分化型甲癌碘131规范化治疗.ppt
分化型甲癌131碘的规范化治疗,大剂量131碘治疗分化型甲癌的条件,一、必备条件,1、核医学特殊防护病房 2、具有副主任医师（含）以上职称的核医学医师 3、具有辐射安全许可证 4、医师工作站 5、护士工作站 6、病房管理制度,二、次要条件NTS,1、核医学分装热室或自动分装仪,2、甲功仪,3、SPECT,SPECT/CT,4、发光或放免仪,珠江医院核医学特殊防护病房简介,1、建立时间：2008年6月 2、床位数:编制床3张，加床2张，普通 病床2张 3、收费：单人间 1张，收费124元/天/人 双人间 2张，收费70元/天/人 4、住院报销：医保可报6080%；公医 90%5、人均收费：13000元左右,6、平均住院天数：4天 7、床位周转率：74%（2010年）8、药费比例：72%（2010年）9、年收治病人数 07年：18人次 08年：34人次 09年：93人次 10年：180人次,一、分化型甲癌131碘治疗的总体思路,1、规范化治疗2、个体化治疗,1、规范化治疗的含义（1）内容 1）临床操作规范 2）临床指南 3）最新ATA指南 4）循证医学或系统评价证据（2）特点 1）安全 2）保守,规范化治疗,2、个体化治疗的含义（1）内容 1）个人经验 2）他人经验 3）社会、经济、心理因素（2）特点 1）有一定的风险 2）效果好,个性化治疗,二、甲状腺癌的病理分类,1、分化型甲癌（80%以上）1）乳头状（80%以上）2）滤泡状 3）乳头与滤泡混合 4）嗜酸性细胞型 2、低分化型甲癌 1）髓样型 2）未分化型,CONTENTS,预防复发、清除甲状腺中残余病灶、防止转移,(一),三、131碘治疗分化型甲癌的意义,四、分化型甲癌的特点,预后好，十年自然生存率大于70%,多灶性,隐匿性，生长慢,病灶小于1.5cm时治愈率高,病灶大于2cm时较难治愈,靶向治疗,射线的杀伤作用,摄碘能力低,分化程度越高，摄碘越好,疗效与实际碘摄取量有关,1,3,5,2,4,Diagram,五、131碘治疗分化型甲癌的生物学特性,1、颈部淋巴结转移、颈部软组织侵犯、纵隔淋巴结转移、肺转移、骨转移和/或脑转移。2、多发病灶3、病灶大于2cm或病灶1.52cm但靠近包膜者4、有血管癌栓者5、有包膜侵犯6、病灶与周围组织有粘连,六、131碘治疗分化型甲癌的适应证,适应症除上述条件之一外，还须具备下列条件：1、预计病灶会摄碘 2、白细胞大于3000 3、无严重肝肾功能损害,七、131碘治疗分化型甲癌的步骤,清除甲状腺（清甲）（首次治疗）,1,八、131碘治疗分化型甲癌的准备和药物选择,1、外科手术切除（至关重要）2、禁碘3、停左甲状腺素片4、伴发病的处理5、服131碘前、中、后的处理6、胃粘膜保护药和胃动力药7、唾液腺的保护,1、外科手术切除（至关重要）,1）全切 2）近全切 3）次全切 4）部分切除 5）病灶切除,2、禁碘,1）清甲：禁碘四周 2）转移灶治疗：禁碘四周 3）常见含碘食物：鱼、海鲜、海带、紫菜、鲜牛奶、凉茶、鸡蛋、一些中药。4）手术病人，入院后即开始禁碘,3、停左甲状腺素片,1）清甲：停药四周 2）转移灶治疗：停药三周 3）手术病人，术后不给左甲状腺片,4、伴发病的处理,1）糖尿病 2）高血压 3）甲状腺旁腺功能低下 4）白细胞降低 5）哮喘 6）胃病（胃炎、胃溃疡）7）贫血,5、服131碘前、中、后的处理,强的松 15mg 一日二次（1）清甲：提前2天服，共10天（2）转移灶：当天服，共710天（3）意义：抑制甲状腺及周围组织水肿 抑制胃肠水肿 抑制唾液腺水肿或炎症 抑制病灶水肿（4）慎用：糖尿病，重度高血压，胃溃疡,6、胃粘膜保护药和胃动力药,1）胃粘膜保护药：提前二天给，2）胃动力药：提前一天给,7、唾液腺的保护,1）维生素C 0.1，舌下含，每天至少2次。每次10分钟。2）柠檬果 切成片，每天至少5次，一次2030分钟。3）口香糖：随时含。,九、清甲治疗,1、清甲前检查 甲功三项、TG、TGA、甲状腺旁腺素、血常规、大小便常规、血电解质、肝肾功能、血糖、624小时吸碘率、甲扫、颈部B超、胸片、心电图。清甲前不做全身碘扫描,九、清甲治疗,2、清甲剂量：100150mci，实际甲状腺摄取剂量以不超过30mci为宜。3、131碘全身扫描的时间：25天比较合适。4、服优甲乐的时间：甲状腺比较多时，710天才服；甲状腺比较少时，35天就可以给。