精索静脉曲张临床路径及表单.docx

精索静脉曲张临床路径及表单一、精索静脉曲张临床路径标准住院流程一、适用对象第一诊断为精索静脉曲张（ICD-10：186.IODo行腹腔镜下精索静脉高位结扎术（ICD-9-CM-3：63.1001）或精索静脉高位结扎术（ICD-9-CM-3：63.1002）o二、诊断依据根据临床诊疗指南-泌尿外科分册（中华医学会编著,人民卫生出版社）。1 .病史；2 .彩色多普勒超声检查；3 .精液常规。三、治疗方案的选择根据临床技术操作规范-泌尿外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。1 .符合手术适应症；2 .能够耐受手术；四、标准住院日数：6-9天。五、入径标准1 .第一诊断必须符合ICD-10：186.101精索静脉曲张疾病编码；2 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、术前准备1 .必选项目(1)血常规、尿常规、粪便常规+隐血；(2)指血糖、电解质、肝肾功能、凝血功能；(3)精液常规；(4)感染性疾病筛查；(5)阴囊、泌尿系、腹部超声；(6)胸部X片、心电图。2 .可选项目(1)血、尿淀粉酶；(2)血型；(3)腹部立卧位X片；(4) CT检查等;(5)心、肺功能测定。七、抗菌药物选择与使用时机按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发(2004)285号)执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素，环丙沙星。八、手术日为住院W3天。1 .麻醉方式：根据患者具体情况决定；2 .手术方式：腹腔镜下或开放精索静脉曲张结扎术;3 .术中用药：麻醉用药，抗菌药物等；4 .输血：必要时。九、术后住院恢复3-6天。1 .必须复查的检查项目：血常规；2 .根据患者病情变化可选择相应的检查项目；3 .术后用药：(1)术后抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发(2004)285号)执行，建议使用第一、二代头抱菌素，环丙沙星；(2)止痛药物。十、出院标准1 .一般情况良好；2 .伤口无异常。十一、有无变异及原因分析1 .术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加；2 .术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治；3 .住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。二、精索静脉曲张临床路径表单适用对象：第一诊断为精索静脉曲张(ICDTO:186.101),行腹腔镜下精索静脉高位结扎术(ICD-9-CM-3:63.1001)或精索静脉高位结扎术(ICD-9-CM-3:63.1002)。患者姓名：性别：年龄：病房：床号：住院号i住院日期：年一月一日/出院日期：年_月_日预期住院天数：6-9天/实际住院天数：天预期术前住院天数：W3天/实际术前1主院天数天住院日数住院第1天住院第2天住院第3天(手术日)日期主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完成医嘱 入院病情告知、辅助检查知情并签字 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 确定有无手术并发症 确定有无麻醉并发症(麻醉科医师随访 术前主刀医师查房 术前预防使用抗菌药物 术前导尿 术者完成手术记录 完成术后病程记录 术后向患者及家属交待病情及注意事项主要医嘱 泌尿外科护理常规 二级护理 普食/糖尿病饮食/其他饮食 留陪伴一人 其他 泌尿外科护理常规 二级护理 普食/糖尿病饮食/术前禁食禁饮/其他饮食 留陪伴一人 术前医嘱：安排明日行腹腔镜下或开放精索静脉高位结扎手术 术前备皮、导尿 术前禁食、禁饮 肠道准备 其他 泌尿外科术后护理常规 全麻或硬膜外麻醉后护理常规 一级护理 禁饮、禁食 去枕平卧6小时 心电监测 血压监测 血氧饱和度监测 吸氧 留置尿管24小时 尿道口擦洗2次/日 留陪伴L2人检查必选项： 指血糖 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试险 精液常规 感染性疾病筛查 凝血功能 肝肾功能、电解质 泌尿系、腹部、阴囊超声 X线:胸片 心电图可选项： 血压监测必选项：导尿包可选项：配血必选项：血常规可选项：更换敷料血型心、肺功能测定匚其他I临床科室必选项：其他I临床科室必选项： 术前用药:鲁米那针肌注 术前用药：阿托品肌注 