、消毒供应室等医院感染重点监测部门及科室按各科特点进行严格消毒、隔离管理。20 .规范处置医疗废物，严禁医疗废物与生活垃圾混装，针头、刀片等利器使用后应放入利器盒内。第八节手卫生制度1 .全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施。设置流动水洗手，重点部门应配备非手触式水龙头，提倡用洗手液洗手，盛放皂液的容器应清洁、干燥，应配备干手物品或设施,避免二次污染，应配备合格的快速手消毒剂。2 .医务人员禁留长指甲，上班时间禁止佩戴假指甲、戒指。医务人员遵照六步洗手法进行洗手或卫生手消毒，认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤。3 .医务人员遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用快速手消毒剂指征。4 .医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒。(1)接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。(2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。5 .手术室、产房配备合格的外科手消毒设施，洗手池应每13清洁与消毒，配备清洁指甲用品及手卫生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清洁、灭菌或一次性使用，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。6 .手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。7 .配备干手物品，干手巾应一人一用一灭菌，盛装干手巾的容器应每次清洗、灭菌。8 .外科手消毒应遵循以下原则：(1)先洗手，后进行手消毒。(2)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。9 .严格按照外科手消毒流程进行外科手消毒，在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。10 .定期对医务人员手进行消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。11 .手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应WIOCfU/cm2；外科手消毒，监测的细菌菌落数应W5cfuCm2。第九节消毒灭菌效果监测制度I.定期对消毒、灭菌效果进行监测。无菌器械灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床科室使用。2,每月对无菌器械保存液进行监测，无菌器械保存液不得检出任何微生物；每季度对使用中的化学消毒剂进行监测，使用中的化学消毒剂细菌含量应VlooCfU/ml,不得检出致病性微生物。3 .压力蒸汽灭菌监测。(1)每锅灭菌应进行物理监测，并详细记录压力、温度、时间、灭菌物品等项目，以及操作者、检查者的签名。(2)每个灭菌包应进行包外、包内化学指示物监测，具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。通过观察颜色的变化，判断是否达到灭菌条件。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。(3)预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器每日开始灭菌前进行B-D测试,B-D测试合格后灭菌器方可使用；B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后灭菌器方可使用。对于新安装和大修后的设备，B-D试验合格后灭菌器方可使用。(4)每周进行1次生物监测，生物指示剂应置于物品包裹的中心部位，新设备启用前和维修后应空载连续监测3次，合格后灭菌器方可使用。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。(5)紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。(6)所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物指示剂必须是经卫生部批准并有卫生许可证的规定产品，所用指示胶带、指示卡和生物指示剂不得超过产品规定的有效期。4 .干热灭菌监测。(1)每灭菌批次应进行物理监测。监测方法为将多点温度检测仪的多个探头分别放于灭菌器各层内、中、外、各点，关好柜门，引出导线，由记录仪中观察温度上升与持续时间。温度在设定时间内均达到预置温度，则物理监测合格。(2)每一灭菌包外应使用包外化学指示物，每一灭菌包内应使用包内化学指示物，并置于最难灭菌的部位。对于未打包的物品，应使用一个或者多个包内化学指示物，放在待灭菌物品附近进行监测。经过一个灭菌周期后取出，据其颜色的改变判断是否达到灭菌要求。(3)每周进行1次生物监测，监测合格方可放行。(4)灭菌器新安装、移位和大修后,应进行物理监测法、化学监测法和生物监测法监测(重复3次)，监测合格后，灭菌器方可使用。5 .环氧乙烷气体灭菌监测。(1)每次灭菌应进行物理监测，并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。(2)每个灭菌物品包外应使用包外化学指示胶带，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。(3)每灭菌批次应进行生物监测，监测合格方可放行。6 .过氧化氢等离子灭菌监测。(1)每次灭菌应进行物理监测，并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。(2)每个灭菌物品包外应使用包外化学指示胶带，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。