,十、转移灶的治疗,1、首次转移灶治疗前检查 甲功三项、TG、TGA、甲状腺旁腺素、血常规、大小便常规、血电解质、肝肾功能、血糖、624小时吸碘率、甲扫、颈部B超、胸片、心电图。治疗前尽量不做全身碘扫描。有条件者应做F18FDG显像。,十、转移灶的治疗,2、再次转移灶治疗前检查 甲功三项、TG、TGA、甲状腺旁腺素、血常规、大小便常规、血电解质、肝肾功能、血糖、颈部B超、胸片、心电图。不做吸碘率、甲扫 是否治疗取决于上次大剂量扫描的结果和这次TG水平.,十、转移灶的治疗,2、转移灶治疗剂量：200299mci，依部位、大小、病程长短、年龄等决定。3、131碘全身扫描的时间：25天比较合适。4、服优甲乐的时间：24小时后就可以给。,十一、131碘治疗分化型甲癌的方案,1、清甲治疗 成功的标准：1、甲状腺锝显像未见残留甲状腺；2、24小时吸碘率小于1%。2、首次转移灶治疗：清甲治疗后三个月 是最重要的一次，剂量要足，可以清除转移灶和亚临床病灶。,3、第二次转移灶治疗：第一次转移灶治疗后六个月 根据首次治疗后碘131扫描的结果和本次TTG水平决定4、第三次转移灶治疗：第二次转移灶治疗后六个月 治疗次数不限 但有专家指出，累积量超过600800mci可能增加实体肿瘤和白血病的发生危险,十二、131碘治疗分化型甲癌的结局,1、治愈（CR）：TG5g/L，大剂量131碘扫描阴性，F18-FDG显像阴性。中止131碘治疗，进行随访。第一次转移灶治疗后治愈率20%左右 24次转移灶后治愈率大致20%左右,十二、131碘治疗分化型甲癌的结局,2、带瘤生存（PR）：TG低于正常或正常或大于正常，大剂量131碘扫描阳性，F18-FDG显像阴性或阳性。约占半数以上,十二、131碘治疗分化型甲癌的结局,3、恶化或无效：TG大于正常，大剂量131碘扫描阴性或阳性，F18-FDG显像阳性，对 131碘治疗无效，不到5%。,（一）近期副作用 1、胃肠道反应（70%）主要为食欲下降、恶心、胃胀 2、颈部肿胀或不适（清甲时可达 60%以上）3、唾液腺炎症（10%）4、白细胞降低（20%）5、局部水肿反应,十三、131碘治疗分化型甲癌的副作用,(二）远期副作用 1、腮腺、胃肠道、膀胱肿瘤、白血病发生率增加？2、对后代的影响？3、对生育的影响？,十三、131碘治疗分化型甲癌的副作用,十四、131碘治疗分化型甲癌治疗后的随访,十四、131碘治疗分化型甲癌治愈后的随访,1、连续三个半年2、连续三个一年3、连续三个三年 复查的项目：131碘全身扫描、甲功三项、TG、TGA、甲状腺旁腺素、血常规、大小便常规、血电解质、肝肾功能、血糖、颈部B超、胸片（CT）、心电图、肿瘤标志物。,十五、甲状腺素抑制治疗方案,1、年龄40岁，或年龄40岁但有潜在心脏疾病 方案：以优甲乐为例 第一天 50微克 一日一次 第1周末 75微克 一日一次 第2周末 100微克 一日一次 第4周末查甲功调整剂量,十五、甲状腺素抑制治疗方案,2、年龄40岁，无心脏疾病 方案：以优甲乐为例 第一天 50微克 一日一次 第1周末 100微克 一日一次 第2周末 150微克 一日一次 第4周末查甲功调整剂量,十六、131碘治疗分化型甲癌后TSH抑制水平,十七、TSH抑制后心率的控制,TSH抑制后的后果（亚临床甲亢）1、心率增快，病人感心悸 2、运动能力下降 3、可能诱发心肌缺血或心绞痛 4、约70%病人要求减量或停用甲状腺素片 处理 在TSH开始抑制时加用阻滞剂,十八、131碘治疗分化型甲癌疗效差的原因,1、准备不足 2、病灶太大（2cm）3、失分化 4、病灶乏氧 5、肿瘤预适应（首次剂量太小）6、病程太长（5年）7、年龄太大（60岁）8、骨转移灶,十九、131碘治疗分化型甲癌一些特殊情况的处理,二十、131碘治疗分化型甲癌的剂量问题,1、清甲：100150mci,2、淋巴结转移：100150mci,3、肺转移：150200mci,4、骨转移：200mci,指南剂量,推荐剂量（特别是首次治疗剂量要大）清甲不变 淋巴结转移 200mci 肺转移 200250mci 骨转移 250299mci 亚临床病灶（TG5g/L,碘扫阴性)150200mci,二十一、131碘治疗分化型甲癌的个人体会,1、治疗要早2、剂量要足3、注意伴发病4、规范甲状腺素抑制治疗5、强调个体化治疗6、诊断以大剂量131碘扫描为“金标准”,
