子宫腺肌病手术治疗临床路径.docx

子宫腺肌病手术治疗临床路径一、子宫腺肌病手术治疗临床路径标准住院流程一、适用对象第一诊断为子宫腺肌病(ICD-10：N80.003)经腹行子宫全/次全切除术(ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5)o二、诊断依据根据临床诊疗指南-妇产科学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)。1 .症状：痛经、月经量增多等；2 .妇科检查：子宫增大、压痛等；3 .辅助检查：盆腔B超及血CA125等。三、治疗方案的选择根据根据临床诊疗指南-妇产科学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)。1 .手术方式：子宫全/次全切除术；2 .手术途径：经腹。四、标准住院日数：9-12天。五、入径标准1 .第一诊断符合ICD-10：N80.003子宫腺肌病疾病编码；2 .符合手术适应证，无手术禁忌症；3 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、住院期间的辅助检查项目1 .必选项目(1)血常规+血型、尿常规、大便常规；(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能；(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(4)阴道镜、宫颈TCT；(5)盆腔超声、心电图、胸部X片。2 .可选项目(1)腹部超声；(2)血清肿瘤标志物；(3)盆腔CT或MRl检查;(4)肠道、泌尿系造影；(5)心、肺功能测定。七、选择用药1 .必选项目(1)抗菌药物；(2)质子泵抑制剂；(3)止血药物;(4)补充电解质；(5)麻醉药物。2 .可选项目(1)术后镇痛；(2)部分麻醉药物。八、材料1 .必选项目(1)术尔泰；(2)胶原蛋白海绵；(3)胶原蛋白线；(4)气管导管；(5)呼吸回路；(6)氧气面罩。2 .可选项目(1)一次性导尿管；(2)无菌引流袋；(3)镇痛泵；(4)超声刀；(5)腰硬联合包。九、出院标准1 .病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目；2 .伤口愈合好；3 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。十、变异及原因分析1 .因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长;2 .有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗;3 .因手术并发症需要进一步治疗。二、子宫腺肌病手术治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫腺肌病（ICl）-10：N80.003）行经腹子宫全/次全切除术（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）患者姓名：性别：年龄：_门诊号：住院号：住院日期：_年_月一日出院日期：年一月日标准住院日：9T2天住院日数第1天第23天第45天（手术日）日期询问病史及体格检查上级医师查房手术完成病历书写开检查单完成术前准备与术前评估手术标本常规送石蜡组织病理学检查上级医师查房与术前评估术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会术者完成手术记录完成术后病程记录主要初步确定手术方式和日诊上级医师查房诊疗工作期 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项妇科护理常规妇科护理常规妇科术后护理常规二级护理二级护理一级护理普食普食禁饮、禁食主要医嘱妇科检查阴道灌洗上药1次/日 阴道上药：甲硝嗖片06g日、阴道灌洗上药1次/日 术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹行子宫全/次全切除术 术前备皮、导尿 术前禁食、禁饮 肠道准备 导尿包 备血 去枕平卧6小时 腹压沙袋6小时 心电监护24小时 吸氧12小时 留置尿管48小时 会阴擦洗1次/日 引流（酌情处理）查目检项必选项： 血常规+血型、尿常规、大便常规 肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） 阴道镜、宫颈TCT 盆腔超声 胸部X片 心电图必选项：必选项：可选项： 血清肿瘤标记物 腹部超声 盆腔CT或MRI 