(3)应每天至少进行1次灭菌循环的生物监测，监测方法应符合国家的有关规定。7 .紫外线灯管强度监测。每半年对紫外线灯管强度进行监测,新灯管应290Wcm2,旧灯管应270WCm2。70Wcm2的紫外线灯管不得使用。(2)室内紫外线消毒每立方米21.5W,照射时间l30分钟。(3)每次紫外线消毒后，应对灯管使用时间，累计照射时间和使用者签名进行登记，紫外线灯管累计使用时间不得超过1OoO小时。8 .各种内窥镜监测。(1)各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、支气管镜等)及其他消毒物品，应每季度进行生物监测，监测结果V20cfu/件，不得检出致病菌。(2)各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳每月进行生物监测，不得检出任何微生物。9 .医疗用品、器械监测。每月对无菌物品、常规医疗器械进行随机抽样检测，进入人体组织的医疗物品、器械不得检出任何微生物；接触黏膜的器械、物品应V20cfug或20cft100cm2;接触皮肤的器械、物品应200cfug或V200cfu/IooCm2。10 .透析液监测。透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200CfU/ml；透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cftml;透析液每三个月进行1次内毒素监测，内毒素不能超过2emh自行配置的透析液应定期进行溶质浓度的检测，结果应当符合规定；透析用水的化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氮检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。11 .医院感染控制办公室将检测结果及时反馈到被检科室，对不合格的项目查找原因，积极改进。12 .医院感染控制办公室每季度对消毒、灭菌监测情况做季度分析，并将检测结果向护理部及医务科报告。第十节环境卫生学监测制度1、.按消毒技术规范和医院感染管理规范(试行)提供的实验方法和标准，定期对全院各科室进行环境卫生学监测。2、对高风险科室手术室、产房、重症科、血透室、新生儿室、母婴同室的空气每季监测一次。院感重点科室环境卫生学监测每月一次，普通科室每季一次。项目包括物表、医务人员手、使用中的消毒剂。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。3、灭菌与消毒设备的监测、无菌物品与消毒物品的监测执行监测计划。4 .所有监测结果都应符合卫生部制定的质控标准，并有原始资料及记录。5 .对不能达标的项目，科室应及时查找原因，改进措施，继续监测至合格。6 .通过监测结果，协助各科室制定消毒隔离措施，定期下科室对消毒隔离制度进行检查、落实。第十一节多重耐药菌医院感染管理制度多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，为加强多重耐药菌医院感染管理，有效预防与控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。一、加强多重耐药菌的医院感染管理当发现多重耐药菌株流行时，医院感染控制办公室应及时组织调查，临床科室、微生物室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物应用指导小组,减少使用可促使特殊病原体提选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。二、建立和完善对多重耐药菌的监测1 .加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱B内酰胺酶和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定置患者。2 .加强微生物室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药性的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。3 .当发生多重耐药菌感染暴发时，应当按照医院感染管理办法的规定进行报告。三、采取措施有效预防与控制多重耐药菌的传播1 .加强医务人员手卫生。对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。2 .对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。3 .医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当戴手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。4 .医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。5 .加强医院环境卫生管理。对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每日进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。四、加强抗菌药物合理使用管理严格按照抗菌药物I临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头抱菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征，避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。五、加强教育培训医院感染控制办公室、医务科、药学部、护理部应加强对全体医务人员的教育培训，强化医务人员对多重耐药菌的医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防与控制多重耐药菌传播的策略和措施。第十二节医院感染病例监测与报告制度1 .