术中预防用抗菌药:头泡哇咻皮试 止痛药：（曲马多O.IgPrn肌注或杜冷丁0.Ig肌注prn） 其他I临床科室必选项 护胃药：西咪替丁0.6静滴qd或泮托拉哇80mg静滴qd或奥美拉40mg静滴qd 抗菌治疗：预防：环丙沙星0.4g静滴qd或头抱一咻2g静滴ql2h 止痛药：曲马多OJg肌注prn或杜冷丁0.Ig肌注prn 止血药：卡洛横钠60mg静滴qd或蛇鬼血凝陶Iiu静滴qd或氨甲苯酸0.6g静滴qd 调节电解质药物（氯化钾或钠钾镁钙等药物麻醉科室r 镇静：咪达嗖仑IOmg静滴；丙泊酚0.4g静滴镇静拮抗药：氟马西尼0.2mg静滴 止痛：芬太尼0.4mg静滴；瑞芬太尼Eg都滴肌肉松弛：顺阿曲库钺15mg静滴 肌肉松弛拮抗药:阿托品0.5mg静滴；新斯的明Img静滴 冲洗：生理盐水2500ml 补液：复方氯化钠1500ml可选麻 城珀酰明胶50OmI 氯胺酮0.1肌注或静滴 曲马多Ojg肌注St 血凝酶UU静滴St材料麻辞手术科室3EW必选项： 气管导管1根 呼吸回路1套 氧气面罩1个 静脉留置.针2颗 敷贴5张 导尿包、导尿管各1个 吸痰管1个i 一次性导尿管 无菌引流袋 结扎夹2颗 蛋白线2-01根、4-01根主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 相关检查指导 宣教、备皮等术前准备 通知患者晚22时后禁食、禁饮 宋质相关指导 麻醉后注意事项 术后尿管护理 术后饮食、饮水注意事项 术后活动指导 观察敷料情况 术后心理与生活护理变异口无口有具体说明：口无口有具体说明：口无口有具体说明：.护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名住院日数住院第4天（术后第一天）住院第5天（术后第二天）住院第6-9天（术后第3-6日）日期主要诊疗工作 医加查房，检查手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 完成病历书写 完成医嘱上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房记录 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染，确定出院日期（每天执行次） 完成日常病程记录和上级医师查房记录（每天执行一次） 出院（本阶段必须执行一次） 向患者及家属交代出院后注意事项主要医嘱 泌尿外科术后护理常规 一级或二级护理 流质饮食/半流质饮食/软食 留陪伴一人 换药（若术中留置引流条，术后常规24-48内取出） 停留置导尿（术中导尿引流者） 停口腔护理 其他 泌尿外科术后护理常规 二级护理 术前饮食 留陪伴一人 泌尿外科术后护理常规 三级护理（每天执行一次） 普食（每天执行一次） 留陪伴一人（每天执行一次）检查必选项：可选项： 血常规 尿常规 电解质 肝功、肾功 阴囊B超必选项：可选项： 血常规 尿常规 电解质 肝功、肾功 阴囊B超必选项：可选项： 血常规 尿常规 电解质 肝功、肾功 阴囊B超药物必选项： 适量补液可选项： 根据敷料情况换药 抗生素：1）预防：头抱嗖咻1.5g静滴ql2h,过敏时选用环丙沙星O.4g静滴qd：2）治疗：头抱吠辛2g静滴bid或头泡喋后2g静滴ql2h左氧班沙星0.2g静滴bid（合并感染时，根据药敏实验选择抗菌药物） 止痛药（曲马多0.1肌注Prn或杜冷丁0.1g肌注prn） 护胃药：西咪替丁0.6g静滴qd或泮托拉理：80g静滴qd或美拉嗖：40mg静滴qd 止血药：卡洛磺钠60mg静滴qd、巴曲亭Iiu静滴qd、氨甲苯酸0.6g静滴qd、 调节电解质药物（氯化钾或钠钾镁钙等）必选项：可选项： 适当补液 换药（必要时） 抗生素：头抱吠辛2g静滴bid或头泡隆版2g静滴ql2h左氧瓶沙星0.2g静滴bid（合并感染时,根据药敏实验选择抗菌药物） 止血药：卡洛磺钠60mg静滴qd、巴曲亭Iiu静滴qd、氨甲苯酸0.6g静滴qd、 护胃药：西味替丁0.6g静滴qd或泮托拉喋：80mg静滴qd或美拉叫：40mg静滴qd 调节电解质药物（氯化钾或钠钾镁钙等）必选项：可选项： 适当补液 换药（必要时） 护胃药（西味替丁0.6静滴qd或泮托拉喋80mg静滴qd或奥美拉P40mg静滴qd） 调节电解质药物（氯化钾或钠钾镁钙等）要理作主护工 术后饮食、饮水注意事项 术后心理护理及生活护理 术后活动指导术后心理护理及生活护理术后活动指导 术后饮食、饮水注意事项（每天执行一次） 术后心理护理及生活护理（每天执行一次） 术后活动指导（每天执行一次） 指导介绍出院手续遵医嘱定期复查变异无口有具体说明：口无口有具体说明：口无口有具体说明：.护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名