肠道及泌尿系造影可选项：可选项：心、肺功能测定药物必选项：可选项：必选项： 抗菌药物皮试（头抱哇林或头泡硫月米皮试） 术前用药 术中用抗菌药物（头抱喋林L5g或头抱硫眯LOg或克林霉素09g（头抱类过敏选择）（术前30min-2h）可选项：临床科室必选项： 抗菌药物：头抱理林1.5g静滴bid或五水头施喋林1.5g静滴bid（头抱类过敏选择克林霉素09g静滴bid） 护胃：奥美拉40mg静滴qd或泮托拉理40mg静滴qd, 止血：白眉蛇毒血凝酶2ku或氨甲苯酸04g静滴qd 补充电解质：复合磷酸氢钾2ml,维生素C2.Og,10%氯化钾注射液3.Og）可选项： 止吐药物：胃复安IOmgim 止痛药物：曲马多100mgim或吗啡IOmgim麻醉手术科全麻必选项： 镇静药物：咪达哇仑Iomg静滴、丙泊酚0.4g静滴 镇静拮抗药：氟马西尼0.2mg静滴 止痛药物：芬太尼0.4mg静滴、瑞芬太尼Img静滴 肌肉松弛药物：顺阿曲库铁15mg静滴 肌肉松弛拮抗药：阿托品0.5mg静滴、新斯的明Img静滴 冲洗：生理盐水2500ml 补液：复方氯化钠150OmI可选项： 麻醉药品：琥珀酰明胶500ml、曲马多0.Igim 止血：血凝醉UU静滴腰硬联合麻醉必选项： 麻醉药品：利多卡因03g椎管内给药、布比卡因75mg椎管内给药或罗赈卡因75mg椎管内给药 麻醉辅助用药：50%GsIOml 冲洗：生理盐水2500ml 补液：琥珀酰明胶500ml、复方氯化钠1500ml可选项： 咪达喋仑IOmg静滴 血凝酶IlU静滴 阿托品0.5mg静滴 麻黄碱30mg静滴曲马多O.Igim材料必选项：可选项，必选项：磷酸钠盐口服溶液（口服灌肠用）可选项，临床科室必选项： 术尔泰2瓶 胶原蛋白海绵1张 胶原蛋白线】根可选项：麻醉手术科领必选项： 气管导管1根 呼吸回路1套 氧气面罩1个 静脉留置针2颗 敷贴5张 导尿包、导尿管各1个 吸痰管1个 微乔线2根可选项： 一次性导尿管 无菌引流袋 引流管 超声刀 蛋白线2-01根、4-01根腰硬联合麻醉必选项： 腰硬联合包1个 留置针2颗 敷贴3张 微乔线2根可选项： 一次性导尿管 无菌引流袋 超声刀 蛋白线2-01根、4-01根主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估宣教、备皮等术前准备通知患者晚22时后禁食、禁饮观察患者病情变化术后心理与生活护理变异有口无具体说明：口有口无具体说明：有口无具体说明：护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名住院日数第5-6天（术后第1日）第6-8天（术后第2-4日）第9-12天（出院日）日期主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化 完成常规病历书写 注意引流量 注意观察生命体征等 可拔除导尿管 上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除引流管 拔除导尿管 上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项主要医嘱 一级护理口禁食 阴擦洗1次/日 换药 二级护理 半流质或者普食（根据情况） 会阴擦洗1次/日 换药 TDP照射伤口bid拆线 全休6周 禁性生活及盆浴6周 出院带药检查项目必选项：可选项：必选项：竟查相关检验（血、尿常规、电解质等）可选项：必选项：可选项：药物必选项： 抗菌药物:头袍畔林L5g静滴bid或头泡硫味1.0gbid+奥硝-0.5g静滴bid,头抱类过敏选择克林有素0.9g静滴bid 护胃：奥美拉喋40mgqd或泮托拉喋40mgqd, 止血：白眉蛇毒血凝眉2ku,第甲苯酸0.4g静滴qd 补充电解质：复合磷酸氢钾2ml,维生素C2.0g,10%氯化钾注射液3.0g）可选项： 止吐药物：胃复安Iomgim 止痛药物：杜冷丁IOonlgim必选项：可选项：抗菌药物：合并感染者：头抱吠辛2g静滴bid或头抱替安2g静滴bid或头抱喋后2g静滴bid+奥硝喋0.5g静滴bid,头泡类过敏选择克林霉素0.9g静滴bid（或根据药敏实验选择）护胃：奥美拉理40mgqd或泮托拉喋40mgqd,止血：白眉蛇毒血凝的2ku或氨甲苯酸0.4g静滴qd补充电解质：复合磷酸氢钾2mL维生素C2.Og,10%氯化钾注射液3.Ogo止痛药物：芬必得缓释股囊或洛芬待因缓释片1片必选项：可选项：主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导患者术后康复出院宣教协助患者办理出院手续变异有口无具体说明： 有口无 具体说明： 有口无 具体说明：护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名