对所有住院患者开展医院感染监测，掌握本院医院感染的发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及细菌耐药等，为医院感染预防与控制提供科学依据。2 .为及时掌握医院感染发生情况、及时发现医院感染暴发趋势，开展医院感染散发病例24小时报告制度，定期总结、分析，并报告医院感染管理委员会。3 .各临床科室医院感染监控小组必须对本病区的住院患者开展医院感染病例监测。4 .发生医院感染病例时由主管医师按照医院感染诊断标准进行初步诊断，并及时督促进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物送检率t>50%<,5 .明确诊断后，由经治医师于24小时内报告医院感染控制办公室，同时在病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报医院感染病例报告卡。6 .确诊为传染病的医院感染病例，需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。7 .对疑似医院感染的诊断，主管医师报告科主任，会同该科医院感染管理小组一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第五条的规定进行报告。8 .小组讨论尚不能认定的，须将该患者的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。9 .在本科室建立的“医院感染病例登记本”上登记感染患者的信息。10 .对所经治的患者，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了向本科室负责人及时报告外，还应向医院感染控制办公室报告，共同查找感染原因，避免发生医院感染的暴发或流行。11 .医院感染控制办公室每月将医院感染监测资料进行汇总、分析，并写出医院感染质量评述报告。每季度送主管院长及向医院感染管理委员会全体成员汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时汇报和反馈。12 .根据本院特点有计划地开展目标性监测，监测期限不得少于一年，定期对监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价。监测结束后应有总结报告。13 .对医院感染病原体分布及抗菌药物敏感性进行动态监测。密切注意特殊病原体感染状况。14 .妥善保存监测资料。一般原始资料保存两年，特殊及总结性资料装订成册保存。15 .医院感染监测是医院感染管理的一项重要内容，各有关科室应积极参与并主动配合医院感染控制办公室的工作。第十三节医疗环境卫生管理制度一、医疗场所卫生管理制度1 .医疗场所和病房禁止吸烟，做到空气清新，无蚊、无蝇、无鼠害。2 .保持清洁，定期或随时清扫，并做到卫生用具专室专用。3 .禁止随地吐痰、乱扔乱倒垃圾和污水。4 .严格医疗废物的分类处置管理规定。5 .医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。二、医院环境卫生保洁制度1 .诊疗场所和病房内设置布局合理，力求简单、规范，便于消毒处理。2 .病房每室设床26张为宜，床间距Im以上，床尾间距不少于1.5m,以预防飞沫引起的交叉感染。3 .室内应保持清洁、整齐，阳光充足，温度保持1820为宜，定时通风，必要时进行空气消毒。4 .每日用清水或清洁剂擦拭门、窗、桌、椅、床头柜和厕所、浴室等。如有血迹及污物污染时，应用含有效氯500IoOomg/L的消毒剂擦拭。床头柜内每周擦拭1次。每月大扫除1次，彻底打扫门窗、墙壁、墙角、楼道及厕所。5 .室内地面应湿式清扫，治疗室、病室、配餐室、厕所应有专用拖布，标志明确。一般用清水或清洁剂擦拭，如有血迹及污物污染及时用含有效氯500-lOOOmgZL的消毒剂作用30分钟后拖净，用后的拖布用含有效氯500mgL的消毒剂浸泡30分钟后洗干净备用。6 .床单一床一套（巾），床头柜一桌一抹布，用后经含有效氯250mgL的消毒剂浸泡30分钟，再洗净晾干。7 .餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒处理。患者出院、转科、死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。三、医院污水处理制度1 .医院污水处理应严格消毒，达到排放要求方可排放。2 .污水处理站工作人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术，合格后持证上岗，严格执行污水处理的各项规章制度。3 .对医院污水及处理污水过程中产生的污泥必须严加管理，未经消毒或无害化处理，不得排出、清掏或做农用肥。4 .处理后的污水、污泥应符合国家医院污水排放标准，定期接受环保局检测。5 .对含有化学毒性的废水、废液以及含有放射性物质的废水必须单独收集，分别处理,防止有害物质进入综合排水系统。四、医院垃圾处理制度1 .垃圾处理人员（保洁员）应接受相关专业知识培训。2 .不得让患者或家属自行处理各种医疗废物。3 .医院垃圾应分类收集，生活垃圾和医疗废物要严格分开，不能混放。收集容器必须密封有盖，防渗漏、防蝇、防鼠，并便于搬运及消毒。4 .医疗废物转运过程中必须封扎运送，不得外露外泄。5 .每个患者或每间病房必须放置一个污物袋，收集果皮、果核、废物等可燃性污物，每日或满袋更新。诊室、治疗室、检验科每个操作室应备两个污物桶，分别内套黄色垃圾袋装医疗废物，内套黑色垃圾袋装外包装物品。6 .科室应及时转运生活垃圾和医疗废物，医疗废物统一由医疗废物集中处置中心处理。任何科室和个人不得将一次性医疗废物卖给废品市场。7 .医疗废物暂存地应有专人负责，用周转箱密闭运送。严格按照规定的时间、地点回收医疗废物，回收时做到不遗漏、不污染周围环境。8 .每日对医疗废物暂存地大清扫、冲洗一次。地面每日用含有效氯IooOmg/L的消毒剂消毒，防止蚊蝇滋生。9 .收集医疗废物人员应做好自身防护，工作时衣帽整洁，必要时戴口罩。10 .运送车辆要密闭，每日清洁和消毒。11 .认真执行联单转移制度，资料保存三年备查。