胆囊良性病变择期手术临床路径.docx

胆囊良性病变择期手术临床路径一、胆囊良性病变择期手术临床路径标准住院流程（一）概述胆囊良性疾病是由于胆囊结石、息肉等引起的胆囊病变。（二）诊断标准1 .曾有急性右上腹部疼痛近期无发作史。2 .腹部超声或CT提示胆囊壁增厚、胆囊萎缩、息肉或结石。（三）纳入标准1 .符合诊断标准。2 .年龄1860岁。（四）排除标准1 .有急性右上腹疼痛和MUrPhy征阳性者。2 .有其它伴发疾病。3 .有中上腹手术史。（五）治疗常规1 .手术（1）手术指征：符合纳入标准。（2）麻醉方式：或全麻。2 .药物(1)术中预防应用抗生素，术后酌情使用抗生素，原则上不超过三天。(2)术中麻醉用药。3 .检查(1)术前：血常规、尿常规、粪常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血四项、艾滋病抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、乙肝五项、全导联心电图、胸部正位片、腹部彩超。(2)术后：血常规、肝功能、肾功能、电解质。(六)出院标准1 .切口II/甲愈合。2 .体温正常、血象正常。(七)质量标准L平均住院日：6天。2 .疗效标准：治愈率298%,病死率VI%。3 .手术部位感染率(SSI)<3%o二、胆囊良性病变择期手术临床路径表单适用对象:慢性胆囊炎胆囊结石（ICD-10：K80.102）、胆囊息肉（ICD-10：K82.808）拟行：腹腔镜胆囊切除术患者姓名：性别：年龄：_病房：床号：门诊号：住院号工住院日期年_月_日/出院口期年_月_日预期住院天数：R天/实际住院天数：一天预期术前住院天数：2天/实际术前住院天数一天住院日数第1天（住院日）第2天（手术前1日）第3天（手术日）日期临床评估 病史询问及体格检查 评估基本生命体征 护理级别：三级 首次病程及入院记录 住院诊察 评估生命体征 护理级别：三级 住院诊察 归档各项检查结果 术前讨论及术前小结护理级别：一级住院诊察整理手术记录处置与手术测血压、脉搏、呼吸静脉采血 下达手术及麻醉通知书 签署手术、麻醉同意书 科室内会诊及术前讨论 术野皮肤准备 术前8小时禁饮食 计划应用的药物过敏试验 留置胃管 留置尿管 肌肉注射 静脉输液 静脉推注 腹腔镜胆囊切除术 全麻 吸氧 多参数生命体征监测检查必选项： 血常规、血型鉴定 尿常规 粪常规+潜血 肝功能、肾功能、电解质、血糖 淀粉醐 凝血四项 艾滋病抗体 丙肝抗体 梅毒抗体 乙肝五项 全导联心电图 胸部正位片 腹部彩超 Rh血型鉴定会诊麻醉科、手术室会诊药剂必选项： 静脉补液 预防性抗生素 麻醉用药必选项， 一次性导尿包 套管针 引流袋可选： 胃肠减压器 一次性胃管主要用药临时医嘱：（必选） 头抱噗肠O.5g皮试用 阿托品0.5mgim术前30min 鲁米那Ioomgim术前30min 0.9%NS250ml+头抱052.Ogivgtt术前30min术后医嘱：必选0.9%NS250ml+头狗噗后2.Ogivgttqd 0.9%NS250ml+卡络磺钠60mgivgttqd 5%GS500ml+维生素C3.0g+15%氯化钾7mlivgttqd 5%GS500ml+15%氯化钾7mlivgttqd 0.9%NS250ml÷维生素K130mgivgttqd 5%GS100ml+奥美拉哇4Omgivgttqd 曲马多100mgimqd医疗卫教给患者告知书并说明术前检查说明护理及卫教入院宣教；入院护理评估；患者检查指导；住院基础护理；饮食指导术前注意事项；术前指导：术前病人物品准备；术前心理护理术前准备；术前访视；术前注意事项；术前指导：术前心理护理变异口无口有口无口有无口彳护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名住院日数第4天（术后第1日）第5天（术后第2日）第6天（术后第3日）日期临床评估护理级别：一级住院诊察护理级别：二级住院诊察护理级别：二级住院诊察处置与手术必选：尿管护理口腔护理腹腔引流管护理静脉输液可选：胃管护理必选： 拔除尿管 拔除腹腔引流管 大换药 静脉输液 口腔护理可选： 拔除胃管必选：静脉采血静脉输液检查切除标本病理检查必选：血常规肝功能肾功能电解质会诊药剂必选：抗生素静脉补液必选：抗生素静脉补液可选：抗生素静脉补液主要用药长期医嘱：（必选）O.9%NS250ml+头泡嚏肠2.Ogivgttql2h 5%GS500ml+维生素C3.Og+15%氯化钾7mlivgttqd 5%GS500ml+15%氯化钾7mlivgttqd 0.9%NS250ml+维生素Kl30mgivgttqd 5%GS100ml+奥美拉嚏40mgivgttqd长期医嘱：（必选）0.9%NS250ml+头!噗2.Ogivgttql2h5%GS500ml+维生素C3.0g+15%氯化钾7mlivgttqd5%GS500ml+15%氯化钾7mlivgttqd5%GS100ml+奥美拉嚏40mgivgttqd长期医嘱：（可选）0.9%NS250ml+头抱嗖肠2.Ogivgttql2h5%GS500ml+维生素C3.0g+15%氯化钾7mlivgttqd卫生材料套管针营养流质饮食流质饮食半流质饮食排泄活动卧床休息适当活动适当活动医疗宣教护理及卫教术后护理及注意事项用药指导观察病情术后心理护理 各种引流管护理 术后生活护理 术后卧床指导病情观察；分级护理康复指导；功能锻炼病情观察；分级护理康复指导；功能锻炼变异无口有无口有无口有护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名住院日数第7天（出院日）日期临床评估住院诊察处置与手术拆线大换药检查会诊药剂卫生材料营养普通饮食排泄活动护理及卫教出院指导变异无口有护士签名医生签名