剖宫产麻醉选择及注意事项.ppt
剖宫产麻醉的选择及注意事项,产妇生理呼吸系统：呼吸道粘膜充血，母体和胎儿需氧量增加，母体通过增加潮气量使分钟通气量增加45%。血液系统：心排量增加50%产后即刻心排量达到峰值，超出分娩前80%-100%，血压升高不明显。仰卧位综合症：子宫压迫主A，下腔V，母体血压下降，左侧卧位，子宫推向左侧可缓解。,胃肠道系统食管下段括约肌松弛，子宫增大对胃的机械挤压，妊娠妇女误吸风险增加。,产科麻醉特点,生理改变显著并发疾患威胁母子安全，麻醉管理困难全面考虑母子情况，力求简单、安全。急症手术呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一。局麻药应减量,产科麻醉特点,胃肠道改变器官移位，胃肠蠕动减慢，贲门括约肌张力降低，扩大的子宫压迫使胃内压增大，易返流呕吐。通气功能肺泡通气量增大70%，功能残气量减少20%膈肌上抬致呼吸困难气道水肿。循环系统改变血容量增加，生理性贫血，周围性水肿，心率增快，心肌肥厚，每搏量增加，循环负荷加重，血液处于高凝状态。,麻醉方式的选择原则,麻醉方式应根据产妇和胎儿情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定；以保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症为最终目的。,麻醉方法连续硬膜外麻醉健康产妇首选,优点：血压波动小，可减少仰卧位综合症发生率，局麻药对胎儿影响小，不影响子宫的收缩；方法：选择L2 3 或L1 2 间隙穿刺，使阻滞平面不高于T8；,麻醉方法连续硬膜外麻醉健康产妇首选,注意：备硬膜外麻醉的急救物品，前30 分钟快速扩容，维持收缩压不低于100mmHg，心率不低于60 次/分，必要时用血管活性药物。补液500-800ml（胎儿娩出前）产妇脊椎结核、畸形、穿刺点感染，产前大量出血，休克未纠正及精神病患者禁用。,腰麻适用于情况较紧急者,优点：快捷，阻滞完善，局麻药量小，对胎儿影响小，产妇肌松好，镇痛完善；方法：选L2 3 或L3 4 间隙穿刺，将局麻药注入蛛网膜下腔.,腰硬联合麻醉适用于母胎情况尚好者,优点：用量小、作用发挥快、肌松充分、效果确切、血压较易调控，减少了麻醉中使用升压药的机会，母儿较为安全，并可任意延长麻醉时间，且保留硬膜外导管可用于术后镇痛.,腰硬联合麻醉适用于母胎情况尚好者,方法：单穿刺法：选择L2 3 或L3 4 间隙先进行硬膜外穿刺，成功后经套针后孔置入腰穿针，刺破蛛网膜后至蛛网膜下腔，即2ml，退出腰穿针，然后自硬膜外穿刺套针向刻缓慢匀速注入0.25布比卡因2ml2.5ml。两点法：选择L1 2 或L2 3 间隙行硬膜外置管，然后选择L3 4 间隙行蛛网膜下腔穿刺注药。两种方法均经硬膜外导管适量追加局麻药.,产科椎管内麻醉流程,患者入室检查信息连续监护建立静脉通路快速补充液体右侧卧位摆好体位椎管内穿刺给药置管改为平卧位-调整麻醉平面维持产妇循环平稳、吸氧胎儿娩出（注意胎儿情况）缩宫素入壶入液（根据产科医生、病号情况）-硬膜外追加麻醉药积极处理产妇不适主诉观察出血量手术结束、拔出硬膜外导管,摆体位的重要性,注意：体位是决定穿刺顺序与否的重要因素，护士帮助患者充分屈曲腰背部，并尽量使其与床面垂直。,穿刺前准备,1）消毒铺巾2）整理穿刺包3）抽药,补充容量,提前补充容量并不能避免椎管内麻醉后低血压的发生；应当根据患者本身容量情况。,腰麻阻滞平面的影响因素,主要因素：局麻药的比重、患者体位、药物 剂量、注射部位其他因素：年龄、脑脊液、脊髓弯曲程度、药物容积、穿刺针方向、患者身高、妊娠、注射速率,产妇特有的生理改变,1）椎静脉丛充血2）仰卧位低血压综合征 注意：平卧后每两分钟测定一次血压，当心率上升明显时，就提高警惕,饱胃术者管理,饱胃者术前务必上胃管以抽吸胃内容物，减少返流误吸的危险,预防产后出血的药物,缩宫素：术中使用可能造成血压降低、心率 增高、产妇恶心等问题需要密切观察及时处理。氨甲苯酸：对于血栓倾向者慎用、血友病或肾盂实质病变发生大量血尿时慎用。,危重产科麻醉的选择,产前大出血常见于前置胎盘、胎盘早剥及子宫破裂等，麻醉的选择应依病情轻重、胎心情况等综合考虑。,胎儿重度宫内窒息、产妇大出血或预计有发生大出血可能者，全麻为最佳选择；母胎状态良好，出血少无低血容量者可选椎管内麻醉子宫破裂需切除子宫者可选全麻。,妊娠高血压综合征的麻醉,妊娠高血压综合征分为轻、中、重三度，麻醉前应详细了解妊高症的程度，有无凝血和肝肾功能异常，抗高血压药、硫酸镁和镇静药使用情况，且需纠正低血容量和电解质紊乱。应选用硬膜外麻醉，对母儿安全。使产妇保持20 30 度左侧卧位，预防仰卧位低血压发生。,妊娠高血压综合征的麻醉,先兆自痫者首选硬膜外；已有凝血机制障碍、抽搐频繁或胎儿宫内窒息，则应选全麻，插管前血压高者需先降压；术前用硫酸镁者，多胎妊娠的椎管内麻醉常发生仰卧性低血压，常合并妊高征和贫血，早产、产后出血发生率较高。,妊娠合并心脏病的麻醉,妊娠合并心脏病的麻醉术前应了解心脏病的性质及严重程度，尽可能改善心脏功能，提高心肌代偿能力，控制心衰，在心功能较为好转时择期剖宫产术。,妊娠合并心脏病的麻醉,对急症病人，应特别注意纠正水与电解质紊乱和酸碱失衡。可采用硬膜外麻醉法，因交感神经阻滞后麻醉区血管扩张，回心血量减少，减轻肺循环淤血，防止充血性心力衰竭。术中应根据病情并结合术前用药情况恰当使用强心剂、利尿剂，积极防治心衰。,椎管内失败,定义：麻醉范围、程度和持续时间不足发生率:硬膜外4-13%：腰麻0.5-4%原因：导管移位、解剖异常、技术欠佳、产 科因素、评估疼痛：确定疼痛的位置和程度、评估麻醉平面、评估手术进度、混杂因素、,椎管内麻醉失败处理,从确认不适开始1）没起效2)手术开始后，请术者暂停手术进行评估，经硬膜外导管追加药物或改为全麻3）胎儿娩出后，静脉追加丙泊酚、氯胺酮、辅助镇静镇痛药或改为